非發(fā)酵菌診治進(jìn)展

非發(fā)酵菌診治進(jìn)展第1頁(yè)/共55頁(yè)

臨床常見非發(fā)酵菌的分類

科名

屬名

假單胞菌科假單胞菌屬銅綠、熒光、寡氧（窄食）伯克菌屬洋蔥甲基球菌科甲基桿菌屬產(chǎn)堿桿菌科產(chǎn)堿桿菌屬鮑特菌屬根瘤菌科土壤桿菌屬黃桿菌科黃桿菌屬金黃桿菌穩(wěn)桿菌屬威克菌屬伯杰菌無色桿菌屬莫拉菌科莫拉菌屬不動(dòng)桿菌分類不明玫瑰單胞菌屬人蒼白桿菌鞘氨醇菌屬一、非發(fā)酵菌感染現(xiàn)狀第2頁(yè)/共55頁(yè)

目前臨床上常見的非發(fā)酵菌有——

銅綠假單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌

嗜麥芽窄食單胞菌

腦膜炎黃桿菌

產(chǎn)堿桿菌屬第3頁(yè)/共55頁(yè)非發(fā)酵菌感染比例和耐藥性呈上升趨勢(shì)耐藥性有地區(qū)差異，這與各地區(qū)醫(yī)生用藥習(xí)慣、抗菌藥物用量有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇有效的抗菌藥物必須了解本地區(qū)耐藥細(xì)菌的流行動(dòng)態(tài)非發(fā)酵菌感染現(xiàn)狀第4頁(yè)/共55頁(yè)革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）Mohnarin2006~200774859株革蘭陰性菌分布第5頁(yè)/共55頁(yè)二、非發(fā)酵菌的抗生素選擇銅綠假單胞菌第6頁(yè)/共55頁(yè)銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制

ESBL：3代頭孢無效,帶酶抑制劑有效AmpC低產(chǎn)：3代頭孢有效高產(chǎn)：3代頭孢及酶抑制劑無效膜通透性低（porinD2）

：亞胺培南耐藥＞美羅培南生物被膜形成：泛耐且細(xì)菌難于清除主動(dòng)外排系統(tǒng)（MexAB-OprM）：美羅培南耐藥＞亞胺培南且多重耐藥產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶PBPs改變：泛耐

MBL、OXA、KPC：碳?xì)涿瓜╊悷o效

第7頁(yè)/共55頁(yè)

MDRPDR

銅綠假單胞菌

耐藥機(jī)制ClinicalInfectiousDiseases，Volume43,Issues2,PageS49–S56,Sep2006第8頁(yè)/共55頁(yè)結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療(碳青霉烯類、喹諾酮類)>7天營(yíng)養(yǎng)不良銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素第9頁(yè)/共55頁(yè)MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Variebles Pvalue OR 95%CI 年齡60ys 0.374 10.01 0.98-1.05ICU 0.56 0.657 0.16-2.7COPD/支擴(kuò) 0.182 2.96 0.602-14.56APACHEII16 0.977 1.001 0.916-1.095機(jī)械通氣 0.010* 8.19 1.65-40.7多種致病菌 0.306 2.035 0.522-2.936氟喹喏酮 0.188 2.749 0.61-12.4亞胺培南/美羅培南 <0.001* 44.8 9.16-219

曹彬，等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(1):31-35

銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因，而銅綠假單胞菌肺炎引起的菌血癥的死亡率為70.0%。第10頁(yè)/共55頁(yè)抗菌藥物耐藥率（％）敏感率（％）阿米卡星16.676.9慶大霉素44.551.0氨芐西林/舒巴坦97.12.6哌拉西林46.353.7哌拉西林/三唑巴坦39.061.0替卡西林/克拉維酸56.743.3頭孢哌酮45.241.2頭孢哌酮/舒巴坦26.752.8頭孢他啶28.664.2頭孢吡肟26.661.0亞胺培南42.554.6美羅培南34.261.7氨曲南33.042.7環(huán)丙沙星30.856.9復(fù)方新諾明91.85.64837株銅綠假單胞菌監(jiān)測(cè)

2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)

第11頁(yè)/共55頁(yè)浙江省52家醫(yī)院2006~2007數(shù)據(jù)第12頁(yè)/共55頁(yè)`對(duì)付MDR綠膿，延長(zhǎng)給藥時(shí)間，提高臨床療效AntibioticregimenBactericidalCFR(%)CFR(%)30-minuteinfusionprolongedinfusion*Cefepime1gq8h67.171.2+4.1Cefepime2gq8h74.479.2+4.8Imipenem1gq8h69.372.0+2.7Meropenem1gq8h77.183.8+6.7Meropenem2gq8h84.188.1+5.0Pip/tazo4.5gq8h56.480.7+24.3Pip/tazo4.5gq6h72.481.3+8.9*Simulated3hourinfusionsforimipenemandmeropenem,4hourinfusionsforcefepimeandpiperacillin/tazobactamBactericidaltarget=40%fT>MICforthecarbapenems,50%fT>MICforcefepimeandpiperacillin/tazobactam5000subjectMonteCarlosimulationversus180PseudomonasaeruginosaisolatedfromHungaryLudwigE,etal.IntJAntimicrobAgents2006;28:433-438.第13頁(yè)/共55頁(yè)銅綠假單胞菌可選抗生素抗生素選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、帕尼培南氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類＋（AG或FQ），必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜一般根據(jù)藥敏表型第14頁(yè)/共55頁(yè)不動(dòng)桿菌屬

AcinetobacterSpp.第15頁(yè)/共55頁(yè)

MDRPDR

鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥機(jī)制ClinicalInfectiousDiseases，Volume43,Issues2,PageS49–S56,Sep2006第16頁(yè)/共55頁(yè)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動(dòng)桿菌阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco R第17頁(yè)/共55頁(yè)鮑曼不動(dòng)桿菌臨床流行病學(xué)分析第18頁(yè)/共55頁(yè)不動(dòng)桿菌在院內(nèi)廣泛存在

20℃～30℃環(huán)境下生長(zhǎng)良好，無特殊營(yíng)養(yǎng)要求，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。

抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25

天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌。

耐受肥皂，醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到。定植、污染多于遠(yuǎn)大于感染。在健康人群中其定植率>40%，而在住院>10天患者中其定植率為75%。第19頁(yè)/共55頁(yè)住院、入住ICU及入住時(shí)間長(zhǎng)短事先用過抗生素外科手術(shù)、移植、免疫抑制插管、人工通氣高齡，伴基礎(chǔ)疾病感染的危險(xiǎn)因素第20頁(yè)/共55頁(yè)Chang,PY等人的研究表明，在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病人中有92.3%使用過呼吸機(jī)、88.5%使用過廣譜抗生素、

67.7%住院時(shí)間＞2w、32.7%有過較大手術(shù)史、26.9%

病人有中性粒細(xì)胞減少或貧血，且59.6%的病人證實(shí)是多重耐藥菌感染。絕大多數(shù)的感染都發(fā)生在含液較多的器官中，比如呼吸道、腹腔、及尿道、且和內(nèi)置管道相關(guān)。定植在干燥表明，感染在含液組織。Multidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiisolatesinpediatricpatientofauniversityhospitalinTaiwan.JMicrobiolImmunolInfect20070ct40(5):406-10第21頁(yè)/共55頁(yè)Mohnarin2006~2007各省亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生率分布圖第22頁(yè)/共55頁(yè)頭孢哌酮/舒巴坦：13％耐藥碳?xì)涿瓜╊悾?3%耐藥（62%，我省最突出）另外可選：頭孢他啶、頭孢吡肟、丁胺卡那、左氧氟沙星耐藥性監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌抗生素選用第23頁(yè)/共55頁(yè)治療選擇頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦亞胺培南、美羅培南、帕尼培南左氧氟沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用體外具有活性米諾環(huán)素/多西環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素鮑曼不動(dòng)桿菌可選抗生素第24頁(yè)/共55頁(yè)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌可選抗生素

選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；氨芐西林/舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；

（JInfect.2008Jun;56:432；JAntimicrobChemother.2008Jun;61:1369）國(guó)內(nèi)耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有效的聯(lián)合用藥：碳青霉烯類+氨基糖苷類或利福平多粘菌素+碳青霉烯類±利福平氟喹諾酮類+氨基糖苷類；哌拉西林或頭孢他啶+氨基糖苷類第25頁(yè)/共55頁(yè)多粘菌素E

（抗敵素）主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，為慢效殺菌劑很少通過消化道吸收，不易通過無炎癥的血腦屏障主要通過腎臟排出，故腎功能不全者應(yīng)減少劑量不良反應(yīng)明顯，主要為腎毒性和神經(jīng)毒性第26頁(yè)/共55頁(yè)Levin等總結(jié)用多粘菌素E治療60例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染

（1999年）(2.5mg/kg/dayiv3次）感染部位肺炎（20例）UTI（12例）菌血癥（9例）CNS感染（5例）傷口（5例）腹膜炎

（4例）導(dǎo)管（4例）療效25%83%78%80%60%50%75%22例死亡（37％）。主要副作用為腎功能衰竭（腎功能正常者發(fā)生率為27%，原先腎功能不全者發(fā)生率58%）。第27頁(yè)/共55頁(yè)四環(huán)素類2003年Wood等報(bào)道用多西環(huán)素和米諾環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（CAP）7例，5株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除了多西環(huán)素和米諾環(huán)素以外的所有抗菌藥物均耐藥，結(jié)果有6例取得了成功。第28頁(yè)/共55頁(yè)甘氨酰環(huán)類：替甲環(huán)素Panchon-IbanezMA,etal.AntimicrobAgentsChemother2004;48:4479–4481.第29頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR-Ab感染臨床治療初探回顧性研究2004年2月至2005年3月間分離的PDR-Ab,

記載完整的77株（74例患者）定植31株（40.3%）感染46株（59.7%），呼吸道感染35株中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(1):34-37第30頁(yè)/共55頁(yè)材料與方法納入：肺部感染研究組19例CPZ-SB2gq8h聯(lián)合米諾環(huán)素100mgtid對(duì)照組16例IPI8例、AM-SB2例及其他匹配兩組的基線人口資料年齡、慢性肺病、培養(yǎng)前住院時(shí)間、MV時(shí)間、混合感染、APARCHII、療程等中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(1):34-37第31頁(yè)/共55頁(yè)結(jié)果臨床有效率細(xì)菌清除率研究組68.4%(13/19)42.1%(8/19)對(duì)照組25.0%(4/16)12.5%(2/16)p值0.0190.034

結(jié)論頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對(duì)PDR-Ab仍有一定療效。中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(1):34-37第32頁(yè)/共55頁(yè)1、舒巴坦±阿米卡星2、亞胺培南±阿米卡星3、舒巴坦±亞胺培南±阿米卡星4、多粘菌素E±利福平5、多粘菌素E±利福平±舒巴坦6、替卡西林-克拉維酸±利福平±舒巴坦7、美洛培南與舒巴坦：協(xié)同或部分協(xié)同（37/48），拮抗（3/48)8.頭孢吡肟與氨芐西林/舒巴坦：協(xié)同（30/34）針對(duì)PDR-AB抗生素的聯(lián)合選擇第33頁(yè)/共55頁(yè)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌第34頁(yè)/共55頁(yè)嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機(jī)制細(xì)胞壁對(duì)抗生素的親和力極差膜蛋白對(duì)氨基糖甙滲透力低下藥泵外排機(jī)制產(chǎn)二種-內(nèi)酰胺酶L1-內(nèi)酰胺酶 L2-內(nèi)酰胺酶（D類金屬酶） （2be頭孢菌素酶）第35頁(yè)/共55頁(yè)嗜麥芽窄食單胞菌常感染嚴(yán)重衰弱和免疫力低下病人在醫(yī)院水龍頭、污水排水孔呼吸機(jī)濕化器均可分離到可引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、皮膚、軟組織靜脈放置插管是引起菌血癥的主要原因，死亡率達(dá)41%～69％第36頁(yè)/共55頁(yè)臨床最大的困難感染？定植（寄植）？缺乏確切的定義復(fù)合菌感染或定植缺乏典型的臨床表現(xiàn)致病機(jī)制不明，低毒力嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229–237第37頁(yè)/共55頁(yè)嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報(bào)道很多，結(jié)果基本相似敏感率較高的國(guó)內(nèi)報(bào)道:新喹諾酮、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ國(guó)外報(bào)道：新喹諾酮、米諾環(huán)素、TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229–237體外藥敏結(jié)果第38頁(yè)/共55頁(yè)