PD-的概述及治療

PD-的概述及治療第一頁，共53頁。一、概念與概述驚恐發(fā)作是一種突然出現(xiàn)的強(qiáng)烈的恐懼體驗，往往伴有心悸、急促、頭暈、震顫及出汗等多種軀體生理癥狀,有時伴有瀕死感。發(fā)作常無明顯誘因，可以突然出現(xiàn)和消失，持續(xù)時間較為短暫，并可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次。以驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀反復(fù)發(fā)作的精神障礙即為驚恐障礙（PanicDisorder,PD）。第二頁，共53頁。1、驚恐障礙概念的演變

19世紀(jì)末，F(xiàn)reud首先提出“焦慮性神經(jīng)癥”，急性焦慮和慢性焦慮，1980年，Klein劃分為兩個亞型：廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。1989年，CCMD-2把急性焦慮命名為驚恐發(fā)作，并列為焦慮癥的亞型2001年，CCMD-3把更名為驚恐障礙，列為焦慮癥的亞型。第三頁，共53頁。2、流行病學(xué)資料1971年Lader和Marks報告一般人群中患病率為2-4.7%，精神科門診為6.27%。1984年美國國立精神衛(wèi)生研究院（MINH）統(tǒng)計終生患病率為1.5%。發(fā)病年齡平均約25歲，以16—40歲較多見。其中15-24歲是第一高發(fā)年齡，45-54歲是第二高發(fā)年齡。第四頁，共53頁。2．流行病學(xué)資料美國近年估計終生患病率約1.5-5%，平均1.7%，約有240萬患者。女性多于男性，女：男＝2～3：1。第五頁，共53頁。2．流行病學(xué)資料

1982年中國12省市流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮癥的患病率為1.48‰占全部神經(jīng)癥的6.75%，占第四位。城鄉(xiāng)居民的患病率基本相似。第六頁，共53頁。3、病因和發(fā)病機(jī)制

生物學(xué)方面：乳酸鹽代謝異常；腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)受體功能失調(diào)；苯二氮卓類受體敏感性降低；神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)；局部腦血流量改變；大腦皮層α節(jié)律電活動減少；血腦屏障滲透性降低第七頁，共53頁。3、病因和發(fā)病機(jī)制

心理學(xué)方面：認(rèn)知行為理論：是從特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應(yīng)。精神動力學(xué)理論：童年的精神創(chuàng)傷在潛意識中的反應(yīng)，通過特定的神經(jīng)生理途徑為應(yīng)激性生活事件所誘發(fā)。第八頁，共53頁。3、病因和發(fā)病機(jī)制

遺傳學(xué)方面：一級親屬的同病率為15%，而—般人群的同病率為5%。單卵雙生子的同病率為50%，雙卵雙生子的同病率為25%。5-HT1Dα、5-HT1Dβ基因以及多巴胺D4基因、CCKB基因的多態(tài)性有改變;第九頁，共53頁。二．臨床表現(xiàn)與診斷驚恐發(fā)作：為突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感，患者有不能忍受的瀕死感或失去控制感，同時伴有心悸、胸痛或不適、呼吸短促、過度換氣、頭暈、出汗、顫抖、手足發(fā)麻等。癥狀約持續(xù)5-20分鐘，常突然發(fā)生，自行緩解。

第十頁，共53頁。1、臨床特征：心悸或心率加快氣急或窒息感胸痛或胸部壓迫感咽喉梗阻感頭暈或暈倒感惡心或腹部不適出汗恐懼感瀕死感失去控制感震顫或發(fā)抖軀干肢體麻木或刺痛、發(fā)冷或潮熱現(xiàn)實或人格解體等。

驚恐發(fā)作時主要的臨床癥狀：典型的驚恐發(fā)作時具有上述4項或4項以上的癥狀，稱為完全性發(fā)作；若發(fā)作時呈現(xiàn)的癥狀不足4項，稱為不完全性發(fā)作。第十一頁，共53頁。1、臨床特征：驚恐障礙通常包括三部分癥狀：驚恐發(fā)作：突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感，患者有不能忍受的瀕死感或失去控制感，同時伴有以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主的臨床癥狀，預(yù)期焦慮:由于害怕再次出現(xiàn)驚恐發(fā)作而表現(xiàn)出不安或恐懼感，可伴有植物神經(jīng)癥狀?；乇苄袨?由于害怕發(fā)作，60%患者不愿外出，不愿乘車或購物等，不愿參加社交活動,往往過度要求有人陪伴。第十二頁，共53頁。驚恐障礙的發(fā)展過程驚恐障礙往往容易伴發(fā)廣場恐怖自發(fā)驚恐發(fā)作反復(fù)驚恐發(fā)作預(yù)期性焦慮回避性行為場所恐怖第十三頁，共53頁。1、臨床特征：驚恐障礙的類型多數(shù)的驚恐發(fā)作與特定的情景沒有必然的聯(lián)系，某些伴有恐怖癥狀的患者可因特定的情景誘發(fā)其驚恐發(fā)作。驚恐障礙往往同時伴有其它精神障礙，尤其以伴有廣場恐怖為多見，因而又把驚恐障礙分為伴有廣場恐怖的驚恐障礙和不伴有廣場恐怖的驚恐障礙兩種類型。第十四頁，共53頁。2、臨床評估

Hamilton焦慮量表（HAMA）焦慮特質(zhì)/狀態(tài)（STAI）驚恐發(fā)作癥狀量表（PASS）Sheehan功能殘疾評估

第十五頁，共53頁。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）A、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：驚恐發(fā)作需符合以下4項：1.發(fā)作無明顯誘因，無相關(guān)的特定環(huán)境，發(fā)作不可預(yù)測。

2.在發(fā)作間隙期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀。

3.發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死感、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗。

4.發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰。在發(fā)作時，意識清楚，事后能回憶。第十六頁，共53頁。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

B、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。C、病程標(biāo)準(zhǔn)：在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。D、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其它精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥、或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除軀體疾病，如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作第十七頁，共53頁。附：美國精神病分類和統(tǒng)計手冊第四版（DSM—Ⅳ）無規(guī)律的強(qiáng)烈恐懼或不適發(fā)作，突然發(fā)生下述癥狀中的四項或以上，且在10分鐘內(nèi)達(dá)高峰。（1）心悸、胸悶或心跳加快；（2）出汗;（3）震顫或發(fā)抖;（4）氣促感或窒息感；（5）咽部發(fā)堵;（6）胸痛或不適，（7）惡心或腹部不適，（8）頭暈、不穩(wěn)、頭重腳輕或頭昏；（9）現(xiàn)實解體感或人格解體感；（10）害怕失去控制或發(fā)瘋；（11）瀕死感；（12）感覺異常（麻木或緊箍感）；（13）發(fā)冷或潮熱感。驚恐發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)第十八頁，共53頁。鑒別診斷

驚恐發(fā)作作為一組綜合病征，可見于多種精神疾病和軀體疾病，只有在排除這類疾病之后，才能下驚恐障礙的診斷。驚恐障礙患者約50%首次在急診室就診，90%以上患者先去看內(nèi)科，很少先去看精神科的。在診斷本病之前，請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師除外心臟、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)疾病是必要的，如果沒有內(nèi)科和神經(jīng)科情況再考慮為本病是基本的診斷思路。

第十九頁，共53頁。易于引起驚恐樣發(fā)作的軀體疾?。簢?yán)重貧血充血的心力衰竭二尖瓣脫垂癲癇Huntington疾病內(nèi)分泌疾病Addison疾病糖尿病甲狀旁腺功能減退嗜鉻細(xì)胞瘤尿毒癥TIA發(fā)作Cushing’s綜合癥安非他明抗膽堿能藥物可卡因煙堿B12缺乏癥煙堿第二十頁，共53頁。鑒別診斷通常需要鑒別的精神疾病有：恐怖癥、抑郁癥、癔癥等；常要注意鑒別的軀體疾病有：癲癇發(fā)作、心臟病發(fā)作、腦血管疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等必要時可請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師排除心臟、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

第二十一頁，共53頁。3、預(yù)后

部分病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，病期超過6個月者易進(jìn)人慢性波動病程。不伴有廣場恐怖的患者治療效果較好，伴有廣場恐怖者預(yù)后欠佳。約半數(shù)以上患者合并中重度的抑郁發(fā)作，使本病自殺危險性增加，特別值得重視。第二十二頁，共53頁。根據(jù)美國四年隨訪結(jié)果：31%可獲痊愈；24%復(fù)發(fā)發(fā)作的輕型病程45%成為慢性病程者；其中19%為慢性嚴(yán)重患者；

因此預(yù)后并非十分樂觀。此外有無自殺企圖也是預(yù)后很重要的方面，單純的驚恐發(fā)作自殺的患病率僅7%，合并抑郁就高達(dá)19.7%。與其它精神障礙共病往往會增加治療難度第二十三頁，共53頁。驚恐障礙容易與其它精神疾病共病

驚恐障礙較多伴有其它精神障礙，主要為廣場恐怖癥，其次為情感障礙。據(jù)報道，約20%患者合并其他焦慮癥狀，約48%的患者伴有抑郁，其中41%合并抑郁的患者有自殺意念；34%合并酒精依賴和藥物依賴。

第二十四頁，共53頁。驚恐發(fā)作的預(yù)后

（一項4年隨訪調(diào)查結(jié)果）Outcomeofpanicdisorderafter4-yearfollowup.(FromKatschnigetal1995)驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作

痊愈：31%

間歇發(fā)作：24%

不緩解：45%第二十五頁，共53頁。驚恐障礙對社會功能的影響婚姻生活：12%患者的家庭婚姻生活受到明顯影響；25%患者處于分居或離婚；職業(yè)工作：約50%患者不能勝任全職工作；25%患者失業(yè)。第二十六頁，共53頁。驚恐障礙的治療第二十七頁，共53頁。目的在于盡早控制驚恐發(fā)作、預(yù)防再發(fā)和引起廣場恐怖、消除伴隨的預(yù)期焦慮。驚恐障礙的治療可以分為藥物治療和心理治療兩大類。

治療目的第二十八頁，共53頁。治療程序驚恐發(fā)作確立診斷SSRI低劑量開始eg:Seroxat10~20mg/d10~14天內(nèi)增加到治療劑量,維持6～8周。eg:Seroxat:20~60mg/d效佳不佳持續(xù)治療>1年其它藥物治療心理治療上述聯(lián)合治療治療初期可聯(lián)用BZDeg:clonazepam0.5~1mgbid1~2周伴有嚴(yán)重恐怖者可早期采用CBT第二十九頁，共53頁。1、藥物治療

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)：20世紀(jì)60年代早期。三環(huán)類抗抑郁藥物(TCA)：70～80年代高效苯二氮卓類藥物(BZD)：8０年代以后選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：90年代以后其它：β受體阻滯劑、SNRI、SARI、情感穩(wěn)定劑等第三十頁，共53頁。（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

(SSRIS)這類藥物自90年代開始臨床應(yīng)用以來，其高效、安全、使用簡便等特點獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，已經(jīng)成為臨床治療驚恐障礙的藥物主流藥物。目前常用的五種藥物：帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明均已獲得FDA治療驚恐障礙的注冊適應(yīng)癥。第三十一頁，共53頁。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

SSRIS藥品名稱初始劑量治療劑量常見不良反應(yīng)帕羅西汀10~20mg20~60mg口干、便秘、惡心、激越、性功能障礙舍曲林25~50mg50~200mg惡心、腹瀉、煩躁、性功能障礙氟西汀10~20mg20~60mg惡心、焦慮、失眠、性功能障礙氟伏沙明50~100mg100~300mg惡心、嘔吐、激越、失眠、困倦西酞普蘭10~20mg20~60mg惡心、焦慮、失眠、性功能障礙第三十二頁，共53頁。賽樂特是治療驚恐障礙的一線治療藥物賽樂特治療驚恐障礙療效不低于苯二氮卓類藥和三環(huán)類藥賽樂特耐受性優(yōu)于三環(huán)類藥賽樂特兼有良好的抗抑郁抗焦慮作用，對伴發(fā)抑郁的驚恐障礙患者更有治療意義賽樂特適于驚恐障礙的長期治療預(yù)防復(fù)發(fā)驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。Ballengeretal.

JClinPsychiatry1998;59:47–54第三十三頁，共53頁。帕羅西汀治療驚恐障礙有效劑量為40毫克/日Dunbaretal1995第三十四頁，共53頁。臨床試驗中，賽樂特能有效減少驚恐發(fā)作次數(shù)（使完全發(fā)作轉(zhuǎn)為無發(fā)作的次數(shù)）安慰劑(n=123)氯丙咪嗪(50–150毫克/日)(n=121)有效率(%)（完全發(fā)作轉(zhuǎn)為無發(fā)作)****0102030405060第1個3周第2個3周第3個3周第4個3周間期****p賽樂特與氯丙咪嗪比較**p賽樂特與安慰劑比較Lecrubieretal.ActaPsychiatrScand1997;95:145–52賽樂特(20–60毫克/日)(n=123)第三十五頁，共53頁。賽樂特對驚恐障礙伴發(fā)癥狀有明顯療效LecrubierY,BakkerA,DunbarG,JudgeR.Acomparisonofparoxetine,clomipramineandplacebointhetreatmentofpanicdisorder.CollaborativeParoxetinePanicStudyInvestigators.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52Pohl,RB,WolkowRM,ClaryCM.Sertralineinthetreatmentofpanicdisorder:adouble-blindmulticentertrial.AmJPsychiatry.1998Sep;155(9):1189-95藥物伴發(fā)癥狀回避工作能力社交能力家庭職能舍曲林Londborg,1998Pohl,1998Pohl,1998Pohl,1998帕羅西汀√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997第三十六頁，共53頁。賽樂特驚恐發(fā)作緩解比例高于西酞普蘭PernaG,BertaniA,CaldirolaD,etal.Acomparisonofcitalopramandparoxetineinthetreatmentofpanicdisorder:arandomized,single-blindstudy.Pharmacopsychiatry2001May;34(3):85-90第三十七頁，共53頁。臨床試驗中，賽樂特能長期治療驚恐障礙防止復(fù)發(fā)(n=105)賽樂特治療組95%的驚恐障礙患者沒有復(fù)發(fā)而在雙盲階段轉(zhuǎn)換為安慰劑組的患者則只有69%沒有驚恐障礙復(fù)發(fā)。05101520253035賽樂特?fù)Q藥為安慰劑(n=62)賽樂特全程治療(n=43)Judgeetal.

Eur

Psychiatry1996;11(Suppl4):346–7驚恐障礙患者復(fù)發(fā)率(%)第三十八頁，共53頁。賽樂特的使用劑量與療程適應(yīng)癥ParoxetineinPsychiatricDisorders,AntonaJ.Wagstaff,Drugs2002;62(4)655-703.治療期a以每周為間隔信息請參見中國版處方資料）推薦劑量起始劑量劑量調(diào)整a

最大劑量(mg/day)(mg/day)(mg/day)(mg/day)依人而定20105040201060

401010602020依人而定6020201050抑郁癥強(qiáng)迫癥驚恐障礙社交焦慮癥廣泛性焦慮以最低有效劑量維持治療8周并定期評估以最低有效劑量維持6個月以最低有效劑量維持3個月并定期評估一年以最低有效劑量維持治療12周并定期評估第三十九頁，共53頁。（2）三環(huán)類抗抑郁藥物經(jīng)典的用于治療驚恐障礙的一類藥物。不良反應(yīng)較多，至少有四分之一的患者難以耐受這些不良反應(yīng)。早期多使用丙米嗪治療，目前多使用氯丙咪嗪。第四十頁，共53頁。三環(huán)類抗抑郁藥物藥品名稱初始劑量治療劑量常見反應(yīng)丙咪嗪25~50mg100~250mg口干、便秘、嗜睡、視力模糊、排尿困難等；少數(shù)有心律不齊；青光眼，前列腺增生等慎用,不宜與MAOI合用。氯丙咪嗪25~50mg100~250mg去甲替林25~50mg100~250mg第四十一頁，共53頁。（3）苯二氮卓類藥物

這類藥物起效快，使用安全，價格低廉，易于獲得，因而應(yīng)用十分廣泛，。易于產(chǎn)生耐受性和依賴性，停藥后容易出現(xiàn)癥狀反跳，且有導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知損害的風(fēng)險，因而不宜長期使用。

第四十二頁，共53頁。苯二氮卓類藥物藥品名稱初始劑量治療劑量常見反應(yīng)阿普唑侖0.4~0.8mg0.8~2.0mg頭昏、乏力、眩暈等；容易依賴與耐受；氯硝安定1.0~2.0mg2.0~6.0mg嗜睡、乏力、共濟(jì)失調(diào)等；很易產(chǎn)生耐受與依賴；羅拉0.5~1.0mg1.0~3.0mg頭昏、疲乏、不安等；第四十三頁，共53頁。（4）其它藥物

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)β受體阻滯劑五羥色胺和去甲腎上腺素受體再攝取抑制劑(ＳＮＲＩ)特異性5-羥色胺的再攝取抑制劑情感穩(wěn)定劑第四十四頁，共53頁。關(guān)于藥物治療中的若干問題一旦藥物治療有效，通常需要維持8-12個月。有30-60%的患者在停藥后能較好地保持緩解狀態(tài)。一些慢性驚恐障礙可能需要終生服藥。一類藥物治療無效，換用另一類藥物治療往往會有效。常用的聯(lián)合用藥：抗抑郁藥＋抗焦慮藥，某些病人合用抗癲癇藥物也較有效。阿普唑侖，帕羅西汀、舍曲林是FDA推薦治療驚恐障礙的三種首選藥物。第四十五頁，共53頁。2、非藥物治療（心理治療）驚恐障礙的心理治療歷史早于藥物治療，早在１９世紀(jì)末，F(xiàn)rued認(rèn)為驚恐發(fā)作是患者潛意識心理沖突的結(jié)果，試圖用精神分析的方法予以治療，并在一些患者中獲得了成功。目前臨床常用的方法有：支持性心理治療精神動力學(xué)取向的心理治療認(rèn)知行為治療（ＣＢＴ）行為治療第四十六