風(fēng)濕免疫四病的診治新進(jìn)展肖天波

痛風(fēng)1234風(fēng)濕免疫疾病概述風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎目前一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20232目前二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20233目前三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20234目前四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20235目前五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20236目前六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20237目前七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/20239目前九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)診療現(xiàn)狀:病人多誤診誤治多專(zhuān)科醫(yī)生少研究進(jìn)展快目前十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)風(fēng)濕病的概念1、風(fēng)濕病是結(jié)締組織病變及免疫功能異常為主的一類(lèi)疾病。2、風(fēng)濕病多屬自身免疫病。目前十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)骨科疼痛血液腎內(nèi)心內(nèi)風(fēng)濕病免疫學(xué)皮膚內(nèi)分泌風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科呼吸目前十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)風(fēng)濕病的分類(lèi)(1)（ACR,1993）分類(lèi)

疾?、?彌漫性風(fēng)濕病

SLE、RA、PSS、SS、PM、

DM、MCTD、JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎等

Ⅱ.伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎

AS、RS、PSA等Ⅲ.骨關(guān)節(jié)炎

原發(fā)性、繼發(fā)性Ⅳ.感染相關(guān)的風(fēng)濕病病毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎V.代謝及內(nèi)分泌痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、相關(guān)風(fēng)濕病Whipple’s病目前十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Ⅵ.腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤Ⅶ.神經(jīng)血管性雷諾病、紅斑肢痛癥、交感 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良Ⅷ.骨及軟骨性疾病骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性 骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎、筋膜炎、附著點(diǎn)炎、 肌腱炎、纖維織炎Ⅹ.其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、絨毛結(jié)節(jié)性的疾病滑膜炎

風(fēng)濕病的分類(lèi)(2)（ACR,1983）

分類(lèi)疾病目前十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)患病率及患病人數(shù)目前十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)GOUT165/3/202316目前十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙導(dǎo)致高尿酸血癥【男性>416μmol/L(7mg/dl)，女性357μmol/L(6mg/dl)】，使尿酸鈉從超飽和的細(xì)胞外液結(jié)晶沉積至關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織和器官引起的臨床綜合征，包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)性腎病。高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的臨床第四高,正在趕超糖尿病。[2015歐美發(fā)病率統(tǒng)計(jì)：美國(guó)為3.9%，法國(guó)為0.9%，英國(guó)在1.4%～2.5%，德國(guó)為1.4%，新西蘭在3.2%（歐洲祖先）至6.1%（毛利人祖先）。5/3/202317目前十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)發(fā)病率不斷上升：30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)（臺(tái)灣1991～1992）國(guó)內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率直線上升，由1998年0.34%(上海）～2004年1.33%（南京）保守統(tǒng)計(jì)我國(guó)約有高尿酸血癥患者1.2億，約占人口總數(shù)的9.0%，痛風(fēng)患者約在1200萬(wàn)以上。5/3/202318目前十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量

男性超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)；

女性超過(guò)357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤目前十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/202320目前二十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過(guò)多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)的診斷依據(jù)中老年男性和絕經(jīng)后女性有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作血尿酸升高關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)225/3/202322目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。

二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶

三、具備以下12條中6條或6條以上者

1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；

2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；

3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

4.患病關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚呈暗紅色；

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；

7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；

8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)

9.高尿酸血癥；

10.X線攝片檢查顯示不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；

11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；

12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

符合以上一、二、三中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)。目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)總分≥8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%、特異性89%，曲線下面積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。2015年ACR聯(lián)合EULAR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞雙能CT-超聲檢查輔助檢查目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)石或滑液的偏振光檢查X線：

早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積關(guān)節(jié)超聲：

雙軌征5/3/202326目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)雙能CT5/3/202327目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)的治療措施一般治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療降尿酸治療痛風(fēng)合并癥的治療285/3/202328目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

治療流程目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療三類(lèi)藥物：秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素305/3/202330目前三十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)秋水仙堿（COLCHICINE）絕對(duì)不可取的用法：0.5mg/h或1mg/2h，1日總量4-8mg，持續(xù)24~48小時(shí)，或在出現(xiàn)胃腸道癥狀前停止使用推薦的用法：首日0.5mg每日2-3次；癥狀緩解后0.5mg，每日1-2次；療程4-8周EULAR關(guān)于痛風(fēng)治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于一些急性期痛風(fēng)患者使用小劑量（0.5mg，每日3次）就有效315/3/202331目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)用秋水仙堿的目的：主要目的是預(yù)防痛風(fēng)的復(fù)發(fā)與非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用（不主張單獨(dú)使用）注意事項(xiàng)：肝腎功能不全者應(yīng)減量痛風(fēng)性腎病晚期患者不應(yīng)選用325/3/202332目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)NSAIDS急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療推薦首選NSAID藥在美國(guó)很少將秋水仙堿作為控制急性痛風(fēng)的首選藥，而更多地首選NSAID控制急性痛性關(guān)節(jié)炎選擇NSAID的原則：止痛強(qiáng)、起效快、副作用少的NSAID335/3/202333目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)常用的NSAIDs藥物：吲哚美辛（消炎痛片or栓）：50mgbid“金標(biāo)準(zhǔn)”依托考昔（安康信）：120mgqdpo洛索洛芬（樂(lè)松）：60mgtidpo雙氯芬酸（諾福丁等）：50mgbid~tidpo美洛昔康（莫比可等）：75mgbidpo布洛芬（芬必得）、司百得：0.3~0.6gbidpo塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）：0.2g

bidpoNSAID的療程：3-7天如與秋水仙堿合用，癥狀完全控制后即停用如單獨(dú)使用，則癥狀控制后即減量，繼續(xù)服用數(shù)天后停用345/3/202334目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)GC療效評(píng)價(jià)：該類(lèi)藥的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，也可做為急性痛風(fēng)的首選藥物對(duì)腎功能不全（痛風(fēng)性腎病）的患者、冠心病患者或老年患者可能是最好的選擇355/3/202335目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)用法：潑尼松口服，起始劑量為15~30mg/d，癥狀控制后即迅速減量，數(shù)天后停用（療程3-7天）關(guān)節(jié)內(nèi)注射：地塞米松（2.5mg/次）或甲潑尼龍（單次）：對(duì)緩解急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎十分有效肌肉注射：得寶松針1ml（單次）靜脈滴注：地塞米松針5mg（單次）因停藥后容易出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀的“反跳”現(xiàn)象（單用GC），推薦同時(shí)口服秋水仙堿0.5~1mg/d，即可防止“反跳”365/3/202336目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)推薦的治療方案1、NSAID（3~7天）+秋水仙堿（15~30~60天）2、糖皮質(zhì)激素（3~7天）+秋水仙堿（15~30~60天）可選用的治療方案3、小復(fù)方：糖皮質(zhì)激素+NSAID+秋水仙堿

pred2-3#/d半量0.5-1#/d

3-7d37特別提示：抗生素治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無(wú)依據(jù)5/3/202337目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)合并消化道潰瘍或出血患者1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射：地塞米松針2.5mg2、肌注：得寶松針1mlimst3、肌注：ACTH4、消炎痛栓（1/2#）塞肛同時(shí)用胃粘膜保護(hù)劑（PPI）痛風(fēng)性腎病腎功能不全患者:糖皮質(zhì)激素385/3/202338目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高尿酸血癥的治療治療目的：使血尿酸維持在正常水平治療目標(biāo)值：血尿酸<360umol/L(6mg/dl)治療措施：排尿酸藥：苯溴馬??；丙磺舒苯；磺唑酮抑制尿酸生成藥：別嘌醇、奧昔嘌醇、Febuxostat、Topiroxostat尿酸酶：拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶中成藥：痛風(fēng)散、鎮(zhèn)痛息風(fēng)湯等其他：碳酸氫鈉、愛(ài)西特片、維生素C等395/3/202339目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：Febuxostat，Topiroxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶：聚乙二醇尿酸酶（普瑞凱西），拉布立酶5/3/202340目前四十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5/3/202341目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)排尿酸藥苯溴馬?。鹤饔脵C(jī)制：主要是抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄評(píng)價(jià)：療效好，起效快，副作用少，價(jià)格便宜用法：25-50mg/dqmpo需同時(shí)服碳酸氫鈉片，并且多飲水保持尿量>2000ml/d42苯溴馬隆作用部位5/3/202342目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)適應(yīng)癥：腎功能正?；騁FR>30ml/min尿尿酸排出量<3.57mmol/24hU（24hUA）不宜使用：GFR<30ml/min尿尿酸排出量>3.57mmol/24hU(600mg)已有尿酸結(jié)石形成者慎用435/3/202343目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)抑制尿酸生成藥物1、別嘌呤醇：作用機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶（E6）適應(yīng)癥：尿酸生成過(guò)多（尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h）不適合使用排尿酸藥物者用法：100mg口服，每日1-3次、待血尿酸達(dá)標(biāo)后以最小劑量持續(xù)（建議用量不超過(guò)300mg/天），腎功能不全者減半副作用較多：皮疹、肝腎損害、骨髓抑制等445/3/202344目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)別嘌呤醇引起的超敏反應(yīng)

1.主要發(fā)生在最初使用

的幾個(gè)月內(nèi)。2.包括:(1)重癥多形紅斑(2)大皰性表皮壞死松解(3)剝脫性皮炎等，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎.(4)在中國(guó)的發(fā)生率1%(5)死亡率達(dá)20%~25%漢族HLA-B*5801突變陽(yáng)性率為10.5%！高危人群（漢人、泰國(guó)人、韓國(guó)人及CKD3期以上者）在應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)篩查HLA-B*5801。目前認(rèn)為HLA-B*5801與別嘌醇導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)。目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2、奧昔嘌醇（oxypurinol）（氧嘌呤醇）奧昔嘌醇是別嘌呤醇的活性代謝物,適用于應(yīng)用別嘌呤醇無(wú)效的患者3、非布索坦（Febuxostat,FT）,

TOPIROXOSTAT是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤選擇性抑制劑對(duì)不同程度腎功能不全患者安全、有效評(píng)價(jià)：療效優(yōu)于別嘌醇、不良反應(yīng)少用法：80mg/d465/3/202346目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)促進(jìn)尿酸排泄藥（如苯溴馬?。┡c抑制尿酸生成藥（如別嘌醇）兩類(lèi)藥合用指征單用降尿酸藥療效不佳血尿酸很高（>535umol/L=9mg/dl）有大量痛風(fēng)石無(wú)癥狀性高尿酸血癥的治療血尿酸值明顯升高（>535umol/L=9mg/dl）（單用）有痛風(fēng)家族史475/3/202347目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)降尿酸藥物的使用建議：降尿酸治療的時(shí)機(jī)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀完全消失后開(kāi)始降尿酸治療，不要在急性發(fā)作期開(kāi)始用降尿酸藥對(duì)于已在服用降尿酸藥物治療期間出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者，也不要停用降尿酸藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢加大劑量，使血尿酸水平緩慢、平穩(wěn)降至目標(biāo)值（<360umol/L），然后以最小有效劑量維持治療一般需終生服用降尿酸藥485/3/202348目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖

無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病無(wú)痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高尿酸血癥合并癥的治療高尿酸血癥合并高血壓：氯沙坦（科素亞）可阻斷尿酸在近曲小管的重吸收達(dá)40%，在控制血壓的同時(shí)還可以降低血尿酸禁用含有利尿劑的復(fù)合降壓藥如珍菊降壓片等高尿酸血癥合并高甘油三酯血癥非諾貝特可以同時(shí)降低血脂和血尿酸505/3/202350目前五十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高尿酸血癥合并糖尿病胰島素增敏劑吡格列酮（艾?。⒘_格列酮（文迪雅）PPARγ激動(dòng)劑有較強(qiáng)的抗炎作用（治療關(guān)節(jié)炎）和降低血尿酸作用痛風(fēng)合并尿酸性腎結(jié)石：友來(lái)特（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑）：友來(lái)特堿化尿液可使90%的尿酸結(jié)石溶解，目前已成為治療尿酸結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”痛風(fēng)性腎病合并水腫需使用利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺515/3/202351目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)藥物治療開(kāi)始和停用的時(shí)間降尿酸藥秋水仙堿NSAIDorGC01

23456789周數(shù)525/3/202352目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)常規(guī)藥物治療效果欠佳者考慮生物制劑：抗TNF：Etanercept

白細(xì)胞介素-1受體阻滯劑：anakinra5/3/202353目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)痛風(fēng)石的治療手術(shù)：較大痛風(fēng)石者或經(jīng)皮潰破者手術(shù)剔除。術(shù)前使血尿酸保持在相對(duì)低的水平狀態(tài)；我們提倡在靜止期手術(shù)關(guān)節(jié)鏡：清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶545/3/202354目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來(lái)源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療關(guān)注高尿酸血癥對(duì)高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)：360umol/L以下；使用立加利仙時(shí)注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長(zhǎng)期甚至終身使用通過(guò)糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)理想血尿酸值為300umol/L以下5/3/202355目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)RA的診治

RHEUMATOIDARTHRITIS

565/3/202356目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制至今不明自身免疫性疾病關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥滑膜增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)軟骨與骨的破壞心、肺、腎等多臟器、多系統(tǒng)損害發(fā)病率男女之比為1∶2～4目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：環(huán)境因素吸煙吸煙是與ＲA相關(guān)性最強(qiáng)的環(huán)境因素，吸煙者患ＲA的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2～4倍，吸煙RA患者的血清RF呈陽(yáng)性的幾率更高，多為IgA型和IgM型，吸煙RA患者病情相對(duì)更加嚴(yán)重，吸煙RA患者對(duì)于改變病情抗風(fēng)濕藥物的治療應(yīng)更積極，對(duì)TNF-α抑制劑的反應(yīng)較差。SugiyamaD，NishimuraK，TamakiK，etal．Impactofsmokingasariskfactorfordevelopingrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies［J］．AnnＲheumDis，2010，69(1):70-81.AlsalahyMM，NasserHS，HashemMM，etal.Effectoftobaccosmokingontissueproteincitrullinationanddiseaseprogressioninpatientswithrheumatoidarthritis[J].SaudiPharmaceuticalJournal，2010，18(2)：75-80.目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)感染巨細(xì)胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與ＲA之間存在關(guān)聯(lián);尤其是由牙齦卟啉單胞菌引起的牙周疾病，是發(fā)展為ＲA的危險(xiǎn)因素；EB病毒（爭(zhēng)議）。SymmonsDP．Epidemiologyofrheumatoidarthritis:determinantsofonset，persistenceandoutcome［J］．BestPractＲesClinＲheumatol，2002，16(5):707-722.目前六十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制的遺傳因素影響到RA發(fā)生的易感基因超過(guò)了30個(gè)；目前研究發(fā)現(xiàn)HLA-DRB1位點(diǎn)上含有與RA發(fā)生直接相關(guān)的基因。其中HLA-DRB1*04015、*0901等亞型在亞洲部分國(guó)家的RA患者中顯出較高易感性；其他基因蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22（PTPN22）、肽?；彼崦搧啺访?（PADI4）等均可能與RA的發(fā)病有關(guān)。遺傳其他因素：寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素。目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：免疫紊亂目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.晨僵（持續(xù)至少1小時(shí)）2.關(guān)節(jié)侵害：多關(guān)節(jié)受累，對(duì)稱(chēng)性的多關(guān)節(jié)炎（?！?個(gè)關(guān)節(jié)），積液、腫脹、軟骨侵蝕、骨侵蝕、關(guān)節(jié)破環(huán)；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形。3.心血管：慢性貧血；類(lèi)風(fēng)濕血管炎，表現(xiàn)為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變及淋巴結(jié)腫大；心臟受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結(jié)節(jié)、心肌炎、冠狀動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈炎、傳導(dǎo)障礙，慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化等表現(xiàn)；4.其它：發(fā)熱、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、呼吸系統(tǒng)損害、眼部癥狀等早期：幾周到幾個(gè)月的疲倦乏力、體重減輕、低熱和手足麻木刺痛等全身癥狀目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)RA的診斷RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACR1987,2010RA的臨床分期：早期（<6月）；中期（6-24月）；晚期（>24月）RA的活動(dòng)度：DAS

28RA不良預(yù)后的評(píng)價(jià)。645/3/202364目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRPRF：是診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一抗瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：更具有特異性及敏感性抗核周因子、抗角蛋白抗體（AKA）、抗ＲA33抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體關(guān)節(jié)液檢查，血常規(guī)，小便常規(guī)目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)影像學(xué)檢查CT、DR核磁腕和手關(guān)節(jié)水腫指標(biāo)，有助于診斷早期RA。超聲亞臨床關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)超聲滑膜炎，腱鞘炎是RA關(guān)鍵的臨床特征。臨床緩解的RA患者行超聲仍有灰階腱鞘炎占53.1%，滑膜炎占73.4%，能量多普勒腱鞘炎占23.7%，滑膜炎占46.5%。在超聲中最有意義的是能量多普勒，其代表血管活躍，血流量增多，可能有活動(dòng)有關(guān)節(jié)。心臟超聲目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)ACR1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）至小同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎（以上4項(xiàng)至少持續(xù)6周）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性(滴度>1:32)X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為RA。診斷特異度89.3%,敏感度77%-91.2%

早期或不典型RA遺漏675/3/202367目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)ACR/EULAR2010年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP、第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)；中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)；小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、MCP、PIP、第一指間和2-5跖趾關(guān)節(jié)；高滴度：高于正常3倍以上≥6分可診斷RA*1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛Synovitis

(Clin/USG/MRI)*X線除外其他目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)DISEASEACTIVITYSCORE28DAS28歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)（3變量），簡(jiǎn)稱(chēng)DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.28×(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.16695/3/202369目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)DAS28

DAS28主要是對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進(jìn)行評(píng)估，包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n＝2）705/3/202370目前七十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)DISEASEACTIVITYSCOREINDEX

DASANDDAS28715/3/202371目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)RA預(yù)后不良評(píng)估指標(biāo)為合理選擇治療方案，應(yīng)該考慮這些預(yù)后因素：功能障礙（如HAQ殘疾指數(shù)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如貧血、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺病等）高滴度類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性和/或抗CCP抗體陽(yáng)性較早出現(xiàn)影像學(xué)骨侵蝕HLA-DR4/DR1陽(yáng)性725/3/202372目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)關(guān)節(jié)功能障礙：HAQ

（HEALTHASSESSMENTQUESTIONNAIRE）735/3/202373目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)RA評(píng)價(jià)指標(biāo)－SHARP評(píng)分74

無(wú)狹窄<25%25-49%50-99%無(wú)關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分0-4（手18個(gè)部位）0=無(wú)狹窄1=非對(duì)稱(chēng)或很小的狹窄，狹窄程度小于25%2=狹窄程度25-49%3=狹窄程度50-99%，或半脫位4=未見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙，被認(rèn)為強(qiáng)直，或脫位012345/3/202374目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)RA評(píng)價(jià)指標(biāo)－SHARP評(píng)分關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分0-5（手17個(gè)部位）計(jì)數(shù)含有侵蝕的象限數(shù)量如果侵蝕融合在一起，通過(guò)1/5估算侵蝕的范圍如果關(guān)節(jié)被破壞，評(píng)分為5750123455/3/202375目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)765/3/202376目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)775/3/202377目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1發(fā)病情況不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎初發(fā)年齡以9-17歲多見(jiàn)，男女比例相當(dāng)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以中年女性多見(jiàn)。2病因不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是鏈球菌感染造成，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多種原因引起免疫紊亂導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥和侵蝕。3癥狀不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)累及大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等），不造成關(guān)節(jié)的畸形。還有環(huán)形紅斑、舞蹈癥、心臟炎的癥狀。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往侵犯小關(guān)節(jié)（尤其是掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)），也會(huì)侵及其他大小關(guān)節(jié)，晚期往往造成關(guān)節(jié)的畸形。還可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周?chē)窠?jīng)及眼的內(nèi)臟病變。4實(shí)驗(yàn)室檢查不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎抗O高，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往類(lèi)風(fēng)濕因子高，CCP、AKA會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性。5治療不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以消除鏈球菌感染為主，同時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛、心臟炎等進(jìn)行相關(guān)處理。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。用藥上及早應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥。在關(guān)節(jié)疼痛腫脹期間應(yīng)用外敷中藥控制疼痛等癥狀。出現(xiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療。6預(yù)后不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療后關(guān)節(jié)無(wú)變形遺留。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、畸形。風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療原則目前臨床上缺乏根治本病的方案以及預(yù)防本病的措施治療目的：減輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛和晨僵）控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量治療原則：早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥

NSAID+DMARDs(1~3)or+GC795/3/202379目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療機(jī)會(huì)窗？滑膜炎滑膜炎軟骨破壞軟組織炎癥骨破壞(可逆)殘疾RA關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展過(guò)程骨破壞(不可逆)5/3/202380目前八十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)MRI：骨侵蝕可吸收（骨小梁未破壞前）5/3/202381目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)82改良的ACR標(biāo)準(zhǔn)無(wú)關(guān)節(jié)痛無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛無(wú)關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15

min血沉正常（魏氏法）女≤30mm／h，男≤20mm／h5項(xiàng)中需滿(mǎn)足4項(xiàng)ACR臨床緩解+放射學(xué)停滯，并且在不用藥之下連續(xù)維持6個(gè)月以上RA治療的最終目標(biāo)是完全緩解5/3/202382目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療措施835/3/202383目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)用藥分類(lèi)

NSAID：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑

慢作用抗風(fēng)濕藥：SSZ、HCQ等

免疫抑制劑：MTX、環(huán)磷酰胺、愛(ài)諾華

糖皮質(zhì)激素（激素）

免疫及生物制劑治療

1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）

3、免疫調(diào)節(jié)藥

軟骨保護(hù)劑核素藥、植物藥及其他目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)＜1980S≥1990S1.強(qiáng)調(diào)NSAIDS緩解癥狀2.早期不用DMARDS3.過(guò)分強(qiáng)調(diào)MTX、SSZ

的副作用4.激素及免疫抑制劑應(yīng)用不規(guī)范1.早期應(yīng)用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS聯(lián)合治療4.對(duì)激素、免疫抑制劑及免疫凈化再認(rèn)識(shí)5.生物及免疫制劑RA治療策略的轉(zhuǎn)變目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)非甾體抗炎藥（NSAID）86抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫；是治療RA不可缺少的、非特異性的對(duì)癥治療藥物用藥指征：適用于有活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（腫、痛、晨僵）的患者洛索洛芬雙氯芬酸美洛昔康塞來(lái)昔布布洛芬萘丁美酮依托考昔5/3/202386目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)使用NSAID的注意事項(xiàng)只有一種NSAID足量使用1-2周后無(wú)效才更改為另一種NSAID避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)使用老年人宜選用半衰期短的非選擇性NSAID藥物有潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑NSAID藥物的選擇和劑量都應(yīng)個(gè)體化療程：關(guān)節(jié)無(wú)腫痛時(shí)可減量觀察，最后停用875/3/202387目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)DMARDSMTXLEFHCQSSZMIN艾拉莫德885/3/202388目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)DMARDS使用原則RA診斷明確都應(yīng)（早期）使用DMARD藥物的選擇和使用方案應(yīng)根據(jù)：①病程（早期、中期、晚期）②活動(dòng)性（DAS28）③不良預(yù)后表現(xiàn)④結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件綜合考慮895/3/202389目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)如何選用DMARDs藥物？推薦首選MTX，并且是聯(lián)合治療的基本藥物單用：病情輕度活動(dòng)、無(wú)不良預(yù)后表現(xiàn)者聯(lián)用（2-3種）：病情中重度活動(dòng)，有不良預(yù)后表現(xiàn)者DMARDs常用聯(lián)合方案：MTX+LEF；MTX+SASP；MTX+HCQSASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs療程：原則上不停藥，可依據(jù)病情逐漸減量維持，可以停用觀察905/3/202390目前九十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)免疫及生物制劑

細(xì)胞因子及其受體抑制劑：Enbrel

多肽（TCR-Vb、HLA-DRb1）

T細(xì)胞疫苗基因治療（IL4、IL11etc）

免疫清除與重建

免疫吸咐、血漿置換、干細(xì)胞移植目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：英夫利昔單抗（類(lèi)克）：人鼠嵌合TNF-拮抗劑依那西普：重組可溶性TNF-受體阿達(dá)木單抗：純?nèi)薚NF-抗抗劑指征：早期RA：疾病有中高度活動(dòng)或有預(yù)后不良表現(xiàn)中晚期RA：DMARD反應(yīng)不佳+疾病中高度活動(dòng)用法：MTX+TNF-α拮抗劑利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）92DMARDS生物制劑5/3/202392目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖皮質(zhì)激素（GC）用藥指征：有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者關(guān)節(jié)炎明顯，NSAID療效不佳者DMARD尚未起效時(shí)用法：有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持控制關(guān)節(jié)炎：小劑量潑尼松（≤10mg/d）；短期使用（≤1~2月）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳，≤3次/年935/3/202393目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)核素藥：云克植物藥：雷公藤多甙片，白芍總甙，青藤堿其它：青霉胺，金制劑（金諾芬）目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)ACR2015RA治療指南指南推薦常用藥物變化目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)指南推薦常用藥物變化目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2015ACRRA指南:早期RA未經(jīng)DMARD治療

早期RA低疾病活動(dòng)度中度/高度疾病活動(dòng)度DMARD單藥DMARD單藥短期糖皮質(zhì)激素DMARD治療失敗中度/高度疾病活動(dòng)度傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合治療

或

TNFi+/-MTX或非-TNF生物制劑+/-MTX復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)DMARD治療失敗+TNFi或非TNF生物制劑治療失敗,中度或高疾病活動(dòng)度加用低劑量糖皮質(zhì)激素強(qiáng)烈推薦酌情推薦5/3/202397SinghJA,etal.PresentedatACR2014目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2015ACRRA指南:長(zhǎng)病程RA未經(jīng)DMARD治療

長(zhǎng)病程RA低疾病活動(dòng)度中度/高度疾病活動(dòng)度DMARD單藥DMARD單藥，MTX最常用DMARD治療失敗*長(zhǎng)病程RA傳統(tǒng)DMARD聯(lián)合治療*或

TNFi+/-MTX*或非TNF生物制劑+/-MTX*或托法替尼+MTX*考慮加用低劑量糖皮質(zhì)激素；考慮短期糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)非TNF生物制劑+/-MTXTNFi+/-MTX非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX另一個(gè)非TNF生物制劑+/-MTX另一個(gè)非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX托法替尼+/-MTXTNFi+/-MTX(未經(jīng)TNFi治療者)(DMARD治療失敗)(DMARD治療失敗)(單個(gè)TNFi治療失敗)(多種TNF治療失敗)(多個(gè)非TNF生物制劑治療失敗)(TNFi和非TNF治療均失敗)(單個(gè)非TNF生物制劑治療失敗)強(qiáng)烈推薦酌情推薦5/3/202398SinghJA,etal.PresentedatACR2014目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)(關(guān)節(jié)鏡)手術(shù)指征：早期（I期及II期）RA，經(jīng)積極正規(guī)內(nèi)科治療仍有(膝)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、滑膜肥厚、軟骨已受侵犯后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。995/3/202399目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前一百頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AS強(qiáng)直性脊柱炎

【血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎】

5/3/2023101目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.病因:不明，是一種慢性進(jìn)行性的炎性疾病，家族化、基因(HLA-B27高度相關(guān))、肺炎克雷白桿菌等感染等環(huán)境因素和免疫應(yīng)答紊亂；2.發(fā)病率：0.3%,男女比例為2:1-4:1；3.病理：AS的基本病理是伴有慢性炎癥的肌腱附著點(diǎn)炎；骶髂關(guān)節(jié)炎；外周關(guān)節(jié)的滑膜炎；脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱；部分伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。一、AS病因.病理及發(fā)病率目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)感染免疫遺傳AS病因目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)關(guān)節(jié)囊肌腱韌帶炎癥反應(yīng)淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)侵蝕肉芽組織增生鈣化骨化組織病理韌帶附著端病，病變?cè)l(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。由骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。AS周?chē)P(guān)節(jié)的滑膜改變?yōu)橐匀庋磕[為特征的滑膜火。滑膜小血管周?chē)芯奘杉?xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增厚，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，受累滑膜有肉芽組織形成。關(guān)節(jié)周?chē)浗M織有明顯的鈣化和骨化，韌帶附著處均可形成韌帶骨贅，不斷向縱向延伸，成為兩個(gè)直接直鄰椎體的骨橋，椎旁韌帶同椎前韌帶鈣化，使脊椎呈“竹節(jié)狀”。早期韌帶、纖維環(huán)、椎間盤(pán)、骨膜和骨小梁為血管性和纖維性組織侵犯，后被肉芽組織取代，導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)破壞和附近骨質(zhì)硬化;經(jīng)過(guò)修復(fù)后，最終發(fā)生關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直，椎骨骨質(zhì)疏松，肌萎縮和胸椎后凸畸形。目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)炎性改變軟骨化生韌帶骨贅骨質(zhì)侵蝕AS的病情發(fā)展目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)106慢性進(jìn)展，造成患者肢體功能、勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量等諸多方面的重大損害，大多數(shù)在癥狀出現(xiàn)的第一個(gè)10年之內(nèi),逐步喪失脊柱的大部分運(yùn)動(dòng)能力！幼年型強(qiáng)直性脊柱炎可能更容易累及外周關(guān)節(jié),特別是累及髖關(guān)節(jié)（25-50%）。5/3/2023106目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

(1)腰痛、腰僵3個(gè)月以上，經(jīng)休息不能緩解。(2)單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，無(wú)明顯外傷史、扭傷史。(3)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)積液，無(wú)明顯外傷史、感染史。(4)反復(fù)發(fā)作的跟骨結(jié)節(jié)腫痛或足跟痛。(5)反復(fù)發(fā)作的虹膜炎。(6)無(wú)咳嗽等呼吸道癥狀，無(wú)外傷史的胸部疼痛及束帶感，胸廓活動(dòng)受限。(7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活動(dòng)功能受限，無(wú)明顯外傷史、扭傷史。(8)雙側(cè)臀部及髖關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)明顯外傷史及勞損史。(9)突然發(fā)生的脊柱及四肢大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙。注意早期輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。AS早期主訴癥狀二、AS臨床表現(xiàn)目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)A:骨關(guān)節(jié)癥狀：*以中軸關(guān)節(jié)起?。貉巢炕蝼诀牟刻弁椿虬l(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，腰部晨僵明顯，但活動(dòng)后減輕，主要表現(xiàn)為自骶部向上蔓延疼痛,腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形；*骨附著點(diǎn)炎癥是強(qiáng)直性脊柱炎的重要特點(diǎn).*病變?cè)缙谥饕l(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)（尤其是下1/3，包括關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直）、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)、軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱和韌帶的骨骼附著點(diǎn)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；*脊柱椎體邊緣骨質(zhì)侵蝕、方形椎體、骨橋形成或骨性連接、椎間韌帶骨化等導(dǎo)致脊柱活動(dòng)受限，甚至部分僵直,晚期因脊柱兩側(cè)的韌帶已骨化，或脊柱間增生搭橋，嚴(yán)重畸形，駝背而致殘。目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)以外周關(guān)節(jié)起?。悍菍?duì)稱(chēng)性、少關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征，罕見(jiàn)手足小關(guān)節(jié)受累：受累率為肩和髖40-50%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較疼痛突出，足跟痛附著點(diǎn)炎，早期滑膜炎期，即活動(dòng)受限，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。周?chē)P(guān)節(jié)癥狀外周關(guān)節(jié)受累越明顯,致殘性越高目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)*發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血。*心臟病變：脊柱炎較重并有全身和周?chē)P(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見(jiàn)。表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。*肺上葉纖維化。*神經(jīng)系統(tǒng)：常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)。*少見(jiàn)：lgA腎?。豪^發(fā)性腎淀粉樣變。*結(jié)膜炎和虹膜炎：發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周?chē)P(guān)節(jié)病變者較常見(jiàn)。病程越長(zhǎng)，發(fā)生虹膜炎的機(jī)會(huì)越多。B關(guān)節(jié)外癥狀目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Schober’stest：4-8cm胸廓活動(dòng)度>2.5cmPatrick’stest三、檢查及診斷指地距<10cm枕墻距骶髂關(guān)節(jié)Gaenslen征目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Keitel凱特爾量表目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)生化及影像學(xué)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、RF、抗O、CRP、免疫球蛋白(Ig)測(cè)定（IgA60%)、HLA-B27(90%陽(yáng)性)、糞便肺炎克雷伯桿菌檢查骨盆、骶髂關(guān)節(jié)及脊柱X線檢查;骶髂關(guān)節(jié)及脊柱CT、MRI（早期）、超聲目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)MRIX線目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)aI級(jí)為可疑變化

bII級(jí)可見(jiàn)輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；

cIII級(jí)中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直；

dIV級(jí)嚴(yán)重骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直CT分級(jí)目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)CT表現(xiàn)椎體終板硬化與骨質(zhì)侵蝕韌帶骨贅和骨橋形成骨髓改變，左側(cè)明顯目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)MRI亮角征目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)多發(fā)椎體炎胸腰椎的骨質(zhì)侵潤(rùn)炎癥L4棘突旁的軟組織炎癥目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)超聲檢查：SA骶髂關(guān)節(jié)炎以多血流信號(hào)為主，血流阻力指數(shù)（RI）較低。骶髂關(guān)節(jié)的血流豐富程度及RI分級(jí)指標(biāo)可做為AS的診斷指標(biāo)，但對(duì)活動(dòng)性評(píng)估價(jià)值不大。肌腱附著點(diǎn)炎有一定早期診斷價(jià)值目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像核素99mTc-MDP骨骼顯像能敏感地反映關(guān)節(jié)骨質(zhì)代謝的變化，對(duì)判斷強(qiáng)直性脊柱炎病變骨質(zhì)的代謝活躍程度和病變程度以及評(píng)估骨質(zhì)病變范圍有一定價(jià)值。放射性核素探測(cè)儀下骨代謝功能增強(qiáng)的炎變區(qū)呈放射性異常濃聚增強(qiáng)。目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2001全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案

1．臨床表現(xiàn):(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)稱(chēng)性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周(2)夜間痛或晨僵≥0.5h(3)活動(dòng)后緩解(4)足跟痛或其他肌腱起止點(diǎn)炎(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.影像學(xué)或病理學(xué):(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級(jí)(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁骨髓水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3．診斷:符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AS診斷紐約標(biāo)準(zhǔn)1984下腰背痛的病情至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級(jí)如果患者具備4+1-3條中的任何1條可確診AS

(平均從出現(xiàn)癥狀至確診需5年)1245/3/2023124目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

起病年齡<45歲和腰背痛I>3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的SpA特征；②HLA—B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；①HLA—B27陽(yáng)性；⑩CRP升高。2009年ASAS中軸型SpA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AS疾病活動(dòng)指數(shù)-BASDAIVAS上周疲勞的整體水平VAS上周脊柱痛的整體水平VAS上周外周關(guān)節(jié)疼痛/腫脹的整體水平VAS上周局限性壓痛的整體水平VAS上周晨僵程度和晨僵持續(xù)時(shí)間（2h為10分）晨僵程度和時(shí)間的平均分為晨僵得分總共50分，除以5換成0-10分BASDAI是一個(gè)實(shí)用、可靠、敏感和全面的AS活動(dòng)指標(biāo)1265/3/2023126目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)BASDAI評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛，共由6個(gè)問(wèn)題組成，讓患者回答過(guò)去1周的癥狀。前5個(gè)問(wèn)題用10cmVAS法完成。最后1個(gè)問(wèn)題根據(jù)晨僵時(shí)間長(zhǎng)短而得分。晨僵時(shí)間為無(wú)、30、60、90和120分鐘以上。計(jì)算公式為0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]分?jǐn)?shù)分別是0，2.5、5、7.5和10分。得分越高，病情活動(dòng)度越高，一般>4分提示病情活動(dòng)。目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Howwouldyoudescribetheoverallleveloffatigue/tirednessyouhaveexperienced?1.疲勞/困倦的總體程度:

HowwouldyoudescribetheoveralllevelofASneck,backorhippainyouhavehad?2.感到頸痛、背痛和髖痛的總體程度:NoneVerysevereNoneVerysevere目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Howwouldyoudescribetheoveralllevelofpain/swellinginjointsotherthanneck,back,hipsyouhavehad?3.除頸部、背部或髖關(guān)節(jié)外，其他關(guān)節(jié)疼痛或腫脹的總體程度:Howwouldyoudescribetheoveralllevelofdiscomfortyouhavehadfromanyareastendertotouchorpressure?4.肌腱端因觸痛或壓痛導(dǎo)致不適的總體程度:

NoneVerysevereNoneVerysevere目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Howwouldyoudescribetheoveralllevelof

morningstiffnessyouhavehadfromthetimeyouwakeup?5.

清醒后感到晨僵的總體程度:

Howlongdoesyourmorningstiffnesslastfromthetimeyouwakeup?6.

清醒后晨僵持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?0h0.5h1h1.5h>2hNoneVerysevere目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AS和RA鑒別

鑒別診斷在所有AS誤診中“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的頻率最高(18.7%),其次是“腰椎間盤(pán)突出癥”(11.5%)目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AS與一般腰痛的鑒別目前一百三十二頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)四、AS的治療治療目標(biāo)：控制炎癥，緩解癥狀防止脊柱、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形或保持最佳功能位置控制和減緩病情的進(jìn)展早期診斷和盡早使用控制病情藥物和生物制劑(2015)是減少致殘的關(guān)鍵5/3/2023133目前一百三十三頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎治療的目標(biāo)1345/3/2023134目前一百三十四頁(yè)\總數(shù)一百四十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AS治療推薦方案

（EULAR-歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟2006）教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組非甾體抗炎藥中軸病變外周病變SASP/DMARDs局部GCTNF拮抗劑