發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位123

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位123第一頁(yè)，共38頁(yè)。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)容1.基本概念

2.疾病概述

3.臨床表現(xiàn)及檢查法4.不同年齡治療方案的選擇第二頁(yè)，共38頁(yè)。發(fā)展史DDHCDHKlisic于1989年建議使用DDH（DevelopmentalDislocationoftheHip），因?yàn)樵摬〕尸F(xiàn)一種動(dòng)態(tài)發(fā)育異常，可能會(huì)隨著嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育好轉(zhuǎn)或加重，因此脫位并不真正是先天性的。CongenitalDislocationoftheHip第三頁(yè)，共38頁(yè)。基本概念象限：Perkin象限：兩側(cè)髖臼中心（y形軟骨）連一直線，稱(chēng)為H線，再?gòu)捏y臼外緣向H線做垂線（p），將髖關(guān)節(jié)分為四個(gè)象限。髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角。（20°~25°），步行后減小，12歲時(shí)15第四頁(yè)，共38頁(yè)?；靖拍頒E角：中心邊緣角，即過(guò)股骨頭中心點(diǎn)的yy”垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)的連線所形成的夾角，正常>25°。髖臼發(fā)育不良或半脫位(<20°)。Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線相連在一個(gè)拋物線上。脫位時(shí)此線消失。第五頁(yè)，共38頁(yè)。基本概念A(yù)HI：髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋情況。AHI=A/B×100.正常值83~85.A股骨頭內(nèi)緣至髖臼外緣距離B股骨頭最大直徑第六頁(yè)，共38頁(yè)。疾病概述1.先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。

2.遺傳因素：20%家族史，80%為第一胎。

3.內(nèi)分泌因素：80~90%女孩，我國(guó)男：女，雌激素。

4.胎位：臀位產(chǎn)=10頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)>陰道順產(chǎn)。

5.生活習(xí)慣、環(huán)境因素：背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高。第七頁(yè)，共38頁(yè)。病因分類(lèi)1髖臼發(fā)育不良：以X線髖臼指數(shù)增大為指征。2髖關(guān)節(jié)半脫位：股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，髖臼指數(shù)增大。3髖關(guān)節(jié)脫位：臨床上分為3度。第八頁(yè)，共38頁(yè)。病例展示A右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良B雙髖關(guān)節(jié)半脫位注：髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導(dǎo)致的結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過(guò)渡階段，而是獨(dú)立類(lèi)型，可長(zhǎng)期存在。第九頁(yè)，共38頁(yè)。脫位分度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位股骨頭位于髂骨翼部位Ⅳ度股骨頭位于骶髂關(guān)節(jié)水平脫位分度第十頁(yè)，共38頁(yè)。A雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Ⅱ度脫位B右側(cè)髖關(guān)節(jié)Ⅲ度脫位脫位分度圖示第十一頁(yè)，共38頁(yè)。DDH的Tonnis分型脫位程度判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ°股骨頭骨骺中心位于Perkins線內(nèi)側(cè)Ⅱ°

股骨頭骨骺中心位于Perkins線外側(cè)，但仍位于髖臼

外側(cè)緣水平以下Ⅲ°股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣水平Ⅳ°股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣以上Ⅰ、Ⅱ度為半脫位，Ⅲ、Ⅳ度為全脫位。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。臨床表現(xiàn)及檢查患者的體征取決于年齡以及脫位類(lèi)型。新生兒期檢查方法1.外觀、皮紋大小腿與對(duì)側(cè)不對(duì)稱(chēng)，臀部寬，腹股溝褶紋不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)短或消失。臀部褶紋不相同，患側(cè)升高或多一條，下肢短縮，外旋。

2.股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。征或Galeazzi征新生兒平臥，屈膝85~90°，雙足平放床上，兩踝靠攏，雙膝不等高。

第十三頁(yè)，共38頁(yè)。試驗(yàn)(彈出試驗(yàn))患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，拇指于小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，感到股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳，去掉壓力，股骨頭自然彈回髖臼內(nèi)。征（外展試驗(yàn)）患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，雙手握住雙膝同時(shí)外展、外旋，正常膝關(guān)節(jié)外側(cè)面可觸及床面，外展受限而膝外側(cè)面不能觸及床面為外展試驗(yàn)陽(yáng)性。外展至一定程度突然彈跳，則外展可達(dá)90°，稱(chēng)Ortolani征陽(yáng)性，是最可靠體征。臨床表現(xiàn)及檢查第十四頁(yè)，共38頁(yè)。較大兒童的檢查：

除上述Allis征及外展試驗(yàn)尚需以下檢查。

1.跛行步態(tài)單側(cè)脫位—跛行，雙側(cè)脫位—鴨步，臀部后突。

2.套疊試驗(yàn)平臥，屈髖屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，向上提可感到股骨頭進(jìn)入髖臼。

線髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過(guò)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稱(chēng)為Nelaton線，脫位時(shí)大轉(zhuǎn)子在此線之上。

臨床表現(xiàn)及檢查第十五頁(yè)，共38頁(yè)。臨床表現(xiàn)及檢查試驗(yàn)（特倫德倫堡步態(tài)）小兒?jiǎn)瓮日玖?，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時(shí)對(duì)側(cè)骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無(wú)力，使對(duì)側(cè)骨盆下降。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。影像學(xué)檢查1.超聲：小于6月齡者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線平片不能顯示，超聲可做形態(tài)學(xué)評(píng)估。

優(yōu)點(diǎn)：追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少排x片的次數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)治療失敗的病例。

缺點(diǎn)：費(fèi)用高，可行性有限，特異性和敏感性差，可能造成對(duì)正常髖的過(guò)度治療。

線：股骨頭近端骨化中心出現(xiàn)（4~6月齡），即可推薦。X線檢查是明確診斷的最簡(jiǎn)便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。：能夠觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨：股骨頭軟骨及髖臼軟骨、圓韌帶、盂唇等的情況。

4.CT:CT平掃+三維重建，形態(tài)學(xué)，三維結(jié)構(gòu)，前傾角，頸干角。影像學(xué)檢查第十八頁(yè)，共38頁(yè)。治療方案治療的最終目的是恢復(fù)股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓關(guān)系，恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能。保守治療出生—6個(gè)月7—18個(gè)月治療黃金時(shí)段，依從性好，并發(fā)癥少閉合復(fù)位，人類(lèi)位、蛙式位石膏固定第十九頁(yè)，共38頁(yè)。18個(gè)月-8歲2歲以?xún)?nèi)仍有可能試行閉合復(fù)位，但多數(shù)患兒需切開(kāi)復(fù)位及截骨術(shù)。目前，國(guó)際通用的一期手術(shù)治療；切開(kāi)復(fù)位、骨盆截骨、股骨近端截骨術(shù)。8歲以上手術(shù)治療治療方案第二十頁(yè)，共38頁(yè)。出生至6個(gè)月Pavlik吊帶:適應(yīng)癥：新生兒期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，1~6個(gè)月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

如Ortolani征陽(yáng)性，Pavlik吊帶維持髖關(guān)節(jié)屈曲100°～110°，外展20°～50°。24小時(shí)維持。禁脫位動(dòng)作（包括檢查）。定期B超檢查，間隔1～2周。動(dòng)態(tài)調(diào)整吊帶，治療1~3周患髖穩(wěn)定，繼續(xù)穿戴6周。然后使用外展支具至髖臼指數(shù)<25°,中心邊緣角>20°。

禁忌癥：主要肌群失衡，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)松弛征；吊帶治療3~4周，髖關(guān)節(jié)未能復(fù)位者。

并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展）、向下脫位或股神經(jīng)麻痹（過(guò)度屈曲）、臂叢神經(jīng)麻痹、皮膚感染。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。7-18個(gè)月閉合復(fù)位+內(nèi)收肌松解切斷+蛙式石膏固定術(shù)：

全麻后在C臂透視下行髖關(guān)節(jié)透視，將股骨頭復(fù)位至髖臼內(nèi)，內(nèi)收肌切斷后將髖置于外展位，保持股骨頭不脫位，于髖關(guān)節(jié)外展90°，屈曲100°的位置給予石膏固定治療。閉合復(fù)位石膏固定第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。固定時(shí)間：蛙式位三個(gè)月內(nèi)旋外展位三個(gè)月內(nèi)旋外展位（解放膝關(guān)節(jié)）三個(gè)月7-18個(gè)月第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。8歲以?xún)?nèi)手術(shù)治療：方法很多。Salter截骨術(shù)Pemberton截骨術(shù)Steel截骨術(shù)Ganz截骨術(shù)Dega截骨術(shù)Chiari截骨術(shù)造蓋術(shù)如何選擇？Salter截骨術(shù)Pemberton截骨術(shù)Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？

術(shù)前應(yīng)了解的情況：1、雙髖X線平片、CT及三維重建;2、測(cè)量：髖臼指數(shù)、CE角、前傾角、頸干角、脫位的高低；3、股骨頭形態(tài)、血運(yùn)情況，有無(wú)缺血壞死；4、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度；5、復(fù)位的難易程度；6、正確估計(jì)頭臼之間的關(guān)系；7、髖臼與股骨頭、頸的塑形能力：5歲以下塑形能力強(qiáng)，8歲接近極限。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。仔細(xì)分析髖臼和股骨頭的病理形態(tài)以及相互關(guān)系，不單純以髖臼的指數(shù)大小為指證，髖臼淺且陡直，真假臼延續(xù)無(wú)明顯界限。臼大頭小型適于Dega截骨術(shù)或者Pemberton截骨術(shù)；髖臼短而淺但股骨頭相對(duì)較大適于三聯(lián)截骨術(shù)、Chiari截骨術(shù)如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？

第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備：牽引OR不牽引

北美兒童矯形外科學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示95％的專(zhuān)家主張使用牽引。一般認(rèn)為，術(shù)前骨牽引可以減輕軟組織攣縮，降低股骨頭的位置，有利于手術(shù)復(fù)位和保全手術(shù)后關(guān)節(jié)功能。但術(shù)前骨牽引造成的住院天數(shù)及費(fèi)用增加卻未引起足夠的重視，其效果也少有評(píng)價(jià)報(bào)道。1.兒童髖關(guān)節(jié)脫位的治療采用或不采用術(shù)前骨牽引總體療效無(wú)明顯差異[1]。2.一期聯(lián)合手術(shù)沒(méi)有術(shù)前牽引治療年齡較大的孩子DDH是有效的,并且有較低的并發(fā)癥率,但牽引與不牽引放射學(xué)沒(méi)有差別[2]。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長(zhǎng)兒童，因?yàn)闋恳凸晒嵌炭s的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的。

第七屆全國(guó)小兒骨科學(xué)術(shù)會(huì)議制定的DDH治療指南：術(shù)前不需要牽引。[1].楊杰,陳博昌,馮林,術(shù)前骨牽引在大年齡兒童髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中的作用研究.臨床小兒外科雜志,2008(4):第43-45頁(yè).[2].TezerenG,TukenmezM,BulutO,etal.,One-stagecombinedsurgerywithorwithoutpreoperativetractionfordevelopmentaldislocationofthehipinolderchildren.JOrthopSurg2006.14(3):p.259-64.第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。髖關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)(Pemberton)Pemberton適應(yīng)癥：1、2歲以上到Y(jié)形軟骨未閉合前均可采用此手術(shù)；2、髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良或較重發(fā)育不良，頭臼仍相適應(yīng)、髖臼角小于50度；3、此術(shù)式改變髖臼前外側(cè)方向、影響屈曲功能，術(shù)后最多屈曲120度。故術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度尤其屈髖活動(dòng)要好。4、此術(shù)式改變髖臼方向、臼容積變小，使得股骨頭不能中心復(fù)位。故頭臼不稱(chēng)、頭大臼小者不適宜。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。Salter截骨術(shù)：適應(yīng)癥：1、年齡：～6歲；青少年半脫位。2、髖臼指數(shù)少于40度（Salter截骨只能矯正15度）。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，尤其屈曲活動(dòng)。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：適應(yīng)癥：1、適應(yīng)于大齡（7歲以上）、髖臼指數(shù)較大的髖關(guān)節(jié)脫位。2、股骨頭大，髖臼小，頭臼不稱(chēng)不宜Salter截骨的7歲以下患者。3、其它術(shù)式失敗者。手術(shù)技巧：1、切口：改良Smith-Peterson；第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。切開(kāi)縫匠肌和闊筋膜張機(jī)間的深筋膜，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)“L”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。在髖臼上緣，關(guān)節(jié)軟骨上方15mm處向內(nèi)上15°傾斜插入骨刀2.截骨線起點(diǎn)盡量靠近髖臼的上緣，切勿過(guò)高以避免出現(xiàn)臺(tái)階，也不能過(guò)低而損傷頭臼；用撐開(kāi)器在前面撐開(kāi)截骨面Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。股骨頭及髖臼內(nèi)移自髂嵴外上邊緣穿過(guò)截骨線向髖臼上緣鉆孔Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。手術(shù)技巧3、截骨線要有向下10度的傾斜，這樣內(nèi)移后截骨近端形成屋檐狀，增加股骨頭的覆蓋；4、注意：截骨宜用骨刀，以呈現(xiàn)弧形。不能用線鋸。5、坐骨切跡的內(nèi)外側(cè)均應(yīng)以骨膜剝離器保