高血壓治療與護(hù)理課件

高血壓分類一、繼發(fā)性：繼發(fā)性高血壓是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5％。繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高，但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多，而且不少繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等，可通過手術(shù)得到根治或改善。因此，及早明確診斷能明顯提高治愈率或阻止病情進(jìn)展。臨床上凡遇到以下情況時(shí)，要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查：①中、重度血壓升高的年輕患者；②癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期有明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等；③降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高；④急進(jìn)性和惡性高血壓患者。繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥與原發(fā)性高血壓相似目前一頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)高血壓分類

二、原發(fā)性：原發(fā)性高血壓系指病因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。長(zhǎng)期高血壓可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。原發(fā)性高血壓應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相區(qū)別，后者約占5％，其血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一。

流行病學(xué)調(diào)查證明，人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分并無明確界限，高血壓的水平也是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在非藥物狀態(tài)下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，北方高于南方，男女兩性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。

目前二頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。

1.神經(jīng)精神學(xué)說人在長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓，這可能與大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)，以致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類介質(zhì)的釋放使小動(dòng)脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān)。而交感神經(jīng)的興奮還可促使腎素釋放增多，這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)得以維持。

2.遺傳學(xué)說原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向，提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常。雙親均有高血壓的子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。但是，至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓調(diào)節(jié)基因組合，也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志。

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3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)腎小球入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌的腎素，可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素I(ATI)，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ可使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加；并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，使水鈉潴留，血容量增加。以上機(jī)制均可使血壓升高，但在高血壓病人中，血漿腎素水平顯示增高的僅為少數(shù)。近年來發(fā)現(xiàn)，很多組織如血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRNA表達(dá)，并有ATⅡ受體存在，因此，組織中RAS自成系統(tǒng)，在高血壓形成中可能具有更大作用。

4.鈉與高血壓流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，但改變鈉鹽攝人并不能影響所有病人的血壓水平。高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與，即僅對(duì)那些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的病人才有致高血壓作用。此外，某些影響鈉排出的因子，例如心鈉素等也可能參與高血壓的形成。

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5.血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮通過代謝、生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)而在血液循環(huán)、心血管功能的調(diào)節(jié)中起著極為重要的作用。內(nèi)皮細(xì)胞可生成血管舒張物質(zhì)如前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF，NitricOxide，NO)等及收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素(ET-1)、血管收縮因子(EDCF)、血管緊張素Ⅱ等。高血壓時(shí)NO生成減少，而ET-1生成增加，血管平滑肌細(xì)胞對(duì)舒張因子的反應(yīng)減弱而對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng)。

6.胰島素抵抗大多數(shù)高血壓病人空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素的以下作用可能與血壓升高有關(guān)：①使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加。②增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)。③使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加。④刺激血管壁增生肥厚。

7.其他流行病學(xué)調(diào)查提示，肥胖、吸煙、過量飲酒等也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)。

目前五頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人則在出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓病人可有頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等癥狀，但并不一定與血壓水平相關(guān)。體檢時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。2.并發(fā)癥隨病程進(jìn)展，血壓持久升高可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官受損的表現(xiàn)。(1)腦長(zhǎng)期高血壓可形成小動(dòng)脈的微小動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。

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(2)心血壓長(zhǎng)期升高使左心室后負(fù)荷過重，左心室肥厚擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓還可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，并使心肌耗氧量增加，病人可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。

(3)腎長(zhǎng)期血壓升高使腎小球入球小動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血，導(dǎo)致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生?？沙霈F(xiàn)蛋白尿、腎功能損害，但腎衰竭并不常見。

(4)血管除心、腦、腎血管病變外，嚴(yán)重高血壓可促使主動(dòng)脈夾層形成并破裂，可致命。

目前七頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)三、臨床類型

(1)惡性高血壓臨床特點(diǎn)：①發(fā)病較急驟，多見于中、青年；②舒張壓持續(xù)≥130mmHg；③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或視乳頭水腫；④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴腎功能不全；⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與治療不及時(shí)或治療不當(dāng)有關(guān)。

(2)高血壓危重癥

1)高血壓危象在高血壓病程中，血壓顯著升高，以收縮壓升高為主。出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。

目前八頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2)高血壓腦病表現(xiàn)為血壓極度升高的同時(shí)伴有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，重者可發(fā)生抽搐、昏迷。其發(fā)生機(jī)制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫。

(3)老年人高血壓年齡超過60歲而達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓。臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以上以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓；②部分是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，屬收縮壓和舒張壓均增高的混合型；③老年人高血壓病人心、腦、腎靶器官并發(fā)癥較為常見。④易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。

目前九頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)4.高血壓分類和危險(xiǎn)度分層

(1)高血壓分類1999年，世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)提出新的高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)，它將18歲以上成人的血壓按不同水平分類如表3-2。

當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別歸類；既往有高血壓病史者，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

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(2)高血壓危險(xiǎn)度的分層根據(jù)血壓水平結(jié)合危險(xiǎn)因素及合并的器官受損情況將病人分為低、中、高和極高危險(xiǎn)組。治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn)。

心血管疾病危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲、男性或絕經(jīng)后女性、心血管疾病家族史。

靶器官損害及合并的臨床疾病：心臟疾病(左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、心力衰竭)，腦血管疾病(腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周圍動(dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變(≥Ⅲ級(jí))。

低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有上列危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月仍無效，再給藥物治療。

中度危險(xiǎn)組：高血壓l級(jí)，伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

高度危險(xiǎn)組：高血壓1～2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療。

極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須盡快給予強(qiáng)化治療。

目前十二頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.心電圖可見左心室肥大、勞損。

2.X線檢查可見主動(dòng)脈弓迂曲延長(zhǎng)、左室增大。

3.眼底檢查有助于對(duì)高血壓嚴(yán)重程度的了解，目前采用Keith-Wagener分級(jí)法，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)：眼底出血或棉絮狀滲出；Ⅳ級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫。4.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用小型便攜式血壓記錄儀自動(dòng)定時(shí)測(cè)量血壓，連續(xù)24h或更長(zhǎng)時(shí)間?？捎糜冢涸\斷“白大衣性高血壓”，即在診所內(nèi)血壓升高，而診所外血壓正常；判斷高血壓的嚴(yán)重程度，了解其血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律；指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效；診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、血脂分析等可有相應(yīng)變化。

目前十三頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療要點(diǎn)

治療包括非藥物及藥物治療兩大類。

1.非藥物治療適合于各級(jí)高血壓病人，第1級(jí)高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。

(1)合理膳食

1)限制鈉鹽攝入，一般每天攝人食鹽量以不超過6g為宜。

2)減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜及水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。

3)限制飲酒。

(2)減輕體重可通過降低每日熱量的攝入、加強(qiáng)體育活動(dòng)等方法達(dá)到減輕體重的目的。

(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅有利于血壓下降，且對(duì)減輕體重、增強(qiáng)體力、降低胰島素抵抗有利。運(yùn)動(dòng)頻度一般每周3-5次，每次持續(xù)20-60min。

(4)氣功及其他生物行為療法長(zhǎng)期的氣功鍛煉可使血壓控制良好，減少降壓藥量，并可使腦卒中發(fā)生率降低。

(5)其他保持健康心態(tài)、減少精神壓力、戒煙等均十分重要

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2.降壓藥物治療目前常用降壓藥物有六類。

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3.降壓藥物的選擇和應(yīng)用

(1)用藥選擇凡能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質(zhì)量等。

(2)降壓目標(biāo)及應(yīng)用方法

1)降壓目標(biāo)有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即在140/90mmHg以下，對(duì)于中青年病人(<60歲)，若合并糖尿病或腎臟病變，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg以下。

2)應(yīng)用方法原發(fā)性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療(包括非藥物治療)。對(duì)于輕、中型高血壓病人，宜從小劑量或一般劑量開始，2～3周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥，必要時(shí)可用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，便于長(zhǎng)期治療且可減少血壓波動(dòng)。

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4.高血壓危重癥的治療應(yīng)迅速使血壓下降，同時(shí)也應(yīng)對(duì)靶器官的損害和功能障礙予以處理。

(1)快速降壓A.首選硝普鈉靜滴，開始劑量10～25μg/min，以后可根據(jù)血壓情況逐漸加量，直至血壓降至安全范圍。B.硝酸甘油靜滴，從5-10μg/min開始，可逐漸增至20～50μg/min。C.尼卡地平靜滴，從0.5μg/(kg?min)開始，可用至6μg/(kg?min)。

D.烏拉地爾，10-50mg靜注，如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50-100mg于100ml液體中靜滴維持，0.4-2mg/min。

(2)有高血壓腦病時(shí)宜給予脫水劑如甘露醇；亦可用快速利尿劑如呋塞米，20-40mg，靜注。

(3)有煩躁、抽搐者則予地西泮、巴比妥類藥物肌注或水合氯醛保留灌腸。

目前十七頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

1.疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。

(1)評(píng)估病人頭痛情況如疼痛程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀。

(2)減少引起或加重頭痛的因素保持病室安靜，光線柔和，盡量減少探視，保證充足的睡眠。護(hù)理人員操作亦相對(duì)集中，動(dòng)作輕巧，防止過多干擾病人。囑病人頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭，改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、吸煙、酗酒、環(huán)境嘈雜、不規(guī)律服藥等。向病人解釋頭痛主要與血壓升高有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后可減輕或消除。囑病人合理安排休息與工作，放慢生活節(jié)奏。

(3)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如心理訓(xùn)練、音樂治療、緩慢呼吸等。

目前十八頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)(4)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以判斷療效，并觀察藥物副作用。對(duì)血壓持續(xù)增高的病人，應(yīng)每日測(cè)量血壓2～3次，并做好記錄，必要時(shí)測(cè)立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律。使用噻嗪類和袢利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥；用β受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、支氣管痙攣、低血糖、血脂升高的副作用；鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動(dòng)過速，而地爾硫草可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過緩；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用。

目前十九頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2.有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)改變有關(guān)。

(1)警惕急性低血壓反應(yīng)服降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，以促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。

(2)避免受傷病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，呼叫器也應(yīng)放在病人手邊，防止取物時(shí)摔倒。

(3)避免潛在的危險(xiǎn)因素如劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等，必要時(shí)病床加用床檔。

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3.潛在并發(fā)癥高血壓危重癥。

(1)避免危險(xiǎn)因素向病人闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危重癥的重要意義。

(2)病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師。

(3)高血壓危重癥的護(hù)理絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥，如硝普鈉靜滴過程中應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；脫水劑滴速宜快等。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十頁(yè)\編于二十二點(diǎn)其他護(hù)理診斷

1.知識(shí)缺乏缺乏原發(fā)性高血壓飲食、藥物治療有關(guān)知識(shí)。

2.焦慮