臨床合理用血及輸血評估演示文稿

臨床合理用血及輸血評估演示文稿2023/5/31目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于一點2023/5/32（優(yōu)選）臨床合理用血及輸血評估目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于一點

臨床用血現(xiàn)狀1.血源供不應求---常態(tài)危機目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于一點目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于一點目前我市供血情況總體供血穩(wěn)定偏型緊張情況時有發(fā)生（O型、A型）血小板供應緊張目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于一點浙江省實施〈獻血法〉辦法（2014.1.1)一、互助金：取消臨床用血互助金；二、本人終身免費用血條件:

（1）捐獻全血累計？？（原來1000ml）；或（2）捐獻單采血小板者（相當于全血800ml）或（3）稀有血型獻血者或（4）捐獻造血干細胞三、獻血者的直系親屬（????）五年內(nèi)均可享受二倍免費用血，五年外享受等量免費用血。400ml子女、父母、配偶目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于一點四、累計獻血>8000ml：（1）授于“國家無償獻血奉獻獎”;（2）享受終身免費用血;（3）除直系親屬外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年內(nèi)均可享受二倍免費用血，五年外享受等量免費用血;（4）憑相關(guān)證件可以免費游覽政府投資主辦的公園、旅游風景區(qū)等場所，到非營利性醫(yī)療機構(gòu)就診免交門診診療費，免費乘坐城市公共交通工具。五、獻血者享受優(yōu)先用血權(quán)利（除臨床急救用血外），優(yōu)先保障獻血者及其直系親屬的臨床用血。六、明確在臨床用血供應緊張時，患者家庭、親友、所在單位可以互助獻血，但應遵循自愿原則。七、鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極采用成分輸血，自體輸血，節(jié)血手術(shù)等先進技術(shù)，提高科學用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于一點

臨床用血現(xiàn)狀2.輸血風險--最常見器官移植容量性輸血風險感染性輸血風險免疫性輸血風險目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于一點輸血不良反應

即發(fā)反應遲發(fā)反應免發(fā)熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷同種異體免疫

細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應應電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于一點

輸血不良反應—輸血與感染的相關(guān)性國內(nèi)外文獻報道：輸血能使直腸癌患者術(shù)后感染率增高，輸血組為25%，未輸血組7%；輸血量增加，輸血后感染率也顯著增加，且不隨患者年齡、性別或潛在機制、損傷嚴重程度而改變。Edna認為創(chuàng)傷患者輸血量與死亡無明顯關(guān)系，但輸血量影響輸血效應，它是判斷創(chuàng)傷時感染性并發(fā)癥的獨立性指標。Francts和Ford等人認為術(shù)中輸血比術(shù)前和（或）術(shù)后輸血更具有危險性，可使感染機會大大增加目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于一點輸血不良反應—輸血與腫瘤復發(fā)相關(guān)性降低免疫功能促進癌癥轉(zhuǎn)移和復發(fā)降低患者生存率研究表明：輸全血與血漿與腫瘤復發(fā)有明顯相關(guān)性；輸≦3U濃縮紅細胞的患者與不輸血者腫瘤復發(fā)率相似腫瘤患者圍術(shù)期或放化療期輸血量與生存期呈負相關(guān)

摘自李志強《簡明臨床輸血理論與實踐》目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于一點輸血對患者病情轉(zhuǎn)歸的影響摘自錢開誠幻燈目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于一點輸血相關(guān)性疾病輸血相關(guān)性病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合癥梅毒巨細胞病毒感染瘧疾輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷成人T細胞白血病1、4℃時存活48-72h；40℃時失去傳染性，100℃時立即死亡2、盡量輸注4℃保存3天以上的紅細胞制劑或全血多見于免疫功能低下受血者，如早產(chǎn)兒、低重兒、先天性免疫缺陷、輸血次數(shù)越多，量大而感染率增高存在于各種血細胞和血漿、冷沉淀中，有瘧疾史者，病愈3年后才能獻血1、發(fā)病率0.01%-0.1%;病死率高達80%-90%2、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診3、常因感染而死亡4、應用射線輻照血液制劑是預防唯一可靠方法近親可以輸血嗎？目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于一點輸血禁忌癥

急性肺水腫，肺栓塞充血性心力衰竭、惡性高血壓紅細胞增多癥嚴重腎功能缺損年輕婦女無繼續(xù)嚴重出血

目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于一點

臨床用血現(xiàn)狀3.不合理備血、用血觀念改變觀念老觀念：用血越多，手術(shù)越難新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的

貧血病人不合理的過度輸血更加有害

輸血相關(guān)性血色病目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于一點如何將有限的血液用到最需要的人“人情血”“安慰血”“保險血”輸血涉及到病患的身體素質(zhì)、病癥不同、手術(shù)情況不同，都會影響合理用血的劑量合理用血——考驗醫(yī)生功力臨床如何合理用血目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于一點血液制品的制備、特點及適應癥目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于一點可提供的血液品種全血類紅細胞類血漿類血小板類白細胞類目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于一點紅細胞懸液全血離心，盡量移除上層血漿再把添加劑加入紅細胞內(nèi)即制成新鮮冰凍血漿（FFP）全血采集后于6～8小時內(nèi)分離出血漿并迅速在－30℃以下冰凍成塊即制成普通冰凍血漿（FP）1、從保存已超過6-8小時的全血中分離出來的血漿；2、存期1年以后新鮮冰凍血漿，

-18℃以下可保存5年。冷沉淀新鮮冰凍血漿在1℃～6℃融化后，分離出大部分的血漿，并將剩余的冷不溶解物質(zhì)在1小時內(nèi)速凍呈固態(tài)的成分血。含10倍于全血的凝血因子

洗滌紅細胞紅細胞懸液經(jīng)過無菌生理鹽水反復洗滌紅細胞（常規(guī)洗滌3次）最后加50ml生理鹽水懸浮即制成

機器單采血小板（PC-2）用細胞分離機單采技術(shù)，從單個供血者循環(huán)血液中采集每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011個紅細胞含量<0.4ml。規(guī)格：150~250ml/袋目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于一點血液成分輸注指征的評估“缺什么補什么”紅細胞血小板血漿冷沉淀全血

目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于一點紅細胞輸注適應證美國麻醉協(xié)會推薦輸注RBC原則（內(nèi)科）1.Hb＜60g/L時，需要輸注RBC2.60～100g/L時，依病情而定3.Hb＞100g/L時，一般不需輸血《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南（外科）1．血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2．血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。

3．血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。

提高血液攜氧能力目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于一點血小板輸注適應證Plt<20×109/L，需輸Plt<50×109/L，可輸Plt50～100×109/L，據(jù)情況進行Plt≥100×109/L，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/3～1/2

單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約2.5×1011/單位）

約提升血小板10×109/L目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于一點新鮮冰凍血漿(FFP)的適應證肝病病人獲得性凝血功能障礙(INR＞1.5；APTT＞正常1.5倍)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙口服抗凝劑（華法林）過量引起的出血抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補充血栓性血小板減少性紫癜的治療

血漿置換時的置換液

補充凝血因子目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于一點如何判斷血漿不合理應用？目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于一點1.補充血容量：急性失血病人尚未輸紅細胞就開始輸血漿或補液擴容階段既輸紅細胞又輸血漿或血漿用量大，紅細胞用得少。2.搭配輸注：紅細胞和血漿等量或接近等量輸注。3.補充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注。血漿不理應用目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于一點4.促進傷口愈合：手術(shù)后無活動性出血病人輸血漿。5.補充蛋白：輸血漿？？總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在無白蛋白供應的前提下血漿不合理應用傷口大面積滲血目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于一點冷沉淀的適應證甲型血友病及Ⅷ因子缺乏癥血管性血友?。╲WD）纖維蛋白原缺乏癥(200～300mg/單位)大量輸血單獨使用FFP如纖維蛋白原仍＜1g/L尿毒癥伴凝血異常溶栓治療中的出血不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于一點病例1年青女性，因"面色蒼白、頭暈乏力1月"入院患者近一月來反復無誘因在家自行發(fā)現(xiàn)面色蒼白，感頭暈乏力，活動后感心慌胸悶，無氣急，無胸痛，日?；顒又饾u受限，稍走幾步即感明顯乏力，曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，予以補血藥物治療，具體診斷及藥物不詳，病情無好轉(zhuǎn)，并有逐漸加重趨勢，進食后即感惡心，并嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無黑便及鮮血便，無嘔血及咖啡樣物，無肉眼血尿及醬油樣尿急診查血常規(guī)示“WBC

2.47×109/L，RBC1.08×1012/L，Hb41g/L,PLT

58×109/L”急診緊急予以輸注新鮮血漿350ml+紅細胞懸液3單位目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于一點不合理用血分析紅細胞使用有無指征？是否必要？血漿使用有無指征？？目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于一點臨床診斷：巨幼紅細胞性貧血臨床處理：1、查胃鏡，是否是由于吸收障礙引起葉酸、

VitB12缺乏

2、補充葉酸、VitB12；目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于一點案例2患者10余天前無明顯誘因家中逐漸出現(xiàn)乏力、雙膝關(guān)節(jié)酸痛不適，程度不劇，伴雙下肢散在針尖樣紫癜，雙上肢散在大小不等瘀斑，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無尿急尿痛，無肉眼血尿，無腹脹腹痛腹部超聲示：肝囊腫肝功能示:TBIL44.5umol/L，DBIL10.69umol/L，IDBIL33.81umol/L大便常規(guī)示：隱血3+血常規(guī)示：Hb79g/L，RBC2.31×1012/L,PLT18×109/L門診擬“血小板減少”收住院目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于一點初步診斷特發(fā)性血小板減少癥性紫癜繼發(fā)性貧血肝囊腫預約血小板查原因目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于一點骨穿活檢：血栓性血小板減少性紫癜急性TTP特點：血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎功能不全治療：1、血漿置換療法

2、腎上腺皮質(zhì)激素

3、免疫抑制劑

不宜用血小板輸注目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于一點案例3劉某某，男，20歲，因"外傷致右小腿腫痛活動受限2天半天"入院，診斷為“右小腿擠壓傷”于全麻下行“切開減壓和VSD覆蓋引流術(shù)”術(shù)后回ICU10.11HB：52g/LHCT:0.14RBC:1.99×1012/L（術(shù)前）PT:17.2秒

APTT：88.7秒

Fig:0.9g/L術(shù)中出血：200ml3U+380ml回ICU5U+600ml目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于一點目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于一點目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于一點10.12HB65g/LHCT0.19PLT94×1012/L

PT13.4秒APTT57秒

輸紅懸3U+新鮮冰漿300ml轉(zhuǎn)科至骨科10.17又出現(xiàn)“失血性休克”癥狀，減壓創(chuàng)口數(shù)個部位不均勻滲血11：49輸血科發(fā)血：紅懸4U+新鮮冰漿300ml13：33危急值A(chǔ)PTT：106.8秒16:33:02輸血科發(fā)冷沉淀：10U（第一次輸）

目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于一點目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于一點目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于一點10.20HB67g/LHCT0.21RBC2.48×1012/L

APTT84.5秒滲血不明顯輸紅懸4U+新鮮冰漿340ml建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院10.21新鮮冰漿360ml10.22冷沉淀10U10.25新鮮冰漿800ml+冷沉淀10U10.29新鮮冰漿600ml+冷沉淀10U11.3新鮮冰漿540ml+冷沉淀10U

目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于一點用血體會大量輸血會伴發(fā)凝血功能障礙，及時補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀監(jiān)測血常規(guī)、血凝分析，外傷患者密切觀察傷口滲血情況，做好輸血評估血漿使用量早期、足量使用。美國麻醉學會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。有數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于一點

臨床用血的有效評價目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于一點

醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部第85號令）第二十八條醫(yī)療機構(gòu)應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存

目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于一點4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。

《衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準》（2011版）

目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于一點浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）輸血、血制品使用1、當天病程記錄輸血及血液制品情況24小時內(nèi)記錄。2、新增：使用后的效果評價的要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢查化驗、知情同意等納入單項否決指標。目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于一點意義判斷臨床用血是否合理輸血治療是否有效目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于一點如何評價（1）在每次實施輸血后48小時內(nèi)（2）通過單一實驗室指標變化或單一臨床癥狀與體征變化，或?qū)嶒炇抑笜伺c臨床癥狀與體征同時變化（3）有效：客觀指標改善（實驗室指標、血壓、心率等）好轉(zhuǎn)：主觀指標減輕或好轉(zhuǎn)無效：客觀指標或/和主觀指標無改善目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于一點評價指標——紅細胞制品輸注（1）實驗室指標①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細胞2u（洗滌紅細胞3u）大約可使HB升高10g/L，HCT升高0.03。由于血紅蛋白檢驗誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細胞制劑是否有效，應在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。②應排除出血、溶血等傾向。（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于一點紅細胞輸注療效評價紅細胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系輸血次數(shù)>3次、既往輸血量>10U,妊娠次數(shù)>2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于一點評價指標——血小板制劑輸注（1）實驗室指標①粗略計算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1U（含血小板總數(shù)2.2×1011），可使血小板計數(shù)升高30×109/L。②應排除出血、DIC等傾向。（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于一點評價指標——血漿與冷沉淀輸注（1）實驗室指標①精確計算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評估指標。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，