頸動(dòng)脈夾層治療策略

頸動(dòng)脈夾層治療策略第1頁/共35頁頭頸動(dòng)脈夾層的診療策略

第2頁/共35頁Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中動(dòng)脈粥樣硬化性卒中低灌注動(dòng)脈源性栓塞穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房顫動(dòng)瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中的TOAST分型5%

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急性卒中分型第3頁/共35頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中分型Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308第4頁/共35頁5腦動(dòng)脈夾層：頸、椎動(dòng)脈夾層；腦靜脈竇血栓形成；中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：腫瘤、神經(jīng)梅毒、自身免疫性疾病等；煙霧病(Moyamoya)；腦動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）；腦動(dòng)脈盜血綜合癥：鎖骨下動(dòng)脈盜血、前循環(huán)盜血綜合癥等；血液病：真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥；CADASIL病等。少見原因引起的卒中中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,臨床診療指南,心血管外科分冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139第5頁/共35頁動(dòng)脈夾層中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,臨床診療指南,心血管外科分冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139第6頁/共35頁動(dòng)脈夾層的模式圖第7頁/共35頁動(dòng)脈夾層的模式圖第8頁/共35頁頭頸動(dòng)脈夾層的分類

頸部動(dòng)脈夾層（CAD）占首次腦梗死病因的2.5%。根據(jù)動(dòng)脈夾層發(fā)生的部位不同，CAD可分為頸動(dòng)脈夾層（ICAD)和椎動(dòng)脈夾層（VAD)。ICAD較VAD發(fā)病率高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,臨床診療指南,心血管外科分冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139第9頁/共35頁頭頸動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈夾層的模式圖第10頁/共35頁美國(guó)及法國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層（ICAD)

的年發(fā)病率約為2.5-3/100000；自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層（VAD)的年發(fā)病率1-1.5/100000。盡管自發(fā)性頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層僅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但卻是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，約占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。包括兒童在內(nèi)的各年齡組患者均可發(fā)生自發(fā)性頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層，但發(fā)病年齡的高峰位于50歲-60歲。盡管自發(fā)性頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層在男性與女性間的發(fā)病情況沒有差異；但女性發(fā)病年齡與男性相比，平均要早5年。頭頸動(dòng)脈夾層流行病學(xué)特點(diǎn)N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

第11頁/共35頁頭頸動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制遺傳因素

自發(fā)性頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層患者的動(dòng)脈壁被認(rèn)為存在潛在的結(jié)構(gòu)缺陷，盡管大多數(shù)患者動(dòng)脈病變的確切類型尚不清楚。使自發(fā)性頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加的遺傳性結(jié)締組織病中，最主要的是IV型埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征；其次包括馬凡綜合征、常染色體顯性遺傳性多囊腎病等。環(huán)境因素

自發(fā)性頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層患者時(shí)常可以追問出一些不太嚴(yán)重的前驅(qū)誘發(fā)性事件病史；這些事件通常被賦予一些有趣生動(dòng)的名稱，如“干杯卒中”、“美容院卒中（beauty-parlorstroke）”；其它的前驅(qū)誘發(fā)性事件包括某些突然的頸部活動(dòng)，可以因機(jī)械性伸展而導(dǎo)致頸部動(dòng)脈受損。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

第12頁/共35頁頸動(dòng)脈夾層（ICAD）典型臨床表現(xiàn)：頭頸部疼痛（一側(cè)頭、面、頸部疼痛）；Horner綜合征（不完全性Horner綜合征，眼交感神經(jīng)麻痹）；腦缺血（數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)腦缺血或視網(wǎng)膜缺血）；至少1/3的頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)上述經(jīng)典的三聯(lián)癥；但當(dāng)只出現(xiàn)上述三聯(lián)癥中的任何兩個(gè)癥狀時(shí)，高度提示頸動(dòng)脈夾層的診斷。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

第13頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（一）疼痛1/4的頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)一側(cè)頸部疼痛、且常局限于頸部上份前外側(cè)區(qū)域；1/2的頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)單側(cè)面痛或眼眶痛。約10%的頸動(dòng)脈夾層患者僅表現(xiàn)為孤立性疼痛，但通常都會(huì)表現(xiàn)出同側(cè)頭痛；頭痛的發(fā)生通常呈漸進(jìn)性，但也可以表現(xiàn)為與蛛網(wǎng)膜下腔出血相似的突發(fā)的劇烈“霹靂樣”頭痛；最為常見的頭痛表現(xiàn)為穩(wěn)定的持續(xù)性疼痛，但也可以呈搏動(dòng)性頭痛、或穩(wěn)定的銳痛。疼痛常是頸動(dòng)脈夾層的首發(fā)癥狀，自疼痛出現(xiàn)至表現(xiàn)出其它癥狀的平均間隔為4天。頸動(dòng)脈夾層（ICAD）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

第14頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（二）眼交感神經(jīng)麻痹眼交感神經(jīng)麻痹包括瞳孔縮小和上瞼下垂，曾長(zhǎng)期被認(rèn)為是頸動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)之一；但近來發(fā)現(xiàn)，只有不到半數(shù)的頸動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)這一癥狀。頸動(dòng)脈夾層患者不會(huì)出現(xiàn)一側(cè)面部無汗，因?yàn)槊娌亢瓜偈怯深i外動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢支配的。即使患者除單側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹外、沒有出現(xiàn)其它任何癥狀體征，除非證實(shí)系其它疾病所致，否則均應(yīng)考慮系頸動(dòng)脈夾層所致。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層（ICAD）第15頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（三）顱神經(jīng)麻痹約12%的頸動(dòng)脈夾層患者可以出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹下（后）組顱神經(jīng)最常受累、尤其是舌下神經(jīng)；動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)也可受累。味覺受損可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，可見于10%的頸動(dòng)脈夾層患者。搏動(dòng)性耳鳴可見于1/4的頸動(dòng)脈夾層患者。下組顱神經(jīng)功能障礙及眼交感神經(jīng)麻痹，可能被臨床醫(yī)師錯(cuò)誤地判斷為系腦干梗塞所致。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層（ICAD）第16頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（四）腦缺血50%-95%的自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血或視網(wǎng)膜缺血癥狀；但這一比例逐年減少，因?yàn)?，越來越多的臨床表現(xiàn)不明顯的頸動(dòng)脈夾層患者已經(jīng)可以得到診斷。與動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的頸動(dòng)脈狹窄一樣，自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層患者在發(fā)生缺血性卒中之前，常常會(huì)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或一過性單眼黑矇。僅1/5的頸動(dòng)脈夾層患者在發(fā)生缺血性卒中前，未出現(xiàn)任何預(yù)警癥狀。缺血性視神經(jīng)病或視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞所致的永久性失明，非常罕見。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層（ICAD）第17頁/共35頁影像學(xué)表現(xiàn)動(dòng)脈不規(guī)則狹窄是最常見的動(dòng)脈造影表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)呈“線樣征”，起始于頸動(dòng)脈竇遠(yuǎn)端的漸進(jìn)性阻塞是特異性較差的表現(xiàn)，但可見于20％的病例。MRI:偏心性狹窄的管腔，及其相鄰的半月狀高信號(hào)（新月征）,MRI診斷動(dòng)脈夾層的敏感性為84％，特異性為99％，而MRA的敏感性為95％。特異性為99％。CT：檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層方面具有較高靈敏性和特異性。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層（ICAD）第18頁/共35頁頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段與大腦中動(dòng)脈夾層不常見于報(bào)道，由于這些動(dòng)脈夾層缺乏特異性血管造影和非侵襲性影像的表現(xiàn)，對(duì)病理診斷的依賴導(dǎo)致其未被認(rèn)識(shí)，尤其在一些非致死性病例。發(fā)病年齡較頸部頸動(dòng)脈夾層低，半數(shù)的病人在16歲以下。幾乎所有的病例均有同側(cè)頭痛，通常很嚴(yán)重，隨即或同時(shí)發(fā)生神經(jīng)功能缺失，在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展，多發(fā)生嚴(yán)重的卒中。癇性發(fā)作或暈厥可以是首發(fā)癥狀，半數(shù)病人有早期意識(shí)改變，1/5病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。1/4的病例其顱內(nèi)動(dòng)脈夾層與發(fā)病前的劇烈體力活動(dòng)或輕微外傷有關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈主干是好發(fā)部位，約占3/4病例。由于此部位在頭部加速-減速運(yùn)動(dòng)時(shí)容易受到切力的損傷。頸動(dòng)脈夾層（顱內(nèi)段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層（ICAD）第19頁/共35頁動(dòng)脈血管造影顯示非特異性狹窄或阻塞，但動(dòng)脈不規(guī)則、扇貝樣狹窄、串珠樣或繼發(fā)于不規(guī)則漸進(jìn)性的阻塞，有時(shí)也提示動(dòng)脈夾層。雙腔現(xiàn)象不常見，但對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷具有特異性。蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和起源于非分叉部位動(dòng)脈瘤同時(shí)出現(xiàn)高度提示顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層（顱內(nèi)段）頸動(dòng)脈夾層（ICAD）第20頁/共35頁椎動(dòng)脈夾層（VAD)典型表現(xiàn)：頸后部疼痛、或頭后部疼痛，隨后出現(xiàn)后循環(huán)缺血（腦干缺血或梗死）；但與頸動(dòng)脈夾層相比，椎動(dòng)脈夾層患者的首發(fā)癥狀常不明顯、且常被誤認(rèn)為是頸部骨骼肌的自發(fā)性疼痛。（VAD有較高的死亡率和致殘率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

第21頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（一）疼痛1/2的椎動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)后頸部疼痛；2/3的椎動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、且常位于枕部區(qū)域；但極少數(shù)的椎動(dòng)脈夾層患者可以表現(xiàn)為整個(gè)半側(cè)頭部疼痛、或額部疼痛。頸痛及頭痛可以為雙側(cè)性。頭痛的性質(zhì)可以呈搏動(dòng)性，也可以呈穩(wěn)定的銳痛。僅1/2的椎動(dòng)脈夾層患者認(rèn)為這種類型的頸痛或頭痛與其它類型的疼痛均不相同；N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層（VAD)第22頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（一）自頸痛出現(xiàn)至表現(xiàn)出其它癥狀的平均時(shí)間間隔為14天；然而，自頭痛出現(xiàn)至表現(xiàn)出其它癥狀的平均時(shí)間間隔為15小時(shí)。單側(cè)上臂疼痛或無力系頸神經(jīng)根受累所致，通常為頸5-頸6水平的神經(jīng)根受累。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層（VAD)第23頁/共35頁局灶性臨床表現(xiàn)（二）缺血性臨床表現(xiàn)超過90%的椎動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)缺血性癥狀，且腦干尤其是延髓外側(cè)部（Wallenberg綜合征）、小腦半球、丘腦、大腦半球均可受累。孤立性頸髓缺血，是椎動(dòng)脈夾層罕見但日益增多的癥狀。短暫性腦缺血發(fā)作，在椎動(dòng)脈夾層患者中比頸動(dòng)脈夾層患者少見。硬脊膜外血腫是椎動(dòng)脈夾層的罕見臨床表現(xiàn)。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層（VAD)第24頁/共35頁椎動(dòng)脈（頸段）夾層：特點(diǎn)是突然發(fā)病的疼痛，常較嚴(yán)重，位于頸部或頭部，通常為枕部；繼而發(fā)生即刻的、延遲的或進(jìn)行性的缺血癥狀，幾乎所有病例均存在腦缺血。近4/5病程早期有延遲性或進(jìn)展性梗死，最常見的表現(xiàn)是部分性或完全性延髓外側(cè)綜合癥。見于1/3的病例。小腦卒中是另一個(gè)最常見的癥狀，伴有枕葉、橋腦和中腦梗死。血管造影：典型表現(xiàn)不規(guī)則漸進(jìn)性血管狹窄或閉塞和相伴的夾層動(dòng)脈瘤。雙腔或內(nèi)膜瓣不常見。MRI和超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈夾層不如頸內(nèi)動(dòng)脈夾層敏感，特征性表現(xiàn)為血管壁內(nèi)新月狀高信號(hào)。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層（VAD)第25頁/共35頁椎動(dòng)脈（顱內(nèi)段）夾層：原發(fā)性基底動(dòng)脈夾層少見；基底動(dòng)脈夾層首發(fā)癥狀常為腦干缺血，1/3病人表現(xiàn)為腦干或小腦梗死，頭痛也是突出癥狀；頻繁發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血，1/10病人既有蛛網(wǎng)膜下腔出血又有腦梗死；動(dòng)脈夾層最常見部位在小腦后下動(dòng)脈起源處或附近。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層（VAD)第26頁/共35頁頭頸動(dòng)脈夾層的治療新近一期的《神經(jīng)病學(xué)》[Neurology]雜志報(bào)告卒中研究試驗(yàn)中頸動(dòng)脈夾層非隨機(jī)分組研究（CADISS-NR）的結(jié)果,研究針對(duì)一直以來有爭(zhēng)議的頸動(dòng)脈夾層的治療，研究結(jié)果表明對(duì)于頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者，抗凝或抗血小板治療對(duì)預(yù)后的影響無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Neurology，2012，79(8)第27頁/共35頁2011年AHA對(duì)于顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層的治療推薦頭頸動(dòng)脈夾層的治療第28頁/共35頁抗凝治療：

常推薦使用肝素或低分子肝素，繼以華法林抗凝治療。多數(shù)病人3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。（1）如果嚴(yán)重的管腔不規(guī)則持續(xù)存在，抗凝繼續(xù)；（2）輕度的管腔異?；蜷]塞，抗血小板治療；（3）血管表現(xiàn)正常，則抗血小板治療或停用抗血栓治療。外科手術(shù)：病灶局限，手術(shù)容易接近部位。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動(dòng)脈夾層的治療第29頁/共35頁抗栓治療的說明對(duì)所有急性期頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，不管其癥狀的類型如何，為了預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥，建議先靜脈給予肝素、隨后改為華法林口服行抗凝治療；但顱內(nèi)延伸部位的動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層有發(fā)生出血的傾向，是抗凝治療的禁忌癥。頭頸動(dòng)脈夾層的治療第30頁/共35頁抗栓治療的說明行抗凝治療并將INR值維持于2-3之間，應(yīng)該進(jìn)行3-6個(gè)月。一種方法是，于抗凝治療3個(gè)月后行MRA檢查，如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管腔仍不規(guī)則，則可以繼續(xù)行抗凝治療3個(gè)多月，然后再次復(fù)查MRA，如果動(dòng)脈管腔仍不規(guī)則，則改用抗血小板藥物治療。這一方法背后的原理是：動(dòng)脈夾層發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)，受累動(dòng)脈再通的幾率很高；停止抗凝治療后發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈夾層發(fā)生后的3-6個(gè)月內(nèi)，偶可出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，但動(dòng)脈夾層發(fā)生的6個(gè)月后，癥狀則很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)。頭頸動(dòng)脈夾層的治療第31頁/共35頁抗栓治療的說明對(duì)于那些盡管給予了適當(dāng)?shù)目鼓委?、但仍持續(xù)出現(xiàn)缺血性癥狀的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療或血管內(nèi)治療。外科治療手段包括：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、及原位動(dòng)脈搭橋術(shù)或顱外動(dòng)脈-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)，行聯(lián)合治療；這些外科手術(shù)操作在技術(shù)上要求較高、死亡率也較高。血管內(nèi)治療手段包括：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，可以置入一根、也可以置入多根金屬支架；這些血管內(nèi)治療技術(shù)與外科手術(shù)治療相比，風(fēng)險(xiǎn)較低。頭頸動(dòng)脈夾層的治療第32頁/共35頁附：主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科治療一般治療（1）監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)的體征，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，維護(hù)重要臟器的功能，保證患者安靜和休息。（2）建立靜脈通道和動(dòng)脈通