骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像診斷

骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像診斷第1頁/共64頁第十二節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核第2頁/共64頁掌握、熟悉和了解的知識點1.掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核的X線、CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)2.熟悉不同部位結(jié)核的影像學(xué)特點及病理表現(xiàn)3.了解不同影像檢查技術(shù)對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷價值和限度第3頁/共64頁學(xué)習(xí)難點1.脊椎結(jié)核和關(guān)節(jié)結(jié)核的病理與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系2.骨型與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期的影像學(xué)表現(xiàn)第4頁/共64頁概述95％繼發(fā)于肺結(jié)核好發(fā)于兒童和青年以脊椎結(jié)核發(fā)生率最高，約占50.9％；其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，骨結(jié)核少見第5頁/共64頁概述骨關(guān)節(jié)結(jié)核易發(fā)生在血管豐富的骨松質(zhì)和負(fù)重大、活動較多的關(guān)節(jié)分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型前者特點是明顯的干酪樣壞死和死骨形成第6頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（1）

（tuberculosisofspine）好發(fā)兒童和青年發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少絕大部分發(fā)生在椎體第7頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差和乏力局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀第8頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（3）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：(1)骨質(zhì)破壞(2)椎間隙變窄或消失(3)后突畸形(4)冷性膿腫(5)死骨第9頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（4）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：(1)骨質(zhì)破壞主要為干酪性骨炎引起松質(zhì)骨破壞，由于骨質(zhì)侵蝕破壞和脊椎承重關(guān)系，椎體塌陷變扁或呈楔形第10頁/共64頁脊椎結(jié)核受累部位示意圖第11頁/共64頁中心型邊緣型骨膜下型脊柱結(jié)核受累部位（圖）第12頁/共64頁胸椎結(jié)核（圖）第13頁/共64頁腰椎結(jié)核（圖）第14頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（5）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：(2)椎間隙變窄或消失由于結(jié)核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨第15頁/共64頁脊柱結(jié)核椎間隙變窄（圖）第16頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（6）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：(4)冷性膿腫脊椎結(jié)核易侵入周圍軟組織形成冷膿腫，頸、胸、腰膿腫形態(tài)不同頸椎形成椎前膿腫胸椎形成椎旁膿腫腰椎形成腰大肌膿腫第17頁/共64頁頸前膿腫（圖）第18頁/共64頁腰大肌膿腫（圖）第19頁/共64頁脊椎后突畸形（圖）第20頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（7）【影像學(xué)表現(xiàn)】CT：顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞、死骨和椎旁膿腫優(yōu)于平片，特別是較隱蔽和較小的破壞了解膿腫位置及大小，與周圍血管、組織器官的關(guān)系還可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫第21頁/共64頁脊柱結(jié)核（CT圖）第22頁/共64頁脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞（CT圖1）第23頁/共64頁脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞（CT圖2）第24頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（8）【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI：對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶多平面成象有利于觀察脊柱和椎間盤細(xì)微的病理變化、病變范圍及椎管侵犯情況第25頁/共64頁頸椎結(jié)核（圖）第26頁/共64頁腰大肌膿腫（圖）第27頁/共64頁頸前膿腫（圖）第28頁/共64頁腰椎結(jié)核（圖）第29頁/共64頁胸椎結(jié)核（圖）第30頁/共64頁脊椎結(jié)核（圖）第31頁/共64頁一、脊椎結(jié)核（９）【診斷與鑒別診斷】①化膿性脊柱炎②脊柱轉(zhuǎn)移瘤③椎體壓縮性骨折第32頁/共64頁

二、關(guān)節(jié)結(jié)核（１）

（tuberculosisofjoint）多見少年和兒童常單發(fā)，好侵犯髖及膝關(guān)節(jié)分為骨型和滑膜型第33頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（１）感染途徑起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關(guān)節(jié)軟骨進入關(guān)節(jié)先侵犯關(guān)節(jié)滑膜而后發(fā)展到關(guān)節(jié)軟骨和干骺端

第34頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（２）骨型結(jié)核：先有骨骺與干骺端結(jié)核-引起關(guān)節(jié)結(jié)核（髖、肘）滑膜型結(jié)核：結(jié)核菌經(jīng)血行侵犯滑膜-再侵入關(guān)節(jié)（膝、踝）晚期二型結(jié)核無法區(qū)分，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核第35頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（３）【臨床與病理】早期滑膜明顯腫脹充血，表面有纖維素性滲出物或干酪樣壞死物覆蓋晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關(guān)節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚第36頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（４）【臨床與病理】多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關(guān)節(jié)腫痛第37頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（５）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：骨型關(guān)節(jié)結(jié)核

有骨骺、干骺端結(jié)核的表現(xiàn)又有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)間隙不對稱性狹窄或關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞第38頁/共64頁骨型結(jié)核（圖）第39頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（６）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，無特點診斷較難病變發(fā)展侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面，首先累及非承重面，上下骨面對稱受累關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚骨端骨質(zhì)疏松，周圍肌肉萎縮變細(xì)晚期關(guān)節(jié)面及破壞邊緣清楚并可出現(xiàn)硬化第40頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（７）滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹（軟組織腫脹和關(guān)節(jié)積液）關(guān)節(jié)間隙狹窄（關(guān)節(jié)軟骨破壞結(jié)果）關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松第41頁/共64頁滑膜型結(jié)核（圖）第42頁/共64頁關(guān)節(jié)結(jié)核示關(guān)節(jié)破壞（圖）第43頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（８）【影像學(xué)表現(xiàn)】CT：平掃清楚顯示骨質(zhì)破壞程度及關(guān)節(jié)積液和周圍軟組織受累，關(guān)節(jié)周圍膿腫表現(xiàn)為略低密度影增強檢查關(guān)節(jié)囊和膿腫壁均勻強化第44頁/共64頁髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞（圖）第45頁/共64頁髖關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)腫脹破壞（圖）第46頁/共64頁跗間關(guān)節(jié)結(jié)核（圖１）第47頁/共64頁跗間關(guān)節(jié)結(jié)核（圖２）第48頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（９）【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI：全面顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病理改變?nèi)珀P(guān)節(jié)積液，滑膜腫脹充血，結(jié)核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)周圍膿腫等，對診斷和鑒別診斷有很大幫助第49頁/共64頁右膝關(guān)節(jié)結(jié)核（圖）第50頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（10）【診斷與鑒別診斷】滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期影像學(xué)表現(xiàn)無特征性，病變進展可出現(xiàn)邊緣部骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期可合并病理性半脫位，關(guān)節(jié)強直及骨質(zhì)疏松第51頁/共64頁二、關(guān)節(jié)結(jié)核（11）【診斷與鑒別診斷】①化膿性關(guān)節(jié)炎②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第52頁/共64頁三、骨結(jié)核（1）（一）長骨結(jié)核（骨骺、干骺結(jié)核）四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見以破壞為主很少有骨膜增生干骺端結(jié)核最易穿過骨骺板侵及骨骺和關(guān)節(jié)，很少向骨干發(fā)展第53頁/共64頁骨結(jié)核病變蔓延途徑示意圖第54頁/共64頁三、骨結(jié)核（2）(一）長骨結(jié)核（骨骺、干骺結(jié)核）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線:中心型局限邊緣清楚的骨質(zhì)破壞病灶周圍無明顯骨質(zhì)增生，骨膜反應(yīng)輕微邊緣型多見于骺板愈合后的骺端骨質(zhì)破壞可伴薄層硬化緣第55頁/共64頁中心型邊緣型長骨結(jié)核（圖）第56頁/共64頁骨骺和干骺端結(jié)核（圖）第57頁/共64頁三、骨結(jié)核（3）（二）短管狀骨骨干結(jié)核多見于5歲以下兒童常為雙側(cè)多發(fā)好發(fā)于近節(jié)指（趾）骨癥狀輕微，大多可自愈第58頁/共64頁

三、骨結(jié)核（4）（二）短管狀骨骨干結(jié)核【影像學(xué)表現(xiàn)】X線:早期軟組織腫脹，局部骨質(zhì)疏松骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞病灶內(nèi)可見骨嵴，很少有死骨病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生第59頁/共64頁短管狀骨骨干結(jié)核（圖1