腦卒中的全程、多因素管理y

腦卒中病人目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中,我國居民第一位死亡原因 腦血管病是我國第一位的死亡原因，占22.45%， 惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計占死亡總數(shù)的85%。陳竺.《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病22.45%22.32%40%目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023一級預(yù)防急性期治療二級預(yù)防卒中的全程管理目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中發(fā)生率卒中死亡率65-73%70-76%Lancet2003,362:271絕大多數(shù)腦卒中事件都可以通過一級預(yù)防而避免卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中一級預(yù)防的有效途徑中國全科醫(yī)生教程：149-150卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！?0個可控危險因素解釋了90%卒中風(fēng)險Lancet2010:376;112–23高血壓是卒中患者首要危險因素危險因素風(fēng)險比（99%CI）高血壓34.6%(30.4–39.1)吸煙18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)飲食18.8%(11.2–29.7)體力活動28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023薈萃分析：降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險達41%血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風(fēng)險BMJ2009;338:b1665.降壓試驗無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗隊列研究試驗數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對風(fēng)險(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對風(fēng)險(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制達標(biāo)，可降低心腦血管危險ADA2005,13June,SanDiego.終點相對危險降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023腦卒中一級預(yù)防薈萃分析：他汀治療能夠減少21%卒中危險性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023WHS研究使用阿司匹林抗血小板治療可預(yù)防卒中發(fā)生39,876名健康女性，年齡≥45歲(10年冠心病風(fēng)險僅2.5％)；100mg阿司匹林(N=19,934)或安慰劑(N=19,942)隔日1次,隨訪10年；主要終點：初次嚴重心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病導(dǎo)致的死亡)NEJM2005,352:1293-1304阿司匹林顯著降低女性卒中發(fā)生率卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％WHS研究：前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益00.51ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023ATC2009薈萃分析:阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選6個一級預(yù)防試驗，95000例低?；颊?。共統(tǒng)計660000人年數(shù)、3554例嚴重血管事件缺血性腦卒中男性女性總計1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.500.751.01.251.5141138176229317376P=0.05事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差14%卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023對于心腦血管事件中、高危風(fēng)險的人群（10年心腦血管事件風(fēng)險≥6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件。（I級推薦，A級證據(jù)）無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（ⅠB級）對于伴有中度風(fēng)險事件的進行一級預(yù)防，建議給予75-100mg/d的阿司匹林治療，優(yōu)于無抗栓治療或優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）治療（IA級）。非瓣膜性房顫患者根據(jù)卒中風(fēng)險評估，采用抗栓治療（華法令或阿司匹林）預(yù)防卒中（IA級）。ACCP8AHA/ASA2006指南被指南推薦用于卒中一級預(yù)防的唯一的抗血小板藥物---阿司匹林卒中的全程管理之：一級預(yù)防目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023注：急性期時間劃分尚不統(tǒng)一，目前一般認為是指腦卒中發(fā)病后2周內(nèi)卒中的全程管理之：急性期目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期2010版《中國急性期缺血性腦卒中診治指南》急性期患者的處理卒中的全程管理之：急性期目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023BMJ2000:320:692-696薈萃分析：卒中單元、溶栓、阿司匹林抗血小板均為急性期有效的治療手段；而抗凝治療效果不明顯卒中的全程管理之：急性期目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023對于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150-325mg）（推薦等級：ⅠA級）建議缺血性卒中發(fā)病后48小時內(nèi)給予阿司匹林（160-325mg負荷劑量）治療（I類證據(jù)，A級建議）?！狤SO2008缺血性腦血管病指南——ACCP8指南推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24-48小時內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（I類證據(jù)，A級建議）——2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南指南推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物卒中的全程管理之：急性期目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023缺血性卒中急性期的降壓時機(指南推薦）中國急性缺血性腦卒中診療指南2010準(zhǔn)備溶栓者應(yīng)使SBP<180mmHg/DBP<100mmHg缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高患者應(yīng)慎重處理，若血壓持續(xù)升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療并嚴密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物AHA/ASA2011版卒中二級預(yù)防指南推薦對缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24小時后進行降壓治療卒中的全程管理之：急性期在卒中24小時到之后的數(shù)天，盡早安全啟動平穩(wěn)降壓目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中急性期降壓個體化治療對策

了解不同卒中亞型血壓變化規(guī)律，關(guān)注高危病例血流動力性卒中或TIA、嚴重卒中、容量不足（進食不足）、嚴重血管狹窄、高腎素血管緊張素活性患者降壓風(fēng)險高

兼顧并存的內(nèi)科疾病，評估獲益/風(fēng)險比存在高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰、急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要緊急降壓治療

監(jiān)測腦灌注為血壓管理提供依據(jù)連續(xù)單層CT掃描、SPEC、MRI、TCD監(jiān)測腦血容量(CBV)和腦血流量(CBF)ExpertRev,CardiovascTher2009;7(6):637-646卒中的全程管理之：急性期目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中急性期控制血糖能夠顯著改善急性卒中預(yù)后P<0.05解旭東.實用心腦肺血管病雜志.2004;2(12):20-23.治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理者，病殘程度為0級；顯效：主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評分減少21分以上，病殘程度為1級-3級；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，功能缺損評分減少8分-20分；無效：指用藥前后無明顯變化或病情加重，功能缺損評分減少不足8分或增加者。卒中的全程管理之：急性期目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療?！吨袊毙匀毖阅X卒中診療指南2010》血糖控制推薦意見：卒中的全程管理之：急性期目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中急性期高血糖的處理方案當(dāng)血糖水平>14mmol/L時：建議采用50u普通胰島素+500mlNS，以1ml/min持續(xù)滴注；當(dāng)血糖水平<14mmol/L時：用5%葡萄糖按3-4g糖對1u普通胰島素的比例加胰島素滴注,將血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建議1-2h檢測一次血糖；卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平應(yīng)控制在正在范圍內(nèi)；降血糖速度：不宜過快，應(yīng)控制在每小時下降3.3-5.6mmol/L為宜；密切觀察血糖變化：一旦發(fā)生低血糖應(yīng)及時糾正。卒中的全程管理之：急性期目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒:血糖>13.9mmol/L,同時動脈血pH<7.35;靜脈血pH<7.30;或血清碳酸氫鹽水平<15mEq/L。和尿中有酮體/或血液中酮體；高滲性昏迷:高血糖病人意識障礙和血漿滲透壓增高；包括血糖>22.2mmol/L,和血漿滲透壓>315mOsm/kg。卒中的全程管理之：急性期目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023美國前瞻性研究：針對首次缺血性卒中患者發(fā)病即給予降脂治療650例患者，57例（8.8%）給予降脂治療其中90.9%使用他汀類藥物結(jié)果：降脂治療組住院期間臨床惡化的比例明顯低于對照組90天死亡率低于對照組MitchellS.V.Neurology2005;65:253-258提示降脂治療特別是他汀類藥物對急性IS有保護作用，改善急性缺血性卒中的預(yù)后他汀對急性期卒中的作用卒中的全程管理之：急性期目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023多項研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者臨床預(yù)后436例IS分析，22%入院時服用他汀，轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對照組前瞻性研究，167例發(fā)病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3個月后轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對照組回顧性研究，比較卒中前服用(129)，卒中后4w內(nèi)服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能預(yù)后，卒中前服用他汀組有顯著改善預(yù)后的趨勢，而卒中后服用組顯著優(yōu)于未用藥組852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中發(fā)病4周內(nèi)使用他汀，卒中后使用他汀組的預(yù)后優(yōu)于卒中后未使用他汀組；卒中后4周內(nèi)使用他汀可以改善急性卒中90天預(yù)后YoonSS,etal.BMCMedicine.2004,2:4.MeritxellGomis,etal.Storke.2004;35:1117-1123.MoonisM,etal.Stroke.2005;36:1298-1300.卒中的全程管理之：急性期目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023腦卒中二級預(yù)防的六個要素卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023收縮壓≥140mmHg顯著增加卒中患者心腦血管事件風(fēng)險Neurology.2007;69:2063–2068研究顯示收縮壓≥140mmHg顯著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡風(fēng)險。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例P=0.0005SBP≥140SBP＜140隨機后年限卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023薈萃分析：降壓治療顯著降低卒中患者血管事件風(fēng)險Stroke2003,34:2741-2748隨機對照研究證據(jù)支持使用降壓藥降低血壓可預(yù)防卒中或TIA患者血管事件風(fēng)險。風(fēng)險降低率%卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023《AHA/ASA2011腦卒中/TIA二級預(yù)防指南》推薦積極降壓預(yù)防卒中復(fù)發(fā)Stroke2011,42:227-276推薦缺血性卒中/TIA發(fā)作后超過24小時患者降壓治療來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或心血管事件【推薦等級：1A級】卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023多項指南對于卒中二級預(yù)防降壓目標(biāo)的推薦2011美國AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南絕對的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益；“美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）”認為正常血壓水平是<120/80mmHg(IIa級推薦；B級證據(jù))中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南2010對于缺血性腦卒中和TIA建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險，可耐受的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達≤130/80mmHg2010年中國高血壓防治指南高血壓伴卒中的降壓目標(biāo)一般應(yīng)達到<140/90mmHg卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中二級預(yù)防降壓目標(biāo)分層管理Andingxu,ettal.AsiaPacificCardiology20113(1):30-32按照卒中類型

出血性卒中：<140/90mmHg,盡可能達到120/80mmHg缺血性卒中－雙側(cè)ICA嚴重狹窄，可能SBP不能<160mmHg

－低血流動力學(xué)梗死：不宜過強降壓－其他腦梗死：<140/90mmHg,盡可能達到130/80mmHg按照年齡

65歲以上者，SBP<150mmHg按照合并內(nèi)科疾病

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病均綜合考慮多個靶器官保護的風(fēng)險益處卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/20232005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150關(guān)注合并內(nèi)科疾病的個體化降壓目標(biāo)2010中國高血壓防治指南卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023降糖治療能顯著降低糖耐量異常(IGT)患者卒中復(fù)發(fā)危險王紅等.中國醫(yī)師進修雜志,2008,31(10).卒中復(fù)發(fā)（%）IGT患者入選416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，將其隨機分為阿卡波糖治療組（n=60）和未降糖治療組（n=59），另選血糖正常者70例作為對照組，觀察時間為3年。P<0.05P＞0.05卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023缺血性卒中合并糖尿病患者血糖應(yīng)該控制在什么水平中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43推薦意見：①糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為糖化血紅蛋白(HbA1C)＜6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南2010ASA：

UseofexistingguidelinesforglycemiccontrolandBPtargetsinpatientswithdiabetesisrecommendedforpatientswhohavehadastrokeorTIA(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023低血糖是心血管事件的危險因素RiskratioPvalueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究：心血管事件危險因素logistic回歸分析結(jié)果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.2012ADA：對于存在嚴重低血糖史，生命期望值有限，進展性微血管或大血管并發(fā)癥的患者，A1C的目標(biāo)值嚴格度應(yīng)降低（如＜8%）卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）與心腦血管事件呈線性關(guān)系CHD事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT80mgTNT10mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNTEntry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二級預(yù)防一級預(yù)防m(xù)g/dL(mmol/L)AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279；

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前三十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023卒中二級預(yù)防AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63卒中二級預(yù)防(P=0.003)卒中12%他汀顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險卒中的全程管理之：二級預(yù)防目前四十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點5/2/2023《2010ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南》血脂治療推薦證據(jù)級別TreatmentwithanHMG-CoAreductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelines221,222isrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI級推薦，A級證據(jù)Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb級推薦，C級證據(jù)NiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestab