從電生理角度分析心電圖

從電生理角度分析心電圖第一頁(yè)，共82頁(yè)。心電圖(ECG)是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖產(chǎn)生原理第二頁(yè)，共82頁(yè)。幾個(gè)概念1、除極心肌細(xì)胞在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，細(xì)胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負(fù)電荷。當(dāng)受到電刺激時(shí)，細(xì)胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴(kuò)展。細(xì)胞內(nèi)部由負(fù)電荷變?yōu)檎姾傻倪^(guò)程叫除極。第三頁(yè)，共82頁(yè)。第四頁(yè)，共82頁(yè)。當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動(dòng)時(shí)，在心電圖上就記錄下一個(gè)正向（向上的）波。除極進(jìn)展波就是：正電荷的移動(dòng)波第五頁(yè)，共82頁(yè)。2、極化狀態(tài)除極完畢時(shí)，心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負(fù)電荷，此時(shí)稱為極化狀態(tài)第六頁(yè)，共82頁(yè)。3、復(fù)極過(guò)程簡(jiǎn)言之：復(fù)極就是回到原來(lái)的狀態(tài)第七頁(yè)，共82頁(yè)。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第八頁(yè)，共82頁(yè)。第九頁(yè)，共82頁(yè)。心肌細(xì)胞的數(shù)量或心肌厚度探察電極與心肌細(xì)胞之間的距離不同部位心肌細(xì)胞電刺激傳導(dǎo)時(shí)間影響心電圖電位強(qiáng)度的因素第十頁(yè)，共82頁(yè)。心電圖各波段的

組成（3波3期）1、P波

2、P-R間期3、QRS波群

4、ST段5、T波6、Q－T間期第十一頁(yè)，共82頁(yè)。R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖第十二頁(yè)，共82頁(yè)。心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)第十三頁(yè)，共82頁(yè)。肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。胸導(dǎo)聯(lián)：V1-V6第十四頁(yè)，共82頁(yè)。第十五頁(yè)，共82頁(yè)。2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置第十六頁(yè)，共82頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線第十七頁(yè)，共82頁(yè)。心電圖圖形描繪第十八頁(yè)，共82頁(yè)。定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝

每1大格＝第十九頁(yè)，共82頁(yè)。速率1、竇房結(jié)位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動(dòng)，導(dǎo)致心房收縮，描記了P波。3、心臟其他部位出現(xiàn)的起博點(diǎn)，我們稱之為“異位起搏點(diǎn)”。第二十頁(yè)，共82頁(yè)。竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，

2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過(guò)速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩，第二十一頁(yè)，共82頁(yè)。節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（p）結(jié)間束房室結(jié)（停留1/10s形成

PR段）

心室（QRS）

左右束支房室束第二十二頁(yè)，共82頁(yè)。竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動(dòng)，導(dǎo)致心房收縮（P波）。當(dāng)心房除極的興奮通過(guò)房室結(jié)時(shí)，有一個(gè)停留間歇，約1/10s，心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結(jié)激動(dòng)后將電沖動(dòng)下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩個(gè)心室，使之同時(shí)除極收縮（QRS波）！心室復(fù)極是產(chǎn)生T波第二十三頁(yè)，共82頁(yè)。異常心電圖第二十四頁(yè)，共82頁(yè)。（心房、心室）肥大：指心肌壁厚度增大超過(guò)了正常的厚度。復(fù)習(xí)：P波：代表兩側(cè)心房的收縮QRS波：代表兩個(gè)心室同時(shí)的激動(dòng)V1在心房、V2對(duì)著房室結(jié)V5、V6對(duì)著心室第二十五頁(yè)，共82頁(yè)。1、右房肥大特點(diǎn)：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、P波尖而高聳，其振幅≥，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補(bǔ)充知識(shí)：此心電圖稱為“肺型P波”，常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。第二十六頁(yè)，共82頁(yè)。右心房肥大第二十七頁(yè)，共82頁(yè)。2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬，呈雙向/峰型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補(bǔ)充知識(shí)：該心電圖典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。第二十八頁(yè)，共82頁(yè)。左心房肥大第二十九頁(yè)，共82頁(yè)。小結(jié)：出現(xiàn)雙向p波心房肥大！特點(diǎn)：P波增寬，呈雙向型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。P波高尖

（電荷量疊加）右房肥大P波寬大（傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)）左房肥大第三十頁(yè)，共82頁(yè)。3、雙房肥大心電圖可見(jiàn)既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。第三十一頁(yè)，共82頁(yè)。4、右室肥大復(fù)習(xí)：V1導(dǎo)聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波一般以負(fù)波為主。右心室肥厚時(shí)，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動(dòng)，所以，V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波會(huì)出現(xiàn)較大的正向波?。ㄒ欢ㄒ靼走@一點(diǎn)）第三十二頁(yè)，共82頁(yè)。右室肥大的表現(xiàn)1、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，R>S。2、V1導(dǎo)聯(lián)的大R波在V2～V6逐漸變小，V5導(dǎo)聯(lián)中S>R

。

（右胸至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸變?。?、電軸右偏第三十三頁(yè)，共82頁(yè)。右心室肥大及心肌勞損第三十四頁(yè)，共82頁(yè)。5、左室肥大復(fù)習(xí)：1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除極的方向是由竇房結(jié)指向左心室，而背離右心房、右心室。

左心室肥厚時(shí)可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導(dǎo)聯(lián)中最明顯。第三十五頁(yè)，共82頁(yè)。我們知道：V5導(dǎo)聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時(shí)，增大的除極波必然朝著V5導(dǎo)聯(lián)移動(dòng)，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導(dǎo)聯(lián)必然會(huì)出現(xiàn)深深的S波！具體數(shù)字：V5的R波高度＋V1的S波深度>35mm時(shí)，就存在左心室肥厚。第三十六頁(yè)，共82頁(yè)。左心室肥大第三十七頁(yè)，共82頁(yè)。心律失常因?yàn)楣跔顒?dòng)脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會(huì)被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類：a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博

c結(jié)性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、室性）b心房纖顫心房撲動(dòng)

c心室纖顫心室撲動(dòng)4、無(wú)規(guī)律節(jié)律

竇性心律失常、游走心律第三十八頁(yè)，共82頁(yè)。房性早搏

特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。第三十九頁(yè)，共82頁(yè)。第四十頁(yè)，共82頁(yè)。室性早搏

特點(diǎn)：1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時(shí)限（3小格）2、QRS前面無(wú)相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇第四十一頁(yè)，共82頁(yè)。第四十二頁(yè)，共82頁(yè)。第四十三頁(yè)，共82頁(yè)。（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因?yàn)榻唤鐓^(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會(huì)產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波，P’－2、常有完全性代償間歇第四十四頁(yè)，共82頁(yè)。二、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

來(lái)源：由異位起博點(diǎn)連續(xù)快速發(fā)出電沖動(dòng)而形成1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速第四十五頁(yè)，共82頁(yè)。、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：

特點(diǎn)：

1、連續(xù)3個(gè)以上房性早博

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無(wú)章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，

常見(jiàn)于有肺動(dòng)脈疾患的病人第四十六頁(yè)，共82頁(yè)。、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。第四十七頁(yè)，共82頁(yè)。第四十八頁(yè)，共82頁(yè)。、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

A、QRS波寬大畸形，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分第四十九頁(yè)，共82頁(yè)。心房顫動(dòng)：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）第五十頁(yè)，共82頁(yè)。心房顫動(dòng)第五十一頁(yè)，共82頁(yè)。心房撲動(dòng)：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）

2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在240-430bpm，

3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。第五十二頁(yè)，共82頁(yè)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。第五十三頁(yè)，共82頁(yè)。傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。第五十四頁(yè)，共82頁(yè)。就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯第五十五頁(yè)，共82頁(yè)。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯使起博點(diǎn)至少暫停一個(gè)周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動(dòng)。第五十六頁(yè)，共82頁(yè)。竇房傳導(dǎo)阻滯第五十七頁(yè)，共82頁(yè)。（二）房室傳導(dǎo)阻滯第五十八頁(yè)，共82頁(yè)。1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，在成人若（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。第五十九頁(yè)，共82頁(yè)。I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格第六十頁(yè)，共82頁(yè)。2、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)才能興奮心室）莫氏Ⅰ型

莫氏II型第六十一頁(yè)，共82頁(yè)。莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。周而復(fù)始。稱為“文氏現(xiàn)象”。第六十二頁(yè)，共82頁(yè)。II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）第六十三頁(yè)，共82頁(yè)。莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無(wú)QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問(wèn)題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。第六十四頁(yè)，共82頁(yè)。II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）第六十五頁(yè)，共82頁(yè)。3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。第六十六頁(yè)，共82頁(yè)。III度房室傳導(dǎo)阻滯第六十七頁(yè)，共82頁(yè)。（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動(dòng)迅速傳到右心室，左束支將激動(dòng)迅速傳到左心室。

任何一束支存在阻滯都會(huì)導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。第六十八頁(yè)，共82頁(yè)。第六十九頁(yè)，共82頁(yè)。一般情況下，左右心室同時(shí)除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，心電圖上就會(huì)出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：～所以，如果心電圖上看到“增寬的