分水嶺腦梗死-課件

分水嶺腦梗死-課件第一頁，共33頁。腦出血(CerebralHaemorrahge)一.概念:原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。其中基底節(jié)區(qū)出血最多見，（殼核出血約占60%，丘腦出血10-15%，尾狀核出血很少見），腦葉出血5-10%，腦干出血10%，腦室出血3-5%，小腦出血10%。第二頁，共33頁。二.病因1.高血壓.粥樣硬化占60%2.動脈瘤、動靜脈血管畸形30%.3.血液?。ò籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病等）腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。第三頁，共33頁。發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動脈特點：中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失。高血壓腦動脈玻璃樣變性、纖維樣壞死微動脈瘤、夾層動脈瘤

BP升高血管破裂出血多發(fā)性腦出血常見于淀粉樣血管病、血液病、腦腫瘤等。

第四頁，共33頁。三.臨床表現(xiàn)歲好發(fā)，男性多于女性，冬春發(fā)病率高，多有高血壓病史。2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時達(dá)高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等第五頁，共33頁。內(nèi)囊區(qū)出血:三偏征（對側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲）及病側(cè)凝視，優(yōu)勢半球有運動性失語第六頁，共33頁。丘腦出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運動障礙，深淺感覺均受累，深感覺更明顯。特征性眼征：上視不能、凝視鼻尖、分離性斜視、眼球會聚障礙、無反應(yīng)性小瞳孔偏身舞蹈-投擲樣運動精神障礙、認(rèn)知障礙、人格改變等第七頁，共33頁。尾狀核出血頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血第八頁，共33頁。小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運動失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))第九頁，共33頁。腦室出血原發(fā)性腦室出血（脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂）繼發(fā)性腦室出血（腦實質(zhì)出血破入腦室）繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：頭痛、嘔吐，不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直,針尖樣瞳孔，高熱，生命征不穩(wěn)等第十頁，共33頁。腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血第十一頁，共33頁。高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型第十二頁，共33頁。輔助檢查

1、CT：首選成象快尤其是老年，有高血壓史，出血部位在基底節(jié)區(qū)、

2、MRI（核磁掃描）和MRA（核磁造影）：診斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，對于血壓正常，腦葉出血，被懷疑為海綿竇血管瘤需要手術(shù)時，小腦、腦干作為首選，

3、腦血管造影：原因不明ICH，年輕，血壓正常，癥狀穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，應(yīng)選擇造影；老年，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，又是深部血腫，不能選擇造影。輔檢診斷總結(jié)：凡是頭痛，嘔吐，意識障礙加重，并伴有血壓升高者應(yīng)注意可能發(fā)生ICH，立即首選CT檢查第十三頁，共33頁。病后CT檢查立即出現(xiàn)高密度影像。第十四頁，共33頁。MRI超急性期（24h）長T1長T2信號，與梗塞水腫不易鑒別急性期（2-7天）等T1短T2亞急性期（8天-4周）短T1長T2慢性期（4周）長T1長T2第十五頁，共33頁。四.輔助檢查1.腰穿CSF檢查:

壓力↑破入腦室血性.慎重,5.EEG.肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、血常規(guī)、血凝時間等有利于相應(yīng)臟器功能判斷第十六頁，共33頁。五.診斷及鑒別診斷診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等④CT或者M(jìn)RI檢查結(jié)果第十七頁，共33頁。2.鑒別診斷⑴與其它意識障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾?、倌X腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病第十八頁，共33頁。六.治療精心護(hù)理調(diào)控血壓脫水降壓對癥治療加強(qiáng)支持幫助病人渡過難關(guān)第十九頁，共33頁。接診須知判斷病情-生命體征、神志、瞳孔等交代病情-談話簽字預(yù)防腦疝-甘露醇應(yīng)用呼吸道處理保持病人安靜，減少顛簸及體位改變聯(lián)系檢查-CT第二十頁，共33頁。1.一般措施⑴臥床2-4周，避免情緒激動，頭部抬高30°⑵呼吸道通暢，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物(必要時氣管切開)吸氧⑶檢測T、R.P.BP.瞳孔.意識.心電⑷血糖維持在6-9mmol/L⑸頭痛、煩躁，給與止痛鎮(zhèn)靜第二十一頁，共33頁。一般措施⑹支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼輸液及熱卡液體量尿量+500ml（1500-2000ml/d），夏天、高熱、多汗等適當(dāng)增加，對意識障礙者，48h后置胃管以給水及營養(yǎng)，每日每公斤體重?zé)崮転?5-40Kcal、蛋白質(zhì)克，糖13-18g用20%甘露醇過程中，所有病人無一例外會出現(xiàn)水鹽失衡及電解質(zhì)丟失，當(dāng)食欲減少至僅平時食量的1/3時，每日尿量≥960ml，常規(guī)補鉀3—6g。當(dāng)每日尿量達(dá)2840ml時，鈉排出量為77mmol/L，鉀排出量達(dá)到原來的倍。此時鈉的補充達(dá)每。鉀的補充為原有補充量的倍，第二十二頁，共33頁。

2、降低顱內(nèi)壓⑴高滲脫水劑:注意心腎功能20%甘露醇125-250mm,q6-8h快速靜滴，7-10天⑵甘油果糖、人血白蛋白⑶利尿劑:速尿20-40mm靜注，2-4次⑷外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿刺術(shù),血腫清除術(shù),腦室引流術(shù)第二十三頁，共33頁。調(diào)整血壓（二）治療方法：控制高血壓：以血壓維持在150-160/90-100mmhg為宜。血壓高于200/110mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。處理低血壓：在補足血容量的情況下，低血壓仍然存在（SBP＜90mmhg）應(yīng)使用升壓藥：多巴胺2—20ug/kg/min

應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重第二十四頁，共33頁。止血藥的應(yīng)用應(yīng)用止血和凝血藥物

對高血壓性腦出血意義不大，早期可給6－氨基己酸、立止血，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。肝素---魚精蛋白；華法林---vitK1

第二十五頁，共33頁。預(yù)防感染護(hù)理措施

早晚各漱口，清洗口腔一次；

2小時翻身，尾骶部或在骨突出部位墊泡沫或氣圈，并用50%酒精按摩骨突出部位。保持床鋪干燥、平整，隨濕隨換。每日清潔皮膚，防止尿、便污染。鼓勵咳嗽，在病情許可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日數(shù)次），適當(dāng)飲水。每日清洗會陰一次，置體外簡易尿管或保留尿管者，定期更換引流管。置保留尿管者，每日行膀胱沖洗。第二十六頁，共33頁。常見合并癥的治療⑷高熱處理高熱常見原因：1、丘腦、腦干、腦室出血中樞性高熱；2、感染；3、吸收熱處理：中樞性高熱物理降溫，使用冰袋、冰帽、冰毯、冰凍液體等處理高熱至體溫降至≤37℃。藥物溴隱停，逐漸加量至

第二十七頁，共33頁。⑸低鈉血癥：抗利尿激素分泌減少、心鈉素分泌過多血鈉加重腦水腫水入量800-1000ml/d，補鈉9-12g/d⑹癇性發(fā)作：安定10-20mg、苯妥英鈉、魯米那等⑺深靜脈血栓形成或肺栓塞：活動、按揉患肢、抬高患肢預(yù)防，低分子肝素4000u皮下第二十八頁，共33頁。腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：從病情穩(wěn)定后腦蛋白水解物、細(xì)胞色素C、胞二磷膽鹼等清除氧自由基:維生素E﹑維生素C﹑甘露醇﹑地塞米松第二十九頁，共33頁?！袢樗崴嶂卸竞痛x性堿中毒：任何可升高血糖的措施如的輸入都予避免，當(dāng)腦細(xì)胞中乳酸水平高于25mmol/L時，就可產(chǎn)生不可逆性損害。代謝性堿中毒主要由低K+低Na+低C1-導(dǎo)致，故防止電解質(zhì)紊亂是主要措施?！耦A(yù)防和處理癲癇：必須及時處理，有10%病人因癲癇而導(dǎo)致昏迷，一旦癲癇發(fā)作，就使用苯妥因鈉，連續(xù)使用30天，且藥濃度保持在14—23ug/ml，30天后未繼續(xù)發(fā)作，逐漸減量至停藥

第三十頁，共33頁。（四）外科手術(shù)治療：手術(shù)時機(jī)主張在發(fā)病7小時內(nèi)