眩暈病(原發(fā)性高血壓)中醫(yī)診療方案

眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案一、病名:中醫(yī)病名：眩暈病 ICD編碼：BNG070西醫(yī)病名：原發(fā)性高血壓 ICD-10編碼：I10.X02二、診斷（一）疾病診斷.1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（中國中醫(yī)藥出版社,2008年8月）與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）。主要癥狀：頭暈?zāi)垦＃^痛。次要癥狀：頭如裹，面紅目赤，口苦口干，耳鳴耳聾,汗出，腰膝酸軟等。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國高血壓聯(lián)盟和國家心血管病中心制定的《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》。⑴未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓（SBP）三140mmHg和（或）平均舒張壓（DBP）三90mmHg;（2）既往有高血壓史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個(gè)體。（二）證候診斷1、肝陽上亢證：主證：眩暈，耳鳴、頭目脹痛。兼證：面紅耳赤、口干、口苦、失眠多夢、煩躁易怒、便秘、溲赤。舌脈:舌紅苔黃、脈弦或數(shù)。證機(jī):肝陽風(fēng)火，上擾清竅。2、痰濁中阻證:主證:眩暈、頭重如裹、昏蒙。兼證:胸悶惡心、嘔吐痰涎、納少多寐、脘腹痞滿。舌脈:舌淡，苔白膩，脈濡滑。證機(jī):痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。3、氣血虧虛證:主證:眩暈動(dòng)則加劇，遇勞加重。兼證:頭痛隱隱、神疲乏力、面色少華、倦怠懶言、心悸少寐、納少腹脹。舌脈:舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī):氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。4、腎精不足證:主證:眩暈日久不愈，腰膝酸軟。兼證:少寐多夢，健忘，兩目干澀，視力減退，或遺精滑泄，耳鳴齒搖，或顴紅咽干，五心煩熱;或面色晚白，形寒肢冷。舌脈:舌紅少苔、脈細(xì)數(shù);舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。證機(jī):腎精不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)。5、瘀血阻絡(luò)證:主證:眩暈，頭痛如剌、痛有定處。兼證:精神不振，面色黧黑、耳鳴耳聾、口唇紫黯、健忘、胸悶心悸。

舌脈:舌質(zhì)紫暗有瘀斑、苔薄白、脈弦澀或細(xì)澀。證機(jī):瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、肝陽上亢證治法:平肝潛陽、滋陰補(bǔ)腎。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻10g 鉤藤天麻10g 鉤藤（后下）15g杜仲15g 桑寄生15g菊花10g 夏枯草15g白芍15g石決明（先煎）30g黃芩10g稀薟草15g牛膝15g山梔10g珍珠母（先煎）15g方解:天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽熄風(fēng);牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎;黃芩、山梔，菊花清肝瀉火;夏枯草、稀薟草、珍珠母潛陽熄風(fēng);白芍柔肝滋陰。中成藥:牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊、天麻鉤藤膠囊。2、痰濁中阻證治法:化痰祛濕、健脾和胃方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減姜半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮10g茯苓20g 澤瀉20g 膽南星10g 甘草10g方解:半夏，膽南星、陳皮健脾燥濕化痰;白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾化濕;天麻化痰熄風(fēng)，止頭眩;甘草調(diào)和諸藥。

中成藥:腦立清膠囊3、氣血虧虛證:治法:補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾方藥:歸脾湯加減加減黨參20g白術(shù)15g黨參20g白術(shù)15g黃芪30g當(dāng)歸10g熟地24g龍眼肉10g大棗10g茯苓10g熟地24g龍眼肉10g大棗10g茯苓10g扁豆10g遠(yuǎn)志10g酸棗仁10g炙甘草10g方解:黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾;當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補(bǔ)血生方解:黨參、血養(yǎng)心;茯苓、炒扁豆補(bǔ)中健脾;遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)血安神;炙甘草調(diào)和諸藥。4、腎精不足證:治法:滋陰補(bǔ)腎或溫陽補(bǔ)腎。方藥:左歸丸或右歸丸加減。左歸丸滋陰補(bǔ)腎，填精益髓:熟地24g 山萸肉12g 山藥10g 枸杞15g龜板膠（烊化）10g鹿角膠（烊化）10g 菟絲子15g牛膝10g方解:熟地滋腎益精;山萸肉養(yǎng)肝滋腎;山藥補(bǔ)脾滋腎;枸杞補(bǔ)腎益精;龜板膠、鹿角膠峻補(bǔ)精髓;菟絲子、牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝。右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓:制附子10g 肉桂（后下）5g鹿角膠（烊化）10g熟地24g山萸肉12g 山藥10g 枸杞15g菟絲子15g杜仲10g 當(dāng)歸10g

方解:附子、肉桂、鹿角膠培補(bǔ)腎陽、溫里祛寒;熟地、山萸肉、山藥、枸杞滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，填精補(bǔ)髓;菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎，健腰膝;當(dāng)歸養(yǎng)血活血。中成藥:六味地黃丸、杞菊地黃丸、金匱腎氣丸、金水寶膠囊。5、瘀血阻絡(luò)證:治法:活血化瘀、通竅止痛方藥:通竅活血湯加減川芎15g赤芍15g葛根川芎15g赤芍15g葛根30g制大黃10g甘草6g牛膝10g 鉤藤（后下）30g當(dāng)歸10g生地15g方解:以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、制大黃活血祛瘀而通血脈;鉤藤、葛根平肝潛陽;當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝,活血而不耗血，理氣而不傷陰;甘草調(diào)和諸藥。中成藥:血栓通軟膠囊、銀杏酮酯分散片高血壓伴隨癥狀的中藥加減:兼見失眠:加用中藥柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等安神助眠。兼見胸脘痞悶、惡心厭食:加用蘇梗、旋復(fù)花、藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁等。兼見耳鳴重聽:加用石菖蒲、郁金、磁石等。兼見腰膝酸軟，可加用桑寄生、續(xù)斷、巴戟、鹿角膠等。目前認(rèn)為具有降壓作用的單味中藥:鉤藤、夏枯草、桑寄生、淫羊藿、菊花、黃芩、丹皮、杜仲、酸棗仁、決明子、山楂等。（二）辨證選擇使用中藥注射劑1、腎精不足證（偏肝腎陰虛）：可選擇刺五加注射液等。2、氣血虧虛證:可選擇生脈（或參麥）注射液益氣固脫，養(yǎng)陰生津。3、高血壓為慢性病，根據(jù)久病必瘀的理念:臨證可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液，如丹參川芎嗪注射液、香丹注射液、注射用血栓通（凍干）等。（三）中醫(yī)外治法1、耳穴壓豆:常用穴:降壓溝、肝、心、交感、腎上腺等。備用穴:耳神門、耳尖、腎等。常用穴每次取3?4穴，酌加備用穴，以7mmX7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。2、放血療法:取雙側(cè)耳背溝、耳尖、太陽、陽白等，三棱針點(diǎn)刺放血，每穴放出5-10滴，3-5日一次。3、穴位貼敷:吳茱萸粉用醋調(diào)和成膏狀，制成直徑約1.5cm，厚約0.5cm大小的藥餅，于雙側(cè)涌泉穴貼敷,膠布固定,留置24h,隔日一次。4、針灸治療肝陽上亢證:治法:取肝、膽兩經(jīng)穴為主，針用瀉法。處方:風(fēng)池、肝俞、腎俞、行間、俠溪。痰濁中阻證:治法:以胃經(jīng)、脾經(jīng)穴為主，針用瀉法，可灸。處方:中脘、內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪。氣血虧虛證:治法:以脾、腎兩經(jīng)穴為主，用補(bǔ)法、可灸。處方:百會(huì)、氣海、脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里、三陰交，針用補(bǔ)法，加灸。腎精不足證:治法:以督脈、腎經(jīng)穴為主。針用補(bǔ)法，可灸。處方:太溪、懸鐘、三陰交、百會(huì)、腎俞。瘀血阻絡(luò)證:治法:以肝經(jīng)、膽經(jīng)穴為主。針用瀉法。處方:太沖、合谷、印堂、陽白、太陽等。5、穴位注射法取雙側(cè)足三里、豐隆，每次選用1個(gè)穴位，用VitB120.5mg穴位注射，每穴注射0.5山1,每日一次，兩穴交替使用。6、養(yǎng)生調(diào)攝見表1措施目標(biāo)1.修體態(tài)減重：減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，體質(zhì)指數(shù)，保持20-24kg/m22.節(jié)飲食膳食食鹽:北方首先將每人每日平均食1生活起居的護(hù)理1生活起居的護(hù)理鹽量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪:總脂肪〈總熱量的30%，飽和脂肪＜10%，增加新鮮蔬菜40-500g/d,水果100g,肉類50-100g，魚蝦蛋50g,蛋類每周3-4個(gè)，奶類250g/d,少吃糖類和甜食。3.適勞逸增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)；--般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)力量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4.暢情志保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)急能力：通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。5.忌煙酒戒煙邛艮酒:不提倡飲酒（特別是高度烈性酒）,，盡可能戒酒;如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25g，即葡萄酒＜100-150ml，或啤酒＜250-500ml，或白酒＜25-50ml，女性則減半，孕婦不飲酒。門診健康教育和照顧受試者利益;主動(dòng)熱情服務(wù)、最大限度保護(hù)受試者利益、及時(shí)處理可能的嚴(yán)重不良事件、積極向受試者及其親屬或陪人宣傳高血壓防治知識、隨時(shí)幫助病人解決醫(yī)療有關(guān)問題、密切與受試者的聯(lián)系從而提高治療依從性。表1防治眩暈病（原發(fā)性高血壓）的調(diào)攝法（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療2級中危以上高血壓患者，常規(guī)選擇使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素口受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑等降壓藥。（五）護(hù)理高血壓患者宜在空氣清新、光線柔和、室溫適中的環(huán)境下生活。治療期間，患者或因氣血虧虛、髓海不充而頭暈;或因心脾兩虛而疲乏無力;或因肝陽上亢而頭痛，均需臥床休息,閉目養(yǎng)神，避免大幅度改變體位。尤其在下蹲、下床及入廁時(shí)需有人陪扶，忌久蹲。沐浴時(shí)水溫不宜過高，時(shí)間不宜過長，以防發(fā)生意外。護(hù)理人員需隨時(shí)觀察患者頭痛、頭暈的發(fā)作時(shí)間、程度、性質(zhì)，以及血壓、脈搏的變化，并做好護(hù)理記錄和生活護(hù)理。待血壓平穩(wěn)、癥狀減輕時(shí)，可進(jìn)行緩慢的活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，進(jìn)行重復(fù)性的肢體循環(huán)運(yùn)動(dòng)，保持肌張力?；顒?dòng)場所光線要充足，無障礙物，地面無水漬等。如患者活動(dòng)時(shí)發(fā)生頭暈、耳鳴、眼花、血壓升高、脈搏增快等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。2、情志護(hù)理情志因素與本病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此護(hù)理人員應(yīng)做好思想疏導(dǎo)工作，使患者心情舒暢、性情開朗，避免一切不良刺激，促使病情早日康復(fù)。3、飲食調(diào)護(hù)高血壓患者飲食應(yīng)清淡，低鹽（每天最多不超過6g）、低脂（忌食油膩甜粘、辛辣、煙酒等刺激性食物及臭豆腐、公雞肉、鴨肉等），少食含膽固醇高的動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等;痰濕重者，可給苡仁粥、山藥粥以健脾除濕;肝陽偏亢者,可食用植物油、紫菜、山楂、黑木耳、海蜇、芹菜、涼拌菜,常食綠豆湯、薺菜湯等;久病不愈、氣血虧虛者，可進(jìn)易消化、營養(yǎng)豐富的食物,如豬肝、魚、瘦肉等，還可飲用鱉甲湯、芹菜汁湯，以及核桃仁、荸薺、芝麻糊桃泥等;血脂過高患者可用三七泡水代茶;肥胖者應(yīng)控制食量，進(jìn)餐不應(yīng)過飽。此外，還應(yīng)囑患者保持大便通暢，并多吃新鮮蔬菜、水果、香蕉等，還可飲用蜂蜜水,或給決明子泡水口服。四、療效評價(jià):（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證侯學(xué)評價(jià)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社,20年5月）的證候評分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)于評價(jià)患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（證候計(jì)分下降＞50%）2.疾病病情評價(jià)推薦采用世界衛(wèi)生組鄉(xiāng)織生活質(zhì)量測定簡表中文版（WorldHealthOrganizationQualityoflifeAssessment）和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評分，采用《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。降壓目標(biāo):年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟?。?30/80mmHg;60-69歲＜140/90mmHg,如能耐受，還可進(jìn)一步降低；70-79歲＜150/90mmHg,如能耐受，還可進(jìn)一步降低：腎功能受損蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmHg;腎功能受損蛋白尿＞運(yùn)小者＜125/75mmHg。（二）評價(jià)方法推薦同時(shí)采用肱動(dòng)脈血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓評定降壓療效，采用尿微量白蛋白評價(jià)早期腎功能損害情況。.肱動(dòng)脈血壓單純收縮期高血壓:根據(jù)偶側(cè)SBP平均值下降＞10mmHg以上作為療效判定，分別計(jì)算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率。治療有效；SBP下降＞10mmHg;降壓達(dá)標(biāo)：SBP＜140mmHg,預(yù)且PP＜6mmHg,同時(shí)舒張壓適度下降(不低于60-70mmHg)。單純舒張期高血壓：(1)顯效：DBP下降＞10mmHg并降至＜85mmHg，或降低20mmHg以上；(2)有效：DBP下降＜10mHg但降至＜85mmHg;(3)無效三：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期舒張壓的降壓療效標(biāo)準(zhǔn)，綜合判定。.動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值和晝夜節(jié)律監(jiān)測246日間、夜間的SBP和DBP,日間和夜間的SBP負(fù)荷、DBP負(fù)荷，24h平均動(dòng)脈壓(24hmeanbloodpressure,24hMAP),心率。定義：(1)降壓值為治療后每小時(shí)平均血壓減去觀察期相同小時(shí)內(nèi)的平均血壓得到的差值。(2)24hMAP=24hSBP-24hDBP/3+24hDBP。(3)根據(jù)脈壓二平均SBP-平均DBP,計(jì)算24hpp.(4)血壓負(fù)荷值為血壓高于正常的次數(shù)百分率，以血壓負(fù)荷值＞30%作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一。(5)動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律;血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示,即(日間平均值-夜間平均值)/日間平均值，以＜10%為血壓晝夜節(jié)律異常。血壓規(guī)律變化即夜間平均收縮壓較日間平均收縮壓百分率或/（和）夜間平均舒張壓較日間平均舒張壓下