劉彥普頜面火器傷

口腔頜面部戰(zhàn)傷OralandMaxillofacialWarWound

口腔頜面外科學(xué)（第7章）目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

WarWoundFirearm

WoundInjury

Trauma

Damage一、戰(zhàn)傷的概念與含義

指在軍事行動中所發(fā)生的損傷或創(chuàng)傷稱為戰(zhàn)傷。損傷類型包括較廣，多見火器傷，也有特殊類型的損傷如凍傷、燒傷、化學(xué)武器、核武器傷等，也可以見到與普通創(chuàng)傷相同的損傷如骨折、摔傷等。是廣義的概念。戰(zhàn)傷火器傷損傷創(chuàng)傷損害目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

以燃燒彈藥作為動力，發(fā)射出的投射物(子彈)或爆炸所產(chǎn)生的破片造成的損傷。如槍彈傷，爆炸破片傷。是常規(guī)戰(zhàn)爭中最常見的戰(zhàn)傷類型。二、火器傷的基本概念目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于五點一次大戰(zhàn)3.4%朝鮮戰(zhàn)爭8.0%越南戰(zhàn)爭10.0%馬島戰(zhàn)爭29.0%塞浦路斯戰(zhàn)爭40.0%波黑內(nèi)戰(zhàn)47.0%伊拉克戰(zhàn)爭32.0%頜面頸火器傷的發(fā)生率

Why?頭盔防彈衣防雷鞋目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于五點Everyday,morethan80Americansdiefromgunviolence(2003).ThenumberofpeoplehurtorkilledinfirearmsincidentsinLondonrosetoarecordhighof1221in2006.In2004,3200fewerpeoplediedfromgunshotwoundsinBrazil.

目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于五點火器傷的類型

槍彈傷Missilewound

爆炸傷Blastwound投射物傷高速高能普通創(chuàng)傷低速高能能量傳遞一戰(zhàn)70%槍彈傷

二戰(zhàn)70%爆炸傷目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于五點手槍handgun致傷武器的種類

目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于五點rifle

shotgunbullet我軍03式步槍AK-47步槍M-16步槍獵槍目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于五點炸彈bomb、炮彈shell

地雷、爆炸物mineexplosive

目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于五點三、火器傷的致傷機制內(nèi)彈道

InternalBallistics外彈道

ExternalBallistics終點彈道

TerminalBallistics彈道學(xué)Ballistics火器傷

FirearmWounds創(chuàng)傷彈道學(xué)

WoundBallistics

創(chuàng)傷彈道學(xué)是研究彈丸或破片等投射物射入人體后在體內(nèi)的運動規(guī)律及其致傷效應(yīng)的學(xué)科，是界于終點彈道學(xué)與創(chuàng)傷外科學(xué)之間的邊緣性學(xué)科。既是彈道學(xué)的組成部分，又是野戰(zhàn)外科學(xué)的重要組成部分。目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于五點投射物機械貫穿、擠壓和撕裂組織的作用，并形成永久傷道。PermanentCavityTemporaryCavity

投射物傷的致傷機制目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

投射物攜帶的壓力瞬間向周圍組織傳遞，迫使周圍組織向外移位、膨脹，瞬時形成一個空腔，從而導(dǎo)致周圍組織的嚴重損傷。

投射物的壓力波作用目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

投射物擊中組織瞬間(微秒級)，側(cè)壓力使能量聚集，導(dǎo)致組織移位膨脹，形成空腔，初為負壓，空腔萎陷時為正壓，反復(fù)脈動數(shù)次后消失。在脈動過中牽拉振蕩周圍組織，造成嚴重損傷(1945年首次發(fā)現(xiàn))。瞬時空腔效應(yīng)temporarycavityeffect目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于五點高速投射物對物體的撞擊目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于五點高速x線攝影拍攝的頜面部瞬時空腔效應(yīng)首次發(fā)現(xiàn)在1988年1/4000秒拍攝目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

瞬時空腔的特點與意義

微秒級形成，肉眼不能看到；牽拉震蕩組織形成損傷；

空腔內(nèi)負壓可將污染物吸入傷道，“所有火器傷均是污染的”，子彈不是無菌的；瞬時空腔的大小與投射物速度有關(guān)，也與損傷嚴重程度有關(guān)。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于五點不同形態(tài)的瞬時空腔效應(yīng)低速中速高速目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于五點獵槍與高速破片目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于五點原發(fā)傷道

投射物穿過組織或物體所走過的路徑；

傷道的類型繼發(fā)傷道

投射物擊中牙齒或骨質(zhì)時發(fā)生碎裂，攜帶能量向多方向飛濺，形成的多個傷道。原發(fā)傷道：不可逆損傷挫傷區(qū)：可逆不可逆振蕩區(qū)：可逆損傷傷道的病理學(xué)分類目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于五點決定傷情的因素質(zhì)量、速度、組織特性那個重要？速度界定低速400m/s；中速700m/s；高速＞900m/sIfyoudoubletheweight,youdoubletheKEIfyoudoublethespeed,youincreasetheKEexponentially目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于五點小口徑7.62mm5.56mm5.45mm5.80mm

現(xiàn)代戰(zhàn)爭武器發(fā)展的趨勢

高初速

900m/s-960m/s

破片＞1000m/s質(zhì)量下降單兵作戰(zhàn)能力增強，攜彈量增加，裝備減輕；殺傷而不是消滅，以喪失戰(zhàn)斗力為目的；對衛(wèi)勤保障、社會穩(wěn)定造成壓力為目的。目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

投射物狀態(tài)與形態(tài)對傷情的影響偏航：槍彈偏離飛行直線縱軸的運動；

翻滾：圍繞槍彈中心旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)動中彈頭倒轉(zhuǎn)；

進動：圍繞槍彈中心作螺旋性偏航運動；

章動：是玫瑰花結(jié)型小轉(zhuǎn)圈的向前旋轉(zhuǎn)運動；結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)破壞碎裂；形態(tài)不規(guī)則。

失穩(wěn)目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于五點組織密度：密度大組織＞密度小組織

(肺﹤軟組織﹤肌肉﹤骨)目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于五點目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于五點（二）爆炸傷的致傷機理

沖擊波

shockwaveinjury

沖擊波損傷主要通過超壓(overpressure)和動壓(dynamicpressure)實現(xiàn)，爆炸后空氣壓縮區(qū)的壓力超過大氣壓，稱為超壓，由高速氣流產(chǎn)生的壓力稱為動壓，沖擊波陣面上的超壓與動壓最大，超壓與動壓上升越快，持續(xù)時間越長，損傷越重。超壓主要造成空腔臟器和聽器的損傷，罕見造成頜面部損傷。動壓有拋擲作用造成損傷。

1.

原發(fā)傷

primaryinjury目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

頜面沖擊波損傷Shockwaveinjury

(implosioneffect)

禮花彈距5m爆炸目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于五點”CRUSHEDEGGSHELL”INJURIES目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于五點2.繼發(fā)損傷

secondaryinjury

最常見的爆炸傷形式，占68%，多由爆炸而產(chǎn)生的破片，引的石塊、物體碰撞傷、樓房倒塌砸傷，動壓拋擲人體的墜落傷等。與沖擊傷、燒傷復(fù)合也是經(jīng)常見到的。傷口內(nèi)常見異物存留。目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于五點頜面部爆炸傷的復(fù)合傷與沖擊傷復(fù)合與機械傷復(fù)合與燒傷復(fù)合目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于五點目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

傷情復(fù)雜常伴有顱腦、全身其它臟器復(fù)合損傷、二次彈片傷，口內(nèi)外相通，軟硬組織缺損等；污染嚴重外界污染，腔竇自身污染、空腔吸入污染等；貫通傷多多粉碎性骨折，伴有骨缺損等；

入口大于出口：小口徑質(zhì)量高速武器，破片；入口小于出口：大口徑中低速武器；異物存留盲管傷時，可有彈片、骨碎片、牙碎片等異物存留。四、頜面火器傷的傷情特點目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于五點（一）分級救治原則前線救命后送，后線治傷；先處理危及生命的情況，如出血、窒息、休克，盡早應(yīng)用抗生素，傷口簡單處理后后送；

后方醫(yī)院迅速檢查診斷，輕者作確定性處理，如傷口清創(chuàng)縫合，骨折固定等，重者作延期處理或晚期處理。

五、頜面火器傷的治療原則目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

挫傷區(qū)(cm)壞死區(qū)(cm)頜面部軀干四肢*頜面部軀干四肢*皮膚黏膜0.3～0.50.80.2～0.30.4肌肉1～1.51.5～30.5～0.81～1.5骨骼11.50.51頜面部與軀干四肢損傷范圍的比較*

引自王正國《戰(zhàn)傷救治手冊》1999年

清創(chuàng)術(shù)

debridment

頜面部清創(chuàng)術(shù)原則與普通創(chuàng)傷不同，也與其他部位傷不同；首先是清創(chuàng)時機，頜面部傷一般不受6～8h清創(chuàng)時限的限制，二是清創(chuàng)傷緣切除范圍小與肢體四肢傷；三是頜面火器傷缺損可以做早期修復(fù)。

（二）早期修復(fù)原則目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

與其他部位火器傷早期處理的不同盡早清創(chuàng)，只要傷口無明顯感染，不受時間嚴格限制（6～8小時）；清創(chuàng)后可嚴密縫合，但需放置引流；先關(guān)口內(nèi)，隔絕感染，后關(guān)口外傷口；組織缺損可用顯微外科技術(shù)早期修復(fù)。

目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于五點清除原發(fā)傷道和部分挫傷區(qū)的不可逆壞死組織，但壞死組織需要2～3天分界才清楚；怎么辦？怎樣保護可逆的挫傷區(qū)組織，避免切除組織過多？

“4C”法清創(chuàng)：傷道周圍要切除約3～5mm組織。

壞死組織的判定：顏色colour;

致密度consistency

出血capillarybleeding;

收縮力contractility早期清創(chuàng)如何作？

目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于五點

要珍惜組織，盡量減少缺損；

碎骨片問題，在抗生素前提下回植可望成活，骨缺損＜1.5cm可自愈，超過1.5cm必須植骨時，應(yīng)去除；

骨折固定可采用堅強內(nèi)固定+牙弓夾板；

仔細探查神經(jīng)分支、涎腺導(dǎo)管的損傷。

清創(chuàng)中應(yīng)注意的問題

目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于五點軟組織爆炸缺損的早期顯微外科實驗修復(fù)目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于五點頜面部爆炸傷軟硬組織缺損的功能修復(fù)重建目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于五點ClinicalTreatmentofSevere

MaxillofacialWoundandTrauma

目前