頸性眩暈的臨床分析與對策

頸性眩暈的臨床分析與對策第1頁/共36頁頸性眩暈的臨床分析與對策

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作為一種臨床癥狀，原因復雜，可涉及心血管內科（心性眩暈）血液科（血液成分、性質改變導致血粘稠度升高）周圍血管科（椎動脈管壁改變、血流動力學改變）眼科（光反射性眩暈）耳科（內耳平衡紊亂性眩暈）神經科（神經官能癥性眩暈）骨科（頸性眩暈）等臨床專業(yè)臨床上首先應予界定。眩暈第3頁/共36頁

頸性眩暈系指椎動脈的顱外段因受頸部病變影響而導致血流供應障礙發(fā)生一過性或階段性腦供血不足而產生的眩暈綜合癥，它多見于中老年人。

一.頸性眩暈的概念與發(fā)病機制

概念第4頁/共36頁

但在現(xiàn)代社會，由于人們生活、工作節(jié)奏加快，及各種不良工作、生活習慣的蔓延，本病日趨年輕化，成為令人關注的臨床問題。

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椎動脈

居于頸椎兩側，左右各一。起自鎖骨下動脈。從后者發(fā)出之后。先在前斜角肌與頸長肌之間隙上行。然后自C6橫突孔穿出。依次串行經C5-C4-C3-C2-C1橫突孔上行。位居頸神經前支前方，血管被致密的交感神經叢盤繞。經枕骨大孔入顱。發(fā)病機制第6頁/共36頁

在顱內兩側椎動脈在橋腦下方匯合為基底動脈。椎-基底動脈系統(tǒng)主要供應腦干、小腦、顳葉下面和枕葉內側面皮質的血液。發(fā)病機制

位于腦干部位的前庭系統(tǒng)對缺血十分敏感，在椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足時，首發(fā)甚至唯一的癥狀是眩暈。第7頁/共36頁

由于椎動脈在頸部行程中與頸椎的關系相對固定，缺乏彈性空間

所以，頸椎尤其是橫突孔的位置及其周圍組織的變化，均可影響到椎動脈的血流狀態(tài)。

二.頸性眩暈的原因

第8頁/共36頁(一）.頸椎退行性變，形成骨贅

這是在生理性因素基礎上，內、外因相互作用的結果。頸椎的退行性變，起始于頸椎間盤的退行性變，然后引發(fā)其他結構的退行性變（繼發(fā)）過程。常見表現(xiàn)為：

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該處離橫突孔較近，尤其是C5橫突孔離此關節(jié)最近，其骨贅易對出C5橫突孔的椎動脈產生壓迫。另一方面，頸椎屈伸活動的中心為C4～5與C5～6，此二間盤承受的活動帶來的壓力最大、最頻繁，易造成慢性損傷而引發(fā)退變，進而引起創(chuàng)傷－修復反應，形成骨贅。

A.

鉤椎關節(jié)（Luschka關節(jié)）骨贅形成第10頁/共36頁B.上關節(jié)突骨贅形成

上關節(jié)突位于椎弓根上方，緊鄰橫突孔，椎動脈與上關節(jié)突的距離僅為2mm左右，其骨贅也可壓迫或刺激它。

C.橫突孔骨贅形成造成橫突孔狹窄，直接壓迫椎動脈。第11頁/共36頁

(二).頸椎退行性變

使其長度與椎動脈不相應

正常情況下，椎動脈的長度與頸椎相應，椎動脈有一定彈性，可隨頸部活動而有一定程度伸展與回縮。退行性變的頸椎間盤變薄，椎間隙變窄，使頸椎長度減?。涣硪环矫?，動脈硬化，彈性回縮減弱。上述因素導致椎動脈的相對長度增大，產生迂曲狀態(tài)，致使血流減慢。第12頁/共36頁（三）.頸椎失穩(wěn)、錯位甚或滑脫

椎間盤退行性變，引起椎間隙變窄。其周圍韌帶，尤其是前縱韌帶與后縱韌帶松弛，導致頸椎失穩(wěn)、錯位，甚至滑脫，勢必直接壓迫或牽拉椎動脈，影響其血供。

第13頁/共36頁（四）.頸椎生理弧度異常

可以是椎間盤退變、頸椎失穩(wěn)造成，也可以是由于周圍軟組織動力失衡造成，如頸部肌肉、韌帶受損、痙攣。后者多見于中青年或退行性變早期，如落枕。兩者均可能造成生理前突弧度變淺、消失甚至反弓。這種異常體位，導致椎動脈受到牽拉，并使其周圍的交感神經叢受到刺激，影響椎動脈供血不足，持續(xù)性生理弧度異常，還會加速其退行性變過程。

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凡因骨贅形成對椎動脈壓迫、刺激所致的頸性眩暈，其典型的臨床癥狀，是與頸部體位和活動相關的“一過性”急性眩暈，尤其是早期病例。如果病程持久，很可能加入血液粘稠度升高及椎動脈管壁改變等因素而引起的椎動脈血流動力學改變，就會演變?yōu)槌掷m(xù)“昏沉沉”等癥狀。多為中老年病人。第15頁/共36頁三.頸性眩暈的診斷與對策

臨床上，眩暈病人常十分迷茫，不知道就診哪一科為好，各科醫(yī)生由于不可避免的知識與經驗的局限性，思路相差甚遠，治療方法也大相徑庭，面對病人十分困惑。擺脫這一困境的關鍵在于準確判斷患者的具體病因，實施個體化對策，采取針對性的措施、消除病因、改變病理、緩解癥狀。

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由于骨贅形成造成眩暈的病例:

其典型癥狀是與頸部體位和活動密切相關的“一過性”眩暈，甚至跌倒。嚴重病例、反復發(fā)作并經影像學證實者，應予手術治療。（一）第17頁/共36頁

由于失穩(wěn)、錯位、甚或滑脫造成眩暈的病例：采取措施控制失穩(wěn)、糾正錯位、滑脫，往往也需要手術治療。（二）第18頁/共36頁

由于生理弧度異常造成眩暈的病例：以頸椎牽引為主導，直到矯正錯位、反弓，恢復生理曲度，同時可審慎地輔以手法及內外用藥等綜合措施，緩解癥狀，消除痛苦。如果是由于頸部肌肉韌帶受損、痙攣引起的生理曲度異常，則要消除病灶，解除痙攣，如作痛點局部封閉、手法理筋、熱敷、外搽藥物等。（三）第19頁/共36頁

對于年齡大、病程長、持續(xù)“昏沉沉”癥狀顯著的病例：需要采用綜合性治療方案以應對其復合型致病因素，即除了矯正頸性失穩(wěn)、錯位、生理曲度異常及頸部軟組織動力失衡、肌肉韌帶的致痛病灶與痙攣外，還需針對引起其血流動力學異常的諸多因素（如血液粘稠度與椎動脈管壁的硬化，增厚等）進行治療。（四）第20頁/共36頁謝謝！再見！第21頁/共36頁“四步手法”自我保健防治

早-中期頸椎病

湖北中醫(yī)藥大學骨傷研究所

附屬醫(yī)院

（武漢市武昌花園山4號430061）鄒季第22頁/共36頁一.發(fā)病特點高發(fā)病率年輕化趨勢相關因素：工作、生活方式第23頁/共36頁二.對策不可能都經臨床醫(yī)療去解決問題。不必要都通過臨床醫(yī)療手段解決問題。應對措施提前：預防為主。第24頁/共36頁三.方法第一步：兩手置枕后，兩拇指分別揉按兩側枕骨粗隆處（項韌帶附著點），重復5-10次?！八牟绞址ā鳖A防、延緩、逆轉

早-中期頸椎病的病變與癥狀。第25頁/共36頁站立位，抬肩，頸部后伸，兩手置于頸后，食、中指伸直并攏，置于頸后正中線兩側，自上而下，縱向梳理頸后兩側項韌帶及肌肉。在作此動作時，同時兩足跟踮起向上與手法配合作相對運動。作以上動作時，枕部盡量向后上方導引，重復3-5次。第二步：第26頁/共36頁第三步：左手掌置于右頸側方，穩(wěn)定頸部，頭頸向右旋轉，此時枕部向后上左方導引；然后反過來，右手掌置于左頸側，穩(wěn)定頸部，頭頸向左旋轉，此時枕部向后上右方導引。重復3-5次。第27頁/共36頁第四步：兩手五指交叉置于頸后，抵住枕骨粗隆，向上后方導引，重復3-5次。上述四步手法堅持下去，必有成效。第28頁/共36頁四.四步自我保健頸椎手法的設計原理與依據(jù)針對性：早-中期“頸椎病”的根本原因在于生理弧度變淺-消失-反弓或頸椎節(jié)段性小錯位。這一病理改變往往是早-中期臨床表現(xiàn)及病理上進一步演變發(fā)展-惡化的基礎。第29頁/共36頁

1.1.由于以上病理改變，導致頸椎內外力學紊亂持續(xù)下去，會引發(fā)惡性循環(huán)，導致椎間盤退變/損害/破裂/脫出等一系列繼發(fā)性改變，最后導致晚期頸椎病。第30頁/共36頁

1.2.由于以上改變，導致頸動脈被持續(xù)牽拉，椎動脈管徑變小，供血減少。同時引發(fā)椎動脈周圍的交感神經紊亂，導致椎動脈痙攣，腦供血進一步減少。還可能引發(fā)“脊柱相關疾病”，如頸椎性高血壓等。臨床表現(xiàn)為頭昏、暈厥，手發(fā)麻、疼痛及頸部癥狀。由此可見，對于龐大的早-中期頸椎病患者而言，及時糾正頸椎生理弧度異常是當務之急，是針對性極強的措施，以此消除癥狀、改變病理、消除癥狀持續(xù)的原因，截斷病理演變、發(fā)展、惡化的始因。第31頁/共36頁2.實用性：

上述早-中期頸椎病患者眾多，而且這人群正值上有老、下有小的承上啟下的中年時期，工作與家庭事務繁重，痛苦不堪又就醫(yī)很難,單靠臨床途徑解決不可能。而“四步手法”自我保健，效果確實，安全度高，簡便易行，節(jié)省經費,實在是這一龐大群體切實可用的一種自我保健方法。第32頁/共36頁3.科學性：“四步手法”的設計原理，符合頸椎的生理特性與運動規(guī)律。其設計原理是:根據(jù)脊柱（包括頸椎）都具有“宜伸不宜屈”、“宜牽不宜壓”（壓和屈導致椎間盤負荷加大或力學分布異常，而伸與牽則是為椎間盤減壓和維護力學平衡）的生理特征，按照“整體觀念”的原則，利用“筋骨并重”、“筋骨相互為用”的原理，利用其周圍的軟組織的“合頁”作用，調整各椎節(jié)的相互關系、糾正其微型錯位（這種微型錯位是經常存在的，正是由于它的未及時糾正，、持續(xù)存在，才會積累演變成為更嚴重的問題）、恢復各椎節(jié)之間的正常關系，通過手法與頸部運動對頸椎的整體干預作用及縱向理筋的作用，使頸椎的排列生理化，恢復生理性順列及生理弧度及其柔韌性，從而達到去除病因、糾正病理、消除癥狀并防止進一步惡化的效果。第33頁/共36頁4.安全性：

在“四步手法”實施過程中，其中后三步都貫穿有縱向（“牽”與“伸”）導引作用，這種導引的方向都是向后上方，是順應頸椎的生理曲度的，這種縱向導引是利用了頸椎周圍的肌肉、韌帶的“合頁”作用來達到頸椎的順列的恢復和生理弧度的矯正，而自始至終沒有施加橫向力，而且這種作用力是“自我”主動作用而非像頜帶牽引和外加的手法那樣,在病人處于被動狀態(tài)下進行?？傊?，第一，對椎節(jié)所施加的力完全來自于本體自身而無任何外加的力，因此，施力的力度具有本能的自我合理量化（機體的天然自我保護機制）。第34頁/共36頁

第二，整個過程沒有任何橫向施力（橫向力是外加手