髖關(guān)節(jié)結(jié)核的學(xué)習(xí)教案

髖關(guān)節(jié)結(jié)核的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共33頁(yè)下肢關(guān)節(jié)中發(fā)病率居第一位兒童及青壯年多見單側(cè)發(fā)病居多發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。特點(diǎn)第2頁(yè)/共33頁(yè)病因1、傳染途徑：

呼吸道感染占80%～90%。胃腸道感染及母嬰感染較少見。2、影響發(fā)病的局部因素：

(1)慢性勞損因素：慢性勞損或累積性損傷對(duì)結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。

(2)肌纖維因素：肌纖維不但自己對(duì)結(jié)核菌有抵抗力，而且對(duì)所附著的骨質(zhì)也有一定的保護(hù)作用。

(3)終末血管因素：骨端是由口徑細(xì)小，吻合枝很少的終末動(dòng)脈供應(yīng)，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血

栓塞進(jìn)而形成病灶。

第3頁(yè)/共33頁(yè)病理分析早期：?jiǎn)渭冃曰そY(jié)核（多見）

單純性骨結(jié)核：好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部分第4頁(yè)/共33頁(yè)病理分析后期：寒性膿腫：突破關(guān)節(jié)囊前方薄弱點(diǎn)向腹股溝內(nèi)側(cè)流注，也可流注到后側(cè)形成臀部寒性膿腫關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵硬病理性脫位

第5頁(yè)/共33頁(yè)中醫(yī)病因病機(jī)祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱骨與關(guān)節(jié)結(jié)核為“骨癆”或“流痰”。凡兒童先天不足，后天失養(yǎng);青壯年因房勞傷腎，或帶下遺精，或飲食不節(jié)，脾土不運(yùn)，而“金不生水”，以致腎虧髓虛骨空，髖關(guān)節(jié)結(jié)核凝聚不散;或有所跌仆損傷，金刀切割，致氣血合，瘀血不行，皆為髖關(guān)節(jié)結(jié)核之外因。第6頁(yè)/共33頁(yè)中醫(yī)辯證分型1、根據(jù)《中醫(yī)骨傷學(xué)》（國(guó)家十一五規(guī)劃教材第二版2007年）將骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的證型分為陽虛痰凝、陰虛內(nèi)熱及肝腎虧虛。第7頁(yè)/共33頁(yè)癥狀起病緩慢全身中毒癥狀：低熱、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、貧血單側(cè)發(fā)病第8頁(yè)/共33頁(yè)癥狀疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛臀部寒性膿腫、竇道髖關(guān)節(jié)病理性脫位：屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，下肢不等長(zhǎng)第9頁(yè)/共33頁(yè)?？茩z查“4”字試驗(yàn)：包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋三個(gè)動(dòng)作，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)為陽性。本試驗(yàn)受個(gè)體因素影響較大（如肥胖），應(yīng)雙測(cè)對(duì)比。第10頁(yè)/共33頁(yè)?？茩z查髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)正常側(cè)有10°后伸，患側(cè)有抵抗感覺，后伸范圍比正常側(cè)小。第11頁(yè)/共33頁(yè)專科檢查Thomas征：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。方法：病人平臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，正常時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面。若患髖存在屈曲畸形，患側(cè)髖關(guān)節(jié)必然屈曲一定角度，此角度就是屈曲畸形的角度第12頁(yè)/共33頁(yè)影像學(xué)檢查第13頁(yè)/共33頁(yè)X-Ray對(duì)診斷非常重要需雙側(cè)對(duì)比拍片早期表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣性骨破壞病灶，隨著病變加重出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭破壞消失后期表現(xiàn)：可出現(xiàn)病理性后脫位經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。第14頁(yè)/共33頁(yè)CT和MRI有早期診斷價(jià)值清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少揭示微小骨破壞病灶顯示骨內(nèi)的炎癥浸潤(rùn)第15頁(yè)/共33頁(yè)診斷根據(jù)病史、癥狀、體征及X線即可診斷。當(dāng)診斷有疑問，可做結(jié)核菌素試驗(yàn)、穿刺、滑膜切取活檢，明確診斷。第16頁(yè)/共33頁(yè)鑒別診斷暫時(shí)性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動(dòng)的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行。X線片正常，臥床休息2周即愈，無后遺癥。第17頁(yè)/共33頁(yè)鑒別診斷兒童股骨頭骨軟骨病

與早期滑膜結(jié)核難以區(qū)別。X線表現(xiàn)為初期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后骨化中心變?yōu)楸馄?、破碎、囊性變。血沉正常。?8頁(yè)/共33頁(yè)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為多發(fā)性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)發(fā)病。血沉也增高，也有發(fā)熱。早期的單關(guān)節(jié)病變與結(jié)核較難鑒別。第19頁(yè)/共33頁(yè)鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎起病急驟、高熱，有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。

X線片表現(xiàn)為破壞迅速，由骨膜反應(yīng)等增生性表現(xiàn)，后期可有骨性強(qiáng)直。第20頁(yè)/共33頁(yè)Treatment第21頁(yè)/共33頁(yè)基本治療抗結(jié)核藥物治療：維持1至2年休息營(yíng)養(yǎng)支持第22頁(yè)/共33頁(yè)局部治療有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個(gè)月。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。必要在滑膜切除時(shí)作局限性病灶清除，即對(duì)骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時(shí)宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定四周，以利病灶愈合。然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。第23頁(yè)/共33頁(yè)局部治療有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素。有混合感染者一般主張同時(shí)作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)。部分病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，但微小活動(dòng)便會(huì)誘發(fā)疼痛，適宜髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。第24頁(yè)/共33頁(yè)局部治療該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。第25頁(yè)/共33頁(yè)BabhulkarPande髖關(guān)節(jié)結(jié)核病變分型及其治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期、臨床表現(xiàn)和X線特點(diǎn)臨床分期臨床表現(xiàn)X線特點(diǎn)Ⅰ.滑膜炎期髖屈曲、外展、外旋，患肢長(zhǎng)骨質(zhì)稍疏松Ⅱ.早期關(guān)節(jié)炎髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，患肢短骨質(zhì)疏、骨病灶及關(guān)節(jié)間隙正常Ⅲ.關(guān)節(jié)炎期髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，腿縮短關(guān)節(jié)破壞間隙窄Ⅳ.關(guān)節(jié)炎晚期髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，明顯腿短關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞變形第26頁(yè)/共33頁(yè)BabhulkarPande髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期治療Ⅰ、Ⅱ期病例非手術(shù)治療：在抗結(jié)核藥物的治療下，行患牽引患肢和健肢雙肢牽引，使患肢休息，并防止骨盆傾斜，牽引3至4周則肌肉痙攣緩解，畸形糾正，然后主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)該關(guān)節(jié)，每次5分鐘，屈曲，外展，外旋，鼓勵(lì)病人，逐漸增加，牽引3至4個(gè)月起床活動(dòng)，開始部分負(fù)重，牽引4至6個(gè)月后完全負(fù)重。第27頁(yè)/共33頁(yè)BabhulkarPande髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期治療Ⅳ、Ⅴ期病人非手術(shù)治療不好者，發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，則進(jìn)行外科治療。關(guān)節(jié)清理術(shù)：行關(guān)節(jié)滑膜切除，清理臼緣及股骨頸病變，旋轉(zhuǎn)股骨以切除滑膜，但勿使脫臼，清除游離體，關(guān)節(jié)軟骨盡量保留，增厚的關(guān)節(jié)囊亦可切除，盡可能保留關(guān)節(jié)周圍血管，防止股骨頭壞死，術(shù)后髖人字石膏固定在收展中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6至8周后開始康復(fù)治療。第28頁(yè)/共33頁(yè)BabhulkarPande髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期治療關(guān)節(jié)的纖維強(qiáng)直或不全強(qiáng)直的處理：

1、關(guān)節(jié)外粗隆間截骨術(shù)，適應(yīng)無痛，但位置不佳者。

2、關(guān)節(jié)融合

3、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，術(shù)后牽引8至10周以控制縮短，現(xiàn)在主張不附加其他手術(shù)，以便以后全髖置換。

4、全髖關(guān)節(jié)置換，應(yīng)病變完全靜止，瘺管愈合生長(zhǎng)至成年后，術(shù)后用抗結(jié)核藥一年。然而國(guó)外多名專家，如Johnson等認(rèn)為活動(dòng)感染持續(xù)的時(shí)間并不是決定因素，無論何時(shí)進(jìn)行手術(shù)總是具有感染留存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

第29頁(yè)/共33頁(yè)中醫(yī)辯證施治1、陽虛痰凝治以補(bǔ)腎溫經(jīng)，散寒化痰，方用陽和湯加減。外用回陽玉龍膏、陽和解凝膏。配合隔姜灸。2、陰虛內(nèi)熱治以養(yǎng)陰清熱托毒，方用六味地黃丸合清骨散、透膿散加減。膿已成可穿刺抽膿，或切開引流。3、肝腎虧虛治以補(bǔ)益肝腎，方用左歸丸。竇道管口凹陷，周圍皮色紫暗，雖膿盡而不易收口，可外用生肌玉龍膏。第30頁(yè)/共33頁(yè)總結(jié)綜上所述，髖關(guān)節(jié)結(jié)