COPD中醫(yī)診治指南

慢性阻塞性肺疾?。ê喎QＣＯＰＤ）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。ＣＯＰＤ主要累及肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應(yīng)。ＣＯＰＤ屬于中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”、“喘病”、“肺脹”等范疇。第一頁，共32頁。全

程應(yīng)用溫法的依據(jù)

為進一步完善診療規(guī)范，促進中醫(yī)診治水平的提高，國家中醫(yī)藥臨床研究基地重點病種———ＣＯＰＤ建設(shè)項目組組織成立了由中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等多學(xué)科人員組成的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》修訂小組。指南制定，以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，注重中醫(yī)特色，對既往和現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)進行了充分收集和評價。證據(jù)來源包括①中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、Ｃｏｃｈｒａｎｅ圖書館；②教科書；③相關(guān)專著；④國家、行業(yè)學(xué)會頒布的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)等；⑤尚未發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)治療ＣＯＰＤ臨床研究報告。第二頁，共32頁。

1.CPOD診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共32頁。診斷依據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查資料綜合分析確定。ＣＯＰＤ的主要癥狀［慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難］、危險因素接觸史、存在不完全可逆性氣流受限是診斷ＣＯＰＤ的必備條件。肺功能指標(biāo)是診斷ＣＯＰＤ的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積（ＦＥＶ１）／肺活量（ＦＶＣ）＜７０％可確定為不完全可逆性氣流受限。ＣＯＰＤ早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部Ｘ線檢查有助于確定肺過度充氣的程度。排除支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等其他肺部疾病。第四頁，共32頁。疾病分期急性加重期急性加重是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)用藥。通常在疾病過程中，短期內(nèi)患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第五頁，共32頁。嚴(yán)重程度分級根據(jù)肺功能的變化等將ＣＯＰＤ嚴(yán)重性分為４級。Ⅰ級（輕度ＣＯＰＤ）：輕度氣流受限（ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％，但ＦＥＶ１占預(yù)計值百分比≥８０％），通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。Ⅱ級（中度ＣＯＰＤ）：氣流受限進一步惡化（５０％≤ＦＥＶ１占預(yù)計值百分比＜８０％），并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。Ⅲ級（重度ＣＯＰＤ）：氣流受限進一步惡化（３０％≤ＦＥＶ１占預(yù)計值百分比＜５０％），氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生存質(zhì)量。Ⅳ級（極重度ＣＯＰＤ）：嚴(yán)重的氣流受限（ＦＥＶ１占預(yù)計值百分比＜３０％預(yù)計值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此時，患者的生存質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。第六頁，共32頁。

2.辨證論治第七頁，共32頁。肺臟感邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛(wèi)外不固，外邪易反復(fù)侵襲，誘使本病發(fā)作，其病理變化為本虛標(biāo)實。急性加重期以實為主，穩(wěn)定期以虛為主。ＣＯＰＤ急性加重期病機為痰（痰熱、痰濁）阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛，虛實相互影響，以痰瘀互阻為關(guān)鍵。第八頁，共32頁。

穩(wěn)定期病機以氣（陽）虛、氣陰兩虛為主，常兼痰瘀。本病急性加重期常見風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濕阻肺、痰蒙神竅等證，穩(wěn)定期常見肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證。血瘀既是ＣＯＰＤ的主要病機環(huán)節(jié)，也是常見兼證，常兼于其他證候中，如兼于痰濕阻肺證則為痰濕瘀肺證，兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證，兼于肺腎氣虛證則為肺腎氣虛瘀證。第九頁，共32頁。

２.１急性加重期

研究證據(jù)表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥治療ＣＯＰＤ急性加重期，可以顯著提高療效、明顯縮短病程、減少并發(fā)癥、改善肺通氣功能、降低致殘率等。第十頁，共32頁。風(fēng)寒襲肺主癥：咳嗽，喘息，惡寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脈緊。次癥：發(fā)熱，無汗，鼻塞、流清涕，肢體酸痛，脈浮。診斷：①咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；②發(fā)熱、惡寒、無汗，或肢體酸痛；③鼻塞、流清涕；④舌苔白，或脈浮，或浮緊。具備①、②２項，加③、④中的１項。治法：宣肺散寒，止咳平喘。方藥：三拗湯（《太平惠民合劑局方》）合止嗽散（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。第十一頁，共32頁。外寒內(nèi)飲主癥：咳嗽，喘息氣急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸悶，不能平臥，惡寒，舌苔白、滑，脈弦、緊。次癥：痰易咯出，喉中痰鳴，無汗，肢體酸痛，鼻塞、流清涕，脈浮。診斷：①咳嗽或喘息；②惡寒、無汗，或鼻塞、流清涕，或肢體酸痛；③痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；④喉中痰鳴；⑤胸悶甚至氣逆不能平臥；⑥舌苔白滑，或脈弦緊或浮弦緊。具備①、②２項，加③、④、⑤、⑥中的２項。治法：疏風(fēng)散寒，溫肺化飲。方藥：小青龍湯（《傷寒論》）合半夏厚樸湯（《金匱要略》）加減。第十二頁，共32頁。痰熱壅肺主癥：咳嗽，喘息，胸悶，痰多，痰黃、白黏干，咯痰不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩，脈滑、數(shù)。次癥：胸痛，發(fā)熱，口渴喜冷飲，大便干結(jié)，舌苔厚。診斷：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干結(jié)；⑤舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。具備①、②２項，加③、④、⑤中的２項。治法：清肺化痰，降逆平喘。方藥：清氣化痰丸（《醫(yī)方考》）合貝母瓜蔞散（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減第十三頁，共32頁。痰濕阻肺主癥：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏膩，舌苔白、膩，脈滑。次癥：氣短，痰多泡沫，痰易咳出，胸悶，胃脘痞滿，納呆，食少，舌質(zhì)淡，脈弦。診斷：①咳嗽或喘息、氣短；②痰多、白黏或呈泡沫狀；③胃脘痞滿；④口黏膩，納呆或食少；⑤舌苔白膩，脈滑或弦滑。具備①、②２項，加③、④、⑤中的２項。治法：燥濕化痰，宣降肺氣。方藥：半夏厚樸湯（《金匱要略》）和三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》加減第十四頁，共32頁。痰蒙神竅主癥：喘息氣促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄，舌苔白、膩、黃。次癥：喉中痰鳴，肢體瘛疭甚則抽搐，舌質(zhì)暗紅、絳、紫，脈滑、數(shù)。診斷：①神志異常（煩躁、恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷）；②肢體瘛疭甚則抽搐；③喘息氣促；④喉中痰鳴；⑤舌質(zhì)淡或紅、舌苔白膩或黃膩，或脈滑或數(shù)。具備①、②中１項加③、④、⑤中的２項。治法：豁痰開竅。方藥：滌痰湯（《奇效良方》）加減。第十五頁，共32頁。

２.２穩(wěn)定期多個較高質(zhì)量級別的證據(jù)表明，采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療ＣＯＰＤ穩(wěn)定期具有明顯的療效，表現(xiàn)在改善癥狀、減少急性加重、提高運動能力和生活質(zhì)量等方面，其療效均好于單純西醫(yī)治療。第十六頁，共32頁。

肺氣虛主癥：咳嗽，乏力，易感冒。次癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，自汗，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)、沉、弱。診斷：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力，或自汗；③惡風(fēng)，易感冒；④舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③、④中的３項。治法：補肺益氣固衛(wèi)。方藥：人參胡桃湯（《濟生方》）合人參養(yǎng)肺丸（《證治準(zhǔn)繩》）加減第十七頁，共32頁。

肺脾氣虛主癥：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，納呆，乏力，易感冒，舌體胖大、齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔白。次癥：神疲，食少，脘腹脹滿，便溏，自汗，惡風(fēng)，脈沉、細(xì)、緩、弱。診斷：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力或自汗，動則加重；③惡風(fēng)，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏；⑥舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①、②、③中的２項，加④、⑤、⑥中的２項。治法：補肺健脾，降氣化痰。方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）合黃芪補中湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）加減第十八頁，共32頁。

肺腎氣虛主癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，乏力，腰膝酸軟，易感冒，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)。次癥：惡風(fēng)，自汗，面目浮腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，舌體胖大、有齒痕，脈沉、弱。診斷①喘息，氣短，動則加重，②乏力，或自汗，動則加重；③易感冒，惡風(fēng)；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或面目虛??；⑥小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺溺；⑦舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③中的２項，加④、⑤、⑥、⑦中的２項。治法：補腎益肺，納氣定喘。方藥：人參補肺飲（《癥因脈治》）加減第十九頁，共32頁。

肺腎氣陰兩虛主癥：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，乏力，自汗，盜汗，腰膝酸軟，易感冒，舌質(zhì)紅，脈細(xì)、數(shù)。次癥：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心熱，耳鳴，頭昏，頭暈，舌質(zhì)淡，舌苔少、花剝，脈弱、沉、緩、弦。診斷：①喘息、氣短，動則加重，②自汗或乏力，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、咯痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備①、②、③中２項加④、⑤中的１項加⑥、⑦、⑧、⑨中的２項。治法：補肺滋腎，納氣定喘。方藥：保元湯（《景岳全書》）合人參補肺湯（《證治準(zhǔn)繩》）加減。第二十頁，共32頁。兼證———血瘀證：主癥：口唇青紫，舌質(zhì)暗紅、紫暗、瘀斑，脈澀、沉。次癥：胸悶痛，面色紫暗。診斷：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或瘀點；④舌下靜脈迂曲、粗亂。具備①、②、③、④中的１項。治法：活血化瘀。方藥可選用川芎９ｇ，赤芍１２ｇ，桃仁９ｇ，紅花９ｇ，莪術(shù)９ｇ第二十一頁，共32頁。３.其他治法第二十二頁，共32頁。單方驗方①紫河車１具，焙干研末，每次１．５ｇ，每日３次，飯后口服，適用肺脾氣虛、肺腎氣虛證。②葶藶子粉，裝膠囊，每次１．５ｇ，每日２次，飯后口服，用于痰濁壅肺的咳喘。③魚腥草、金銀花、金蕎麥根莖各１５ｇ。水煎服。每日１劑，分２次服。用于痰熱證。④地龍焙干研末，裝膠囊，飯后口服，每次３ｇ，每日２次，用于痰熱證。第二十三頁，共32頁。針灸治療針刺主穴為肺俞（雙）、大椎、風(fēng)門（雙）。咳甚者，配尺澤、太淵；痰多者，配足三里、中脘；體虛易感冒者，配足三里；痰壅氣逆者，配天突、膻中；腎虛失納之虛喘者，配腎俞、關(guān)元、太溪；心悸者，配心俞、內(nèi)關(guān)。針刺大椎、中脘、尺澤、關(guān)元，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合手法。針刺肺俞、風(fēng)門、心俞、腎俞，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合手法。針刺合谷、太淵、內(nèi)關(guān)、魚際、太溪，以捻轉(zhuǎn)為主，提插為輔進行。第二十四頁，共32頁。針刺天突穴，用小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針法，得氣后不留針。針刺足三里，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的行針手法。急性加重期每日針刺１次，穩(wěn)定期每日或隔日針刺１次，每次留針３０ｍｉｎ，每隔１０ｍｉｎ行針１次。根據(jù)具體病情采取虛補實瀉，即穩(wěn)定期多為正虛，針用補法；急性加重期多為邪實，或虛實夾雜，故針用瀉法或平補平瀉法。１０次為１個療程，療程間休息３～５天，繼續(xù)治療１或２個療程。第二十五頁，共32頁。灸法氣虛、陽虛者，宜灸或針灸并用，取穴同上。以艾條溫和灸為主，在留針期間或起針之后進行，每穴灸５～１０ｍｉｎ，以局部潮紅為度.第二十六頁，共32頁。拔火罐陰虛內(nèi)熱，或肺部感染有熱象者，宜針后拔火罐。在起針后，用較大火罐或廣口玻璃瓶拔于大椎與兩肺俞之間。如患者消瘦，可用小火罐拔于兩側(cè)肺俞穴處。留罐１０ｍｉｎ左右。第二十七頁，共32頁。穴位貼敷天灸主穴選取肺俞、大椎、風(fēng)門、天突、膻中等穴。藥物組成：白芥子３０ｇ、甘遂１５ｇ、細(xì)辛１５ｇ、延胡索１０ｇ、干姜１０ｇ、丁香１０ｇ。第二十八頁，共32頁。舒肺帖第１組為大椎、肺俞、定喘、腎俞等穴，第２組為天突、膻中、腎俞、膏肓俞等，兩組穴位交換貼敷。將舒肺貼藥物（芥子、芫花、延胡索、干姜、細(xì)辛、椒目、肉桂）軟膏貼敷，一般６～１２ｈ后取下，如有燒灼感可提前取下，無燒灼感可延遲１２ｈ取下。每７～１０天貼敷１次，２個月為１個療程；也可于“三伏天”前的第１０天、“三伏天”內(nèi)的第１０、２０、３０天，“三伏天”后的第１０天各貼敷１次。第二十九頁，共32頁。冬病夏治消喘膏由（炒）芥子、蓽茇、細(xì)辛、麻黃、石菖蒲等藥物組成。穴位選取兩側(cè)肺俞、心俞、膈俞６個穴位，每個穴位貼敷１個藥丸，直接貼壓于局部，按壓成餅狀，并用脫敏膠布固定，表層再粘貼橡皮膏固定、防滲，每次６ｈ，三伏期間每１０天１次，共３次。常配合服用中藥。第三十頁，共32頁。

參加本指南制定討論的專家：北京中日友好醫(yī)院晁恩祥、張洪春，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院王書臣、張燕萍，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院李國勤，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院武維屏、姜良鐸、王成祥、蘇慧萍，上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院邵長榮、吳銀根，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院尹新中，天