《醫(yī)藥衛(wèi)生休克》課件

《醫(yī)藥衛(wèi)生休克》課件第一頁，共39頁。什么是休克???由多種原因引起的以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二頁，共39頁。Contents低血容量性休克1感染性休克2心源性休克3過敏性休克4分類Ⅰ神經(jīng)性休克5哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三頁，共39頁。Diagram心源性休克(cardiogenicshock)

休克分類的進(jìn)展

心外阻塞性休克(extracardiacobstructiveshock)

分布性休克(distributiveshock)

低容量性休克(oligurichypovolemicshock)

混合性休克

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第四頁，共39頁。Diagram休克失代償期休克期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克的病理生理哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第五頁，共39頁。休克缺血缺氧期的病理生理改變哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第六頁，共39頁。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第七頁，共39頁。休克期(淤血性缺氧期)缺血缺氧肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺代謝產(chǎn)物堆積微動(dòng)脈舒張微靜脈繼續(xù)收縮毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)淤血回心血量減少血漿外滲血壓下降CO減少哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第八頁，共39頁。休克失代償期(微循環(huán)衰竭期)休克及各種休克病因DIC激活凝血因子血小板血液濃縮纖維蛋白濃度增高代謝性酸中毒肝素失活內(nèi)皮細(xì)胞損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第九頁，共39頁。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十頁，共39頁。器官功能衰竭期休克晚期細(xì)胞自溶組織中乳酸堆積PH

酶活性降低、滅活溶酶體破裂、蛋白水解器官功能衰竭哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十一頁，共39頁。低血容量休克(Hypovolemicshock)失血血漿丟失體液和電解質(zhì)丟失血管內(nèi)容量(絕對(duì)或相對(duì))不足,引起心室充盈不足和心搏量減少,如果增加心率仍不能代償,可導(dǎo)致心排量降低.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十二頁，共39頁。1神志清伴有痛苦的表情,精神緊張.脈搏通常細(xì)速.有時(shí),可有呼吸增快和換氣過度,血壓常低下(收縮壓＜90mmHg),脈壓＜30mmHg2神志淡漠,瞌睡常見.手和足發(fā)冷,潮濕,皮膚常發(fā)紺和蒼白.毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),只有股或頸動(dòng)脈可捫及搏動(dòng),少尿3意識(shí)模糊,當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停,心臟阻滯或出現(xiàn)終末心動(dòng)過緩.血壓不能測(cè)得,少尿或無尿休克的臨床表現(xiàn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十三頁，共39頁。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查體征癥狀易患因素哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十四頁，共39頁。監(jiān)測(cè)血內(nèi)乳酸水平、DO2、V02、血?dú)夥治鯠IC的實(shí)驗(yàn)室檢查、胃腸粘膜內(nèi)PHi血壓脈搏尿量MAPＣＶＰＰＣＷＰＣＯSvO2常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十五頁，共39頁。去除引起休克的原因恢復(fù)有效血容量糾正微循環(huán)障礙合理應(yīng)用血管活性藥預(yù)防和控制感染保護(hù)和支持重要器官功能低血容量休克的治療原則哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十六頁，共39頁。

CycleDiagram防治器官功能衰竭積極處理原發(fā)病血管活性藥物糾正酸中毒治療方法低血容量休克Hypovolemicshock補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十七頁，共39頁。補(bǔ)液治療原則：缺什么，補(bǔ)什么補(bǔ)液量：常為失血量的2—4倍。晶體液與膠體液之比例為3:1，血紅蛋白＜60g／L或中度休克者應(yīng)補(bǔ)充全血補(bǔ)液速度：原則是先快后慢，以能維持血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注的正常低限補(bǔ)液種類：A平衡鹽溶液；B膠體液(血漿及其代用品)；C全血哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十八頁，共39頁。縮血管藥物適應(yīng)癥血容量不足，暫時(shí)無法快速補(bǔ)液者補(bǔ)液及擴(kuò)血管藥物療效不佳者暖休克，如皮膚濕暖，無紫紺，尿量＞２５ｍｌ／ｍｉｎ常用藥物①間羥胺②多巴胺③去甲

腎上腺素哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第十九頁，共39頁。擴(kuò)血管藥物適應(yīng)癥血容量已補(bǔ)足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善有交感神經(jīng)過度亢進(jìn)表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細(xì)血管充盈不良心排出理下降，周圍血管阻力正常或增高哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十頁，共39頁。糾正酸中毒５％碳酸氫鈉，每次２-４ml／ｋg11.2％ml／ｋｇ7.28％三羥基氨基甲烷，每次２-３ml/ｋｇ哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十一頁，共39頁。高滲溶液復(fù)蘇高滲溶液：HS7.5%氯化鈉；HSDHS與6%中分子右旋糖苷作用擴(kuò)溶：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的水回流入血加強(qiáng)心臟功能：引起心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加降低外周阻力：HS擴(kuò)張小動(dòng)脈及前毛細(xì)血管減輕組織水腫神經(jīng)體液機(jī)制增加細(xì)胞免疫功能哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十二頁，共39頁。感染性休克(septicshock)各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝、功能損害的綜合征哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十三頁，共39頁。病因哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十四頁，共39頁。感染途徑BECDA消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)動(dòng)、靜脈內(nèi)各種導(dǎo)管、尿管手術(shù)后、外傷、燒傷哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十五頁，共39頁。感染性休克病理生理炎性反應(yīng)病原微生物毒素所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征最后導(dǎo)致DIC形成細(xì)胞代謝異常細(xì)胞代謝異常出現(xiàn)病理性氧供依賴關(guān)系哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十六頁，共39頁。臨床表現(xiàn)

高排低阻（暖休克）

低排高阻或低排低阻

神志

清醒

躁動(dòng)、淡漠或嗜睡

皮膚色澤

淡紅或潮紅

蒼白、紫紺或花斑

皮膚溫度

比較溫暖、干燥

濕冷或冷汗

血壓

正常或略高↑

下降↓

脈壓

>30mmHg

<30mmHg

毛細(xì)血管充盈時(shí)間

1～2秒

>3秒

尿量

>30ml/h

<25ml/h

心輸出量（CO）

增加↑

下降↓

PAP和PAWP

下降↓

增高↑

外周血管阻力（PVR）

降低↓

增高↑

射血分?jǐn)?shù)〔EF〕

降低↓

降低↓

SvO2

增高↑

下降↓

血?dú)夥治?/p>

PaCO2↓呼堿

PaCO2↑呼酸并代酸

感染性休克的臨床表現(xiàn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十七頁，共39頁。嚴(yán)重膿毒血癥患者雖經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療低血壓依然存在，同時(shí)伴有組織灌注不足或器官功能障礙SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥感染性休克診斷病人具備SIRS診斷指標(biāo)四項(xiàng)中的兩項(xiàng)以上同時(shí)血培養(yǎng)陽性者全身性感染伴有器官功能不全組織灌注不足或低血壓灌注不足的指標(biāo)是乳酸酸中毒少尿或急性意識(shí)障礙低血壓是指收縮壓＜90mmHg或從基礎(chǔ)值下降40mmHg以上體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸急促>20次/分或過度通氣PaCO2<4.3kPaWBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟白細(xì)胞>0.1％哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十八頁，共39頁。感染性休克治療血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)控制感染治療休克免疫治療胰島素活性蛋白C（APC）激素氧療重要器官的支持治療代謝支持，保持正氮平衡哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第二十九頁，共39頁。氧代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)氧代謝氧代謝動(dòng)力學(xué)是反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的客觀指標(biāo)

SaO2和PaO2雖能精確反映動(dòng)脈血氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對(duì)氧的需求和利用。通過檢測(cè)血無氧代謝產(chǎn)物－乳酸(LA)mmol/L)，來間接反映組織細(xì)胞是否缺氧輸送量(DO2)單位時(shí)間通過循環(huán)系統(tǒng)往全身組織細(xì)胞輸送的氧量。DO2取決于兩大因素，即心排血量(CO)和動(dòng)脈血氧含量(CaO2)。CO取決于前后負(fù)荷、心率和心肌收縮力。CaO2取決于Hb、SaO2和PaO2氧耗量(VO2)和氧攝取率(O2ext):VO2和O2ext都反映組織細(xì)胞利用氧的狀況。VO2=Ca-vO2/CO。O2ext=VO2/DO2，為單位時(shí)間氧的利用率，受循環(huán)灌注狀況和細(xì)胞線粒體呼吸功能的影響臨界氧輸送(CDO2)為維持組織細(xì)胞有氧代謝的最低氧需求量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十頁，共39頁。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十一頁，共39頁。過敏性休克(allergicshock)過敏性休克是致敏原(抗原)與體內(nèi)相應(yīng)的抗體相互作用引起的全身性立即反應(yīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十二頁，共39頁。病因抗生素:青霉素類、鏈霉素、頭孢類異種血清：破損風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素等局麻藥：酯類局麻藥激素：胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素解熱鎮(zhèn)痛藥其它類的藥物：磺胺類、含碘造影劑動(dòng)物的毒液植物等哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十三頁，共39頁。發(fā)病機(jī)制I型變態(tài)反應(yīng)擴(kuò)張微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，并使某些器官的微靜脈收縮，致微循環(huán)淤血，回心血量減少增高毛細(xì)血管的通透性，血漿外滲，有效循環(huán)血量減少哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十四頁，共39頁。臨床表現(xiàn)水腫與痙攣喉頭或氣管四肢厥冷休克脈細(xì)弱血壓下降暈厥昏迷抽搐頭暈神志淡漠其它皮疹蕁麻疹呼吸道癥狀循環(huán)衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚過敏反應(yīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十五頁，共39頁。急救原則立即停止使用致敏藥物嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)開放靜脈通路立即使用腎上腺素、升壓藥、皮質(zhì)激素、脫敏等藥物治療防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和病情惡化哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科第三十六頁，共39頁。治療方法腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、氫化可的松或甲潑尼松靜脈注射升壓藥：常用藥物為間羥胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治療后血壓仍不回升者，可以去甲腎上腺素靜脈滴注脫敏藥：可用異丙嗪，還可用阿斯咪唑、塞庚定和鈣鹽等氧療及呼吸管理補(bǔ)液：由于外周血管麻痹擴(kuò)張，血容量