麻醉解剖學(xué)插管應(yīng)用解剖

麻醉解剖學(xué)第五章☆氣管插管通道☆應(yīng)用解剖目前一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)氣管插管應(yīng)用非常普遍氣管插管麻醉管理的手段之一氣道梗阻，呼吸困難的治療及復(fù)蘇處理雙腔支氣管插管還可以應(yīng)用于：大咯血急救、單側(cè)肺功能測(cè)定、單側(cè)沖洗治療因此，熟悉氣管插管通路解剖知識(shí)具有重要的臨床意義目前二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)氣管插管徑路口腔or鼻——咽——喉——?dú)夤堋夤堋文壳叭?yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)氣管插管徑路圖目前四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)氣管插管經(jīng)口、鼻、咽的解剖一、口腔oralcavity二、鼻nose三、咽pharynx目前五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)一、口腔oralcavity以上下牙弓分為口腔前庭和固有口腔（一）口腔前庭：腮腺乳頭：平對(duì)上頜第二磨牙的頰粘膜，腮腺管的開(kāi)口。面神經(jīng)麻痹或面部瘢痕等常使張口受限，影響麻醉喉鏡置入。目前六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）固有口腔境界：上下牙弓內(nèi)1、腭palate2、舌tongue3、牙teeth目前七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腭palate硬腭：（上頜骨腭突+腭骨水平板）+粘膜1、粘膜致密，伸展度小，感染時(shí)劇痛，腫脹不明顯。2、在硬、軟腭交界處，有較大的血管、神經(jīng)經(jīng)過(guò)。軟腭：1、組織疏松，炎癥、創(chuàng)傷時(shí)易水腫。2、懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃體、淋巴組織。機(jī)體免疫反應(yīng)的第一道防線。咽峽：腭帆后緣+腭舌弓（2）+舌根，是經(jīng)口插管要經(jīng)過(guò)的第一個(gè)狹窄。目前八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）固有口腔形態(tài)舌下粘膜結(jié)構(gòu)舌扁桃體舌肌舌：嬰兒舌體肥大，麻醉時(shí)，舌體易阻塞咽部，必須使頭后仰，托起下頜略張口，使舌體離開(kāi)咽部，使用口咽通氣道。目前九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）固有口腔牙：氣管內(nèi)異物1、牙齒是否有松動(dòng)，假牙，壞牙，兒童換牙。乳牙3~6歲，恒牙＞6歲，遲牙（智齒）2、用喉鏡不應(yīng)以鏡柄為杠桿向操作者自身方向用力，這樣有將病人上切牙抵落的危險(xiǎn)。目前十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)※口腔插管時(shí)注意事項(xiàng)檢查張口是否困難，如面部瘢痕，面神經(jīng)麻痹牙齒是否有松動(dòng)，假牙，壞牙，兒童換牙，否則可造成氣管異物動(dòng)作勿粗暴，避免唇舌損傷嬰兒舌體相對(duì)肥大，必須使頭后仰，托起下頜，使用口咽通氣管看清咽峽

目前十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)二、鼻鼻中隔

nasalseptum多數(shù)偏左兩個(gè)鼻腔目前十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)二、鼻（一）外鼻鼻根鼻背鼻尖目前十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）鼻腔成人鼻孔至鼻后孔的距離相當(dāng)于鼻翼至耳垂的長(zhǎng)度，成人12~14cm.1、鼻前庭鼻閾(limennasi)：1、皮膚和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2、癤腫好發(fā)部位，疼痛較為劇烈。3、鼻前庭可容納周長(zhǎng)30~32mm氣管導(dǎo)管插入。鼻前庭癤腫目前十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)2.固有鼻腔propernasalcavity鼻中隔：由鼻中隔軟骨、篩骨正中板及犁骨組成，多數(shù)偏左。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)2.固有鼻腔propernasalcavity粘膜分部：嗅部、呼吸部鼻前庭和固有鼻腔之間夾角112.30°，固有鼻腔與鼻咽之間夾角106.90°。目前十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)上中下鼻甲（道）鼻旁竇開(kāi)口鼻淚管開(kāi)口蝶篩隱窩（蝶竇開(kāi)口）目前十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)上中下鼻甲（道）

目前十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）鼻旁竇paranasalsinuses上頜竇篩竇：前，中組額竇以上三組開(kāi)口于中鼻道蝶竇：蝶篩隱窩篩竇：后組-上鼻道鼻咽管：下鼻道目前十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（四）鼻腔的血供眼動(dòng)脈：分布鼻腔上部篩前動(dòng)脈，篩后動(dòng)脈上頜動(dòng)脈：分部鼻腔下部蝶腭動(dòng)脈：鼻外側(cè)動(dòng)脈，鼻后中隔動(dòng)脈腭降動(dòng)脈：腭大動(dòng)脈（入切牙孔）目前二十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)※易出血區(qū)（little區(qū)）位置：鼻中隔前下部血管：由鼻腭、篩前、上唇及腭大動(dòng)脈支密切吻合形成毛細(xì)血管網(wǎng)此處粘膜較薄，血管表淺、粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮。約90%的鼻衄發(fā)生于此，插管時(shí)要注意，如不慎損傷此區(qū)，易引起大量出血，導(dǎo)致插管困難和誤吸。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（五）鼻腔的神經(jīng)支配嗅神經(jīng)：嗅覺(jué)分布于嗅區(qū)，上鼻甲水平以上，面積2cm2三叉神經(jīng):普通感覺(jué)眼神經(jīng)的鼻睫神經(jīng)上頜神經(jīng)分支手術(shù)中刺激鼻粘膜三叉神經(jīng)末梢，可引起反射性心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)※鼻咽插管鼻部注意事項(xiàng)選擇哪一側(cè)，一般選右側(cè)易出血區(qū)（little區(qū)）兩個(gè)夾角:鼻前庭和固有鼻腔之間112.3°固有鼻腔與鼻咽之間106.9°動(dòng)作勿粗暴，否則損傷粘膜引起上頜竇炎，可先滴血管收縮藥注意插管的深度，從鼻孔-鼻后孔12-14cm,否則可引起咽后水腫目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)三、咽pharynx位置：頸椎前上起顱頂下至第6頸椎下緣平面全長(zhǎng)約13cm分為鼻咽、口咽和喉咽三部分目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鼻咽nasopharynx咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩：鼻咽癌好發(fā)部位咽鼓管圓枕和咽隱窩是咽鼓管插入的標(biāo)志咽扁桃體：嬰幼兒發(fā)達(dá)，6~10歲退化，過(guò)度增生，可阻礙呼吸道通暢。目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)咽目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)口咽oropharynx扁桃體窩腭扁桃體：感覺(jué)神經(jīng)纖維來(lái)自三方面：1、經(jīng)咽叢來(lái)的舌咽神經(jīng)2、上頜神經(jīng)的腭小神經(jīng)3、下頜神經(jīng)的舌神經(jīng)分支腭扁桃體浸潤(rùn)麻醉較神經(jīng)干阻滯麻醉實(shí)用。咽淋巴環(huán)：咽扁桃體，雙側(cè)咽鼓管扁桃體，舌扁桃體共同圍成。具有重要防御功能。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉咽laryngopharynx梨狀隱窩：插管不當(dāng)，易誤入此處喉上神經(jīng)內(nèi)支：梨狀隱窩粘膜下經(jīng)過(guò)，麻藥涂抹至梨狀隱窩表面，可產(chǎn)生聲帶以上喉的局部麻醉，在喉鏡和支氣管鏡檢查時(shí)常作為輔助麻醉。兩個(gè)彎曲：鼻腔和咽之間凸向后咽和喉之間凸向前目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉咽1目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉咽2目前三十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)※鼻咽插管咽部注意事項(xiàng)咽鼓管圓枕嬰兒咽扁桃體增生，6-10退化喉上神經(jīng)內(nèi)支插管不當(dāng)誤入梨狀隱窩兩個(gè)彎曲目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉larynx1.位置--頸前部中份--平對(duì)C3～62.上、下界上界：會(huì)厭上緣下界：環(huán)狀軟骨下緣3.功能既是呼吸管道又是發(fā)音器官目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉larynx4.喉的毗鄰前面--由舌骨下肌群覆蓋后方--與咽相貼兩側(cè)--頸部的血管、神經(jīng)--甲狀腺側(cè)葉目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的軟骨目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)甲狀軟骨喉所有軟骨最大的一塊，組成喉的前、外側(cè)壁，有兩個(gè)對(duì)稱四邊形軟骨板構(gòu)成。兩軟骨板前緣于正中線上約以直角相連形成前角，前角上端向前突出稱喉結(jié)。體表可摸到，成年男性突出明顯。兩板后緣游離，向上向下各形成一突起叫上角和下角。下角與環(huán)狀軟骨形成關(guān)節(jié)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)環(huán)狀軟骨喉與氣管唯一完整的環(huán)形軟骨是喉的支架的基礎(chǔ)，對(duì)支持喉腔通暢，保持呼吸十分重要。外傷缺損，致氣道狹窄前部：較窄，稱環(huán)狀軟骨弓后部：較寬闊，稱環(huán)狀軟骨板目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)會(huì)厭軟骨扁平如葉狀，上緣游離呈弧狀，莖在下端，附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)面。分舌面和喉面，舌面組織疏松感染易腫脹舌會(huì)厭正中襞：置入彎喉鏡片時(shí)，其鏡片前緣必須正抵此處，使皺襞中的舌骨會(huì)厭韌帶緊張，才能使會(huì)厭翹起，緊貼喉鏡片，顯露聲門(mén)。嬰兒與兒童會(huì)厭呈卷葉狀，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，質(zhì)較硬，在聲門(mén)上方以45°角向后突出，必須用直喉鏡片將會(huì)厭挑起才能看到聲門(mén)。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，三角錐形，左右各一頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)面上的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開(kāi)或閉合。底的前角稱聲帶突，聲帶后端附著于此。底外側(cè)角為肌突，是環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，司聲門(mén)的開(kāi)放和關(guān)閉。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的韌帶甲狀舌骨膜：喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上血管穿過(guò)環(huán)甲韌帶：為環(huán)甲膜的增厚部分，易于體表觸知，可在此作環(huán)甲膜穿刺，用于氣管內(nèi)注藥和作緊急通氣。目前四十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的韌帶彈性圓錐①形態(tài)--是圓錐形的彈性纖維膜②附著前：甲狀軟骨前角后面下：環(huán)狀軟骨上緣后：杓狀軟骨聲帶突③聲韌帶vocallig.--為彈性圓錐游離增厚上緣--連于甲狀軟骨前角后面與聲帶突之間--聲韌帶連同聲帶肌及粘膜稱聲帶Vocalfold目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的韌帶方形膜位置會(huì)厭軟骨側(cè)緣甲狀軟骨前角后面與杓狀軟骨前內(nèi)緣間呈斜方形其下緣游離稱前庭韌帶Vestibularligament目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)環(huán)甲正中韌帶急性喉阻塞來(lái)不及作氣管切開(kāi)，可在此處進(jìn)行穿刺或切開(kāi)以解除窒息。目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的關(guān)節(jié)環(huán)甲關(guān)節(jié)：甲狀軟骨前傾時(shí)，甲狀軟骨前角和杓狀軟骨距離加大，使聲帶緊張，兩者距離縮小，聲帶松弛。環(huán)杓關(guān)節(jié)：杓狀軟骨可作前、后、內(nèi)、外方向的滑動(dòng)和作內(nèi)旋、外旋的旋轉(zhuǎn)。置入喉鏡過(guò)深或氣管內(nèi)導(dǎo)管的過(guò)度壓迫，都可壓迫杓狀軟骨引起脫位。目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉肌1.屬于骨骼肌。2.按位置分為喉內(nèi)肌、喉外肌兩群。3.按功能分為兩類(lèi)一類(lèi)緊張或松弛聲帶；一類(lèi)開(kāi)大或縮小聲門(mén)裂（或喉口）。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的連接1目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的連接2目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉腔laryngealcavity喉口：由會(huì)厭上緣，杓會(huì)厭襞和杓間切跡圍成兩對(duì)粘膜皺襞位于喉腔中部側(cè)壁呈矢狀位上一對(duì)稱前庭襞Vestibularfold--由前庭韌帶被覆粘膜構(gòu)成下一對(duì)稱聲襞Vocalfold--由聲韌帶被覆粘膜構(gòu)成

目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉腔laryngealcavity（1）前庭裂Rimavestibuli--位于兩側(cè)前庭襞之間，比聲門(mén)裂寬喉腔冠狀切面目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉腔laryngealcavity（2）聲門(mén)裂Fissureofglottis（聲門(mén)Glottis）位置--喉腔中部，兩側(cè)聲襞與杓狀軟骨基底部之間分部膜間部：為前2/3，位于兩側(cè)聲襞之間軟骨間部：為后1/3，位于兩側(cè)杓狀軟骨基底部之間特點(diǎn)*是喉腔最狹窄的部分*小兒喉腔呈漏斗狀，最狹窄的部分在聲門(mén)裂下方環(huán)狀軟骨水平

目前五十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉腔分部①喉前庭laryngeal

vestibule喉口-前庭裂之間②喉中間腔intermedialcavityoflarynx前庭裂-聲門(mén)裂之間喉室ventricleoflarynx③聲門(mén)下腔infraglotticcavity聲門(mén)裂與環(huán)狀軟骨下緣間嬰幼兒粘膜下組織疏松，炎癥時(shí)易水腫至喉梗塞目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉腔目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)支氣管鏡下目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉的血管、神經(jīng)和淋巴動(dòng)脈：1、喉上動(dòng)脈和環(huán)甲動(dòng)脈2、喉下動(dòng)脈靜脈神經(jīng)：喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)淋巴目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉上神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出外支供給環(huán)甲肌內(nèi)支穿甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，管理聲帶以上包括會(huì)厭喉面的感覺(jué)，故用直喉鏡挑起會(huì)厭壓迫其喉面易誘發(fā)喉痙攣和咳嗽。會(huì)厭舌面粘膜由舌咽神經(jīng)舌支支配，故使用彎喉鏡片插入會(huì)厭谷刺激會(huì)厭舌面時(shí)，不易引起喉痙攣及咳嗽。目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉上神經(jīng)阻滯術(shù)用途：喉上神經(jīng)痛病人穿刺點(diǎn)：頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，摸到舌骨大角尖端，在其下緣穿刺方法：針尖向前，內(nèi)，下方推進(jìn)1cm，達(dá)舌骨大角間隙中點(diǎn)，喉上神經(jīng)進(jìn)口處目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)喉