化療藥物及副反應處理

（優(yōu)選）化療藥物及副反應處理目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點腫瘤化療的適應證（1）造血系統(tǒng)惡性腫瘤，對化療敏感，通過化療可完全控制甚至根治，如白血病，多發(fā)性骨髓瘤，惡性淋巴瘤等。（2）化療效果較好的某些實體瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細胞腫瘤，卵巢癌等。

（3）

實體瘤的手術切除和局部放療后的輔助化療或手術前的輔助化療。（4）實體瘤已有廣泛或遠處轉移，不適應手術切除和放療者；實體瘤手術切除或放療后復發(fā)、播散者，可考慮姑息化療。

（5）癌性體腔積液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔內注射化療藥物；常可使積液控制或消失。（6）腫瘤所導致上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、脊髓壓迫或者腦轉移所導致顱內壓增高，一般常先選用化療以縮小體積、減輕癥狀，后進行放療。目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點絕對禁忌癥2、

絕對禁忌癥：

A:預計病人生存時間很短

B：孕期（前3個月）除非中斷妊娠。

C：敗血癥

D:昏迷目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點相對禁忌癥：（1）

一般情況差、年老體弱；無法耐受化療者。（2）

骨髓功能差、嚴重貧血、白細胞和血小板低于正常范圍。（3）

肝腎功能異常者。（4）

嚴重心血管、肺功能障礙者；心功能障礙者不選用蒽環(huán)類抗癌藥。

（5）以往做過多程化療、大面積放療、高齡、骨髓轉移、嚴重感染、腎上腺功能不全、有嚴重病發(fā)癥等慎用或不用化療。

（6）3個月內的嬰兒

（7）病人不能按時來門診治療。

（8）不能充分合作的病人

（9）缺乏適當?shù)闹С衷O施。目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點停藥指征

A：嘔吐頻繁，影響進食或者電解質平衡

B：腹瀉超過每日5次或者出現(xiàn)血性腹瀉

C：白細胞在3*109以下或者血小板在80*109以下D：出現(xiàn)并發(fā)癥，如胃腸道出血或穿孔、肺大咯血。E：肝腎功能或心肌損傷嚴重者。F：感染發(fā)熱，體溫在38度以上。G：用藥兩個周期，腫瘤病變惡化，可停用此方案，改換其他方案。目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點化療注意事項1、需要綜合治療的病人，應做好系統(tǒng)安排和合理的綜合治療計劃。2、內科治療必須在有經(jīng)驗的醫(yī)師的指導下進行，治療中應根據(jù)病情變化和藥物毒副反應隨時調整治療用藥以及進行必要的處理。不可濫用抗癌藥或化療方案，以免導致不良后果。3、治療過程中嚴密觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象，每周查1-2次，知道化療療程結束后血象恢復正常為止；肝腎功能于每周期之前檢查1次，療程結束時檢查1次；心電圖根據(jù)情況復查。目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點化療注意事項4、年齡65歲以上或一般狀況差者應酌情減量用藥。5、有骨髓轉移者應密切觀察。6、既往化療、放療后骨髓抑制嚴重者用藥時密切觀察血象，并及時處理。7、全骨盆放療后病人應注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥。8、嚴重貧血的病人應糾正貧血。9、查體中要記錄身高、體重、體表面積和一般狀況評分。目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點Karnofsky評分

腫瘤患者的生存質量越來越受到重視，成為惡性腫瘤，尤其是中、晚期惡性腫瘤治療的重要方面，腫瘤患者的生存質量主要包括卡氏評分、體重、主要癥狀、疼痛等幾個方面。卡氏(KPS)評定標準如下：

100正常，無癥狀及體征。

90

能進行正?；顒?，有輕微癥狀及體征。

80

勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征。

70

生活可自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ?。

60

生活有時需人協(xié)助，但大多數(shù)時間可自理。

50

生活常需人照料。

40

生活不能自理，需特別照顧。

30

生活嚴重不能自理。

20

病重，需住院積極支持治療。

10

病危，臨近死亡。

0

死亡。

目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點腫瘤內科病歷書寫要點1、主訴中有癥狀和時間2、病史中的時間應寫出日期(哪年哪月或哪日）。3、診斷時間和依據(jù)應寫清楚，病理組織學和細胞學檢查結果要具體描寫。4、多次進行抗腫瘤治療的病人，要列表說明。5、病史最后一段要寫出近期病情變化及目前存在的不適癥狀和程度。6、體檢內容應記錄身高、體重、體表面積和一般狀況評分。7、輔助檢查應詳細記錄（診斷依據(jù)的檢查項目及此次病情變化的檢查項目必須包括在內）。8、腫瘤診斷后面寫出臨床分期、腫瘤轉移部位、惡性淋巴瘤病人寫出侵犯部位。手術病人寫出手術術式。目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點抗腫瘤藥物的分類1、根據(jù)來源和作用機制①烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氮芥、卡莫司汀、尼莫司汀、白消安②抗代謝藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、卡培他濱、阿糖胞苷、吉西他濱③抗生素:放線菌素D、絲裂霉素、博來霉素、阿霉素、吡柔比星、表柔比星④植物藥:長春堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、伊立替康、紫杉醇、多西紫杉醇、羥喜樹堿注射液⑤激素類及內分泌藥物:潑尼松、地塞米松、甲地孕酮、他莫昔芬、來曲唑⑥其他:門冬酰胺酶、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、羥基脲、去甲斑蟊素目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點抗腫瘤藥物的分類2、根據(jù)藥物作用的分子靶點分類①作用于DNA化學結構的藥物：烷化劑、蒽環(huán)類、鉑類化合物、②影響核酸合成的藥物：抗代謝藥③作用于DNA模板影響DNA轉錄或抑制DNA依賴RNA聚合酶而抑制RNA合成的藥物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲等④影響蛋白質合成的藥物：紫杉類、高三尖杉脂堿、長春堿⑤其他類型的藥物：激素類、維A酸類化合物、靶向治療藥物。目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點抗腫瘤藥物合理應用根據(jù)腫瘤的類型選擇適合的化療方案常見腫瘤根據(jù)內科治療水平分為4類：可根治的腫瘤、可能根治的腫瘤、有姑息療效的腫瘤、配合手術\放療可提高治愈率的腫瘤，針對不同分類的腫瘤，采用不同的治療方案。目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點聯(lián)合化療的優(yōu)勢：藥物作用機制不同，聯(lián)合化療可以最大程度的殺傷腫瘤細胞；更大范圍的藥物相互作用，提高療效；降低腫瘤耐藥性的發(fā)生。聯(lián)合化療的原則：①單藥有效；②毒性低的藥物優(yōu)先考慮，而且無交叉耐藥性；③使用各種藥物的最佳劑量和療程，并確定為最合適的治療療程和化療間隔期；④具體患者具體分析，用藥因人而異。目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點腫瘤細胞增殖周期分為:DNA合成前期（G1）、DNA合成期（S）、DNA合成后期（G2)和有絲分裂期（M)。直接作用于DNA的藥物，如烷化劑、抗腫瘤抗生素及激素類藥對整個增殖周期中的細胞均有殺滅作用，這類藥物叫做周期非特異性藥物（CCNSA），而把只對某一周期的藥物稱之為周期特異性藥物（CCSA），如抗代謝藥物主要作用于S期，植物藥主要作用于M期等。另一部分細胞處于靜止期，對各類藥物均不敏感，是化療的難題之一。目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點聯(lián)合化療中一般包括兩種以上作用機制不同的藥物，而且常常是周期特異性和非特異性藥物配合，選藥時要盡可能使各藥的毒性不相重復，以提高組織的耐受性。藥物數(shù)量一般多主張2-3個藥最好，太多了并不一定提高療效。CCNSA一般作用較強而快，能迅速殺滅癌細胞，CCSA一般作用弱而慢，需要一定時間才能發(fā)揮作用。目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點CCNSA應靜脈或動脈內一次推注，而CCSA則應緩慢滴注、肌注或口服為宜?；熕幨褂孟群箜樞蚺c化療療效和毒副反應增加有一定的相關性。有效的CCNSA常可使G0期細胞進入增殖周期，為CCSA創(chuàng)造發(fā)揮作用的條件。目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點化療藥給藥順序先長春新堿，后環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、博來霉素等（間隔6-8小時）先甲氨蝶呤，后5-FU（間隔4-6小時),均有增效作用。先環(huán)磷酰胺，后阿霉素、5-Fu，先給紫杉醇，后給順鉑先阿霉素，后紫杉醇，先卡鉑，后吉西他濱（卡鉑后4小時給藥，減輕毒性）先順鉑，后氟尿嘧啶，先順鉑，后用長春瑞濱（增效）先順鉑，后異環(huán)磷酰胺（減輕毒性），先亞葉酸鈣，后氟尿嘧啶（增效）。先伊立替康，后依托泊苷（減輕毒性）先依托泊苷，后順鉑。目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點化療副反應的預防及治療目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點惡心嘔吐的預防及治療如何預防化與處理化療引起的惡心、嘔吐預防：化療用藥前可預防性的口服止吐藥物。治療：1.抗5-HT3和抗多巴胺類藥物可抑制化療藥物引起的嘔吐。昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊是高選擇5-HT3拮抗劑。5-HT3拮抗劑加地塞米松方案是治療化療嘔吐最有效的鎮(zhèn)吐方案。2.胃腸道明顯者可用奧美拉唑40mg加入0.9%NS100ml中靜脈滴注，1次/日，以保護胃黏膜，也可用胃復安10mg肌肉注射；西咪替丁0.4g加入 0.9%NS100ml中靜脈滴注。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點如何預防與處理化療引起的骨髓抑制

預防：化療用藥前可預防性的口服生白細胞及升血小板藥物，骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細胞下降;血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕;而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯。多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降。

目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點治療：1.化療期間應定期查血常規(guī)，特別是白細胞計數(shù)，每周1-2次，如是Ⅰ或Ⅱ級減少，可給予口服生白細胞及升血小板藥物；如明顯減少則應隔日查一次，直至恢復正常。對于白細胞下降達1×109/L以下患者應及時采取保護性隔離，包括讓患者獨處一間病房，定時紫外線消毒，定時通風，有條件者可運用空氣凈化器，減少探視次數(shù)。保持患者體表、床褥、衣褲干凈整潔。陪護家屬應注意更換干凈衣、褲、鞋、并佩戴口罩，若存在呼吸道感染則應避免與患者接觸。目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點2.G-CSF和GM-CSF用藥應在醫(yī)師指導下持續(xù)至中性粒細胞計數(shù)最低點過后>10×109/L時停藥。對既往化療后曾出現(xiàn)重度中性粒細胞減少的患者，可考慮預防性用藥。應當特別指出：G-CSF及GM-CSF一般在化療結束后24～72小時后開始應用，而不宜與化療及放療同時應用。其主要不良反應為骨痛，約15%-40%的患者接受5μg/kg/d的G-CSF治療后可出現(xiàn)骨痛，劑量提高，骨痛發(fā)生率更高。其他常見不良反應包括發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛等，但大多數(shù)患者能夠耐受。目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點3.重組人白介素-11(如巨和粒、吉巨芬等)為一種促血小板生成因子，可以直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞增殖，誘導巨核細胞成熟分化，增加體內血小板的生成，從而提高外周血中血小板數(shù)量。對骨髓抑制所致的血小板減少癥預防和治療劑量為25ug/Kg，于化療結束后24-48小時或發(fā)現(xiàn)血小板減少癥后皮下注射，每日一次，療程一般為7-14天，血小板計數(shù)恢復后停藥。4.化療導致骨髓抑制以及腫瘤進展、腎功能損害、營養(yǎng)因子(鐵、葉酸、VIT-B12等)缺乏及感染、失血等因素均可導致腫瘤相關性貧血發(fā)生。應用促紅細胞生成素(EPO商品名如益比奧等)可以提高血紅蛋白水平，提高腫瘤患者對放療、化療的耐受及敏感性，改善腫瘤患者生活質量。EPO的應用劑量為150-300IU/Kg，每周三次皮下注射，如上述因紅細胞壽命較長，其療程一般應達4-8周。。

目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點5.因嚴重的骨髓抑制可能導致感染、出血及重度貧血，必要時應考慮給予成分輸血。濃縮白細胞的輸注：每日一次，每次16-20單位，(每20ml濃縮白細胞為一單位，粒細胞數(shù)≥0.8×109/L個)，2-6天連續(xù)輸注或至感染控制。濃縮血小板的輸注：隔日一次，每次血小板一人份或8-16單位(每30ml濃縮血小板容量為一單位，血小板計數(shù)≥2.4×1010/L)，直到出血完全停止目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點3.怎么預防及處理化療藥物引起的靜脈炎

預防：1.輸液前可采用75%乙醇沿靜脈走行濕敷，有改善循環(huán)抗感染作用。也可采用33%硫酸鎂局部濕敷，拔針1～2小時后停止?jié)穹?，并在滴注完化療藥物時，再給以25%硫酸鎂5ml靜脈滴注，有解痙止痛、改善微循環(huán)和抗炎作用，能有效地預防靜脈炎。

2.改進穿刺技術，使用精密過濾輸液器：對外周靜脈較細的長期化療患者應選用中心靜脈置管，如PICC或鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈、其次可選用外周靜脈留置針。PICC置管化療輸液藥物直接到達上腔靜脈，藥物迅速被稀釋，減少了對靜脈的刺激，能有效地減少靜脈炎的發(fā)生。

目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點治療：一旦發(fā)生靜脈炎，應立即停止使用靜脈輸注，抬高肢體，制動休息。如有化療藥物外滲，可采用局部冷敷，以降低化療藥物的活性。如滲出較多，則可以對局部進行穿刺抽吸，以減少局部藥物濃度。以局部用藥為主，可以局部注射利多卡因等封閉治療。對化療藥物外滲，在局部抽吸后可以皮下注射相應的解毒藥物，如氮芥/硫化硫酸鈉；阿霉素/碳酸氫鈉；長春新堿/碳酸氫鈉；絲裂霉素/維生素C等。局部藥物外敷具有操作簡便、無痛苦等優(yōu)點。目前臨床上采用的藥物繁多，如硫酸鎂、利多卡因、地塞米松、維生素B12、喜療妥、乙醇、硝酸甘油等。 目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點4.怎么預防與處理化療引起的心臟毒性預防：心臟毒性藥物治療前，充分評估心臟毒性的風險。調整用藥劑量或方案，加強監(jiān)測心功能，采用其他劑型（如脂質體劑型）等。循證醫(yī)學顯示：右丙亞胺(DEX)是唯一可以有效預防蒽環(huán)類藥物導致心臟毒性的藥物，目前已在美國、歐盟等臨床上廣泛應用。蒽環(huán)類藥物的慢性及遲發(fā)性心臟毒性與其累積劑量相關，因此限制蒽環(huán)類藥物的累積劑量可以降低其心臟毒性的發(fā)生率。目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點心臟毒性治療治療：一旦出現(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應停止使用蒽環(huán)類藥物并對癥治療，應用心臟保護劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。出現(xiàn)室上性心動過速和早期心功能不全時，可長期給予長效β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，可能部分糾正左心室功能；一