艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播的預(yù)防

艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播的預(yù)防第1頁/共211頁艾滋病母嬰傳播的預(yù)防第2頁/共211頁

熟悉影響HIV-1母嬰傳播的因素

熟悉防止母嬰傳播的干預(yù)措施第3頁/共211頁影響懷孕婦女HIV感染的因素母嬰傳播（比率，時間） 影響母嬰傳播的因素（母親因素，生產(chǎn)因素，妊娠因素和嬰兒的因素）防止母嬰傳播的干預(yù)因素（抗病毒治療，產(chǎn)科實踐和哺育過程）第4頁/共211頁MTCTHIV母嬰傳播是指HIV陽性的婦女在懷孕、陰道分娩以及母乳喂養(yǎng)的過程中，所生的嬰兒被HIV感染。它們是HIV傳播的重要的途徑。第5頁/共211頁第6頁/共211頁第7頁/共211頁在78萬PLHIV中，經(jīng)異性傳播占46.5%，經(jīng)同性傳播占17.4%；經(jīng)注射吸毒傳播占28.4%，經(jīng)母嬰傳播占全國PLHIV估計數(shù)的1.1%。從2008年至今，全市已發(fā)現(xiàn)4例臨產(chǎn)期孕婦感染HIV。第8頁/共211頁

懷孕對HIV的影響對于疾病的進程沒有影響-美國，歐洲與其相對加速了疾病的進程發(fā)展中國家樣本小，抽樣誤差（疾病的分期）第9頁/共211頁

HIV對妊娠的影響危險性增加:早產(chǎn)宮內(nèi)發(fā)育限制死胎異位妊娠感染性傳播疾病,肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，機會性感染并沒有證據(jù)表明HIV增加先天畸形的危險第10頁/共211頁

全球母嬰傳播的比例（未治療）發(fā)達(dá)國家為15-25%

發(fā)展中國家為25-45%

營養(yǎng)差，沒有或很少的產(chǎn)前關(guān)懷，母乳喂養(yǎng)第11頁/共211頁母嬰傳播的時期(母乳喂養(yǎng)人員，總的傳播率為40%）懷孕----------(20%)分娩-------(40%)母乳-----(40%)第12頁/共211頁母嬰傳播的時期（非母乳喂養(yǎng)的人群，總體傳播率為25%）懷孕----------(30%)分娩-------(70%)

第13頁/共211頁母嬰傳播的時期第14頁/共211頁充分認(rèn)識開展預(yù)防工作的重要意義隨著人類對艾滋病研究的不斷深入，對艾滋病母嬰傳播的研究目前也有了新的進展。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，在不采取任何干預(yù)的情況下，母嬰傳播感染率達(dá)到20—45%，假如孕期、產(chǎn)時和新生兒最初幾周采取系統(tǒng)的綜合有效的抗病毒干預(yù)和人工喂養(yǎng)，HIV母嬰傳播率最低可以降低到2%以下?？梢姲滩〉哪笅雮鞑ナ强梢灶A(yù)防的。第15頁/共211頁影響母嬰傳播的危險因素母親的因素產(chǎn)科的因素嬰兒的因素第16頁/共211頁母親的因素和母嬰傳播分娩時的病毒載量CD4水平HIV耐藥活動性STI其他可能因素吸煙吸毒第17頁/共211頁母親病毒載量和HIV傳播的關(guān)系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394傳播%第18頁/共211頁產(chǎn)科因素和母嬰傳播羊膜早破(>4小時）生產(chǎn)的方式絨毛膜羊膜炎產(chǎn)科的過程侵入性妊娠檢測Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,

Maiques1999,Popek1997第19頁/共211頁嬰兒的因素和母嬰傳播母乳喂養(yǎng)粘膜/口腔破損早產(chǎn)第20頁/共211頁母嬰傳播的阻斷分娩前:抗病毒藥物

--治療

--預(yù)防分娩時:改善產(chǎn)科習(xí)慣產(chǎn)后:改善嬰兒喂養(yǎng)習(xí)慣第21頁/共211頁分娩前：ARVs的作用母嬰HIV阻斷：AZTvs.安慰劑治療方案分娩前

100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周開始服藥分娩時

負(fù)荷劑量2mg/kgIVx1小時，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后

2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小時開始服藥

第22頁/共211頁第23頁/共211頁隨訪：嬰兒先天畸形方面無明顯區(qū)別美國ARV數(shù)據(jù)庫：在基線水平上無區(qū)別4.2年后：在生長發(fā)育，免疫功能方面無明顯差異6年后：無腫瘤無線粒體毒性母親在CD4計數(shù)，進展為AIDS,死亡方面無顯著差異第24頁/共211頁圍產(chǎn)期HIV傳播在美國的研究從1993-2002年

1993:1994:1997:1999:2001:2002:WITSPACTGPACTGWITSPACTGPACTG076185247316傳播率%TransmissionAZTHAARTAdaptedfromFowler2004第25頁/共211頁產(chǎn)前干預(yù)：ARTs-益處

PACTG367隊列研究，1998/01/01—2001/12/31N=2895,傳播率為2.9%三種ARVsvs一種ARV(1.4%vs5.1%)*<1000:0.6vs2.2%1000-9999:1.9%vs2.7%10,000+:4.2%vs11.5%* *有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義 Shapiro,CROI2004第26頁/共211頁產(chǎn)前：短程ARVs的作用在母親懷孕時給目前短期抗病毒藥物治療來減低媽媽傳播給胎兒的可能 Zidovudine(ZDV/AZT)齊多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP)

奈韋拉平 第27頁/共211頁母嬰傳播阻斷：安全性胎兒期的安全性AZT齊多夫定>5年隨訪沒有副作用NVP奈韋拉平1年隨訪沒有副反應(yīng)第28頁/共211頁懷孕時的抗病毒治療安全性母嬰傳播的效果管理開始抗病毒治療維持抗病毒治療第29頁/共211頁

核苷類：懷孕期的安全性NRTI

核苷類 Cat*

Issues

注意事項 Recommendations

推薦

AZT C 線粒體毒性 推薦在孕期應(yīng)用 3TC C 可以聯(lián)合用藥 HAART一線用藥DDI B 可以引起乳酸酸中毒 和D4T一起用是禁忌

D4T C 可以引起乳酸酸中毒 作為備選可以 （不能和AZT或DDI合用） A:孕婦對照實驗顯示對胎兒無風(fēng)險B:動物試驗顯示有風(fēng)險，但在人類沒有發(fā)現(xiàn)風(fēng)險；或還沒有充足的人體試驗，但動物試驗結(jié)果為陰性C:不能除外風(fēng)險。缺乏人體實驗，動物試驗顯示對胎兒有風(fēng)險或缺少動物試驗D:有證據(jù)表明有風(fēng)險第30頁/共211頁非核苷類：對懷孕婦女的安全性NNRTI

Cat

非核苷類 注意事項 推薦 NVP C

奈韋拉平 增加肝毒性和皮 推薦使用作為ARV一部分 疹的危險

EFV D

施多寧 致畸性 第一孕程不推薦，但此后 的孕程中可行第31頁/共211頁蛋白酶抑制劑：對懷孕婦女的安全性PI

Cat

LPV/r C 副作用 可作為一部分 HAART

ATV B 副作用可作為一部分 HAART

IDV C 服用方法，副作用，第32頁/共211頁)

抗病毒藥物：孕期的安全性分析了7項研究(1990-1998)有2123婦女接受了抗病毒治療1596一聯(lián)療法，396聯(lián)合用藥但不包括蛋白酶抑制劑，137聯(lián)合用藥包含蛋白酶抑制劑和不用藥物治療比起來（n=1143)，抗病毒藥不會增加以下危險： 早產(chǎn)，低出生體重兒，低Apgar評分兒或者死嬰蛋白酶抑制劑的應(yīng)用可能和極低出生體重兒的危險性有關(guān)第33頁/共211頁懷孕和ARV的藥代動力學(xué)

沒有發(fā)現(xiàn)藥代動力學(xué)有改變：ZDV,3TC,ddI,d4T,abacavir,NVP可以接受的藥代動力學(xué)改變：SQV/r，NFV藥代動力學(xué)有可能降低：LPV/r膠囊無或沒有足夠的數(shù)據(jù)：TDF,FTC,EFV,APV,AZV,DUV,福沙那韋,TPV,T20,LPV/RTV片劑

第34頁/共211頁分娩前干預(yù)：ART–母親的風(fēng)險:

使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒報道12例出現(xiàn)乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)報道3例母親死亡肝炎使用NVP：通常在服藥前6周出現(xiàn)危險因素：CD4>250;合并HBV,HCV感染，基線ALT/AST升高第35頁/共211頁

抗病毒藥物：在孕期中的益處

非常低的母嬰傳播機率（<2%)多種藥物的應(yīng)用減低耐藥的可能性注意：單一母嬰阻斷預(yù)防用藥被用于HIVRNA<1000拷貝/毫升的婦女身上第36頁/共211頁

母嬰阻斷：分娩前對未服用抗病毒藥物婦女的管理評估是否符合應(yīng)用HAART的條件符合應(yīng)用HRRT的條件的懷孕的婦女，討論開始抗病毒藥物不符合應(yīng)用抗病毒藥物的婦女向母嬰阻斷項目咨詢第37頁/共211頁

母嬰阻斷：對已經(jīng)使用HAART懷孕婦女的管理頭三個月以后繼續(xù)應(yīng)用藥物考慮修改方案（DDI，D4T）在頭三個月內(nèi)(同樣考慮以上因素)如果方案中有施多寧者，需要調(diào)節(jié)方案第38頁/共211頁母嬰阻斷：生產(chǎn)過程避免人工破膜減少陰道檢查的次數(shù)盡量縮短破膜和生產(chǎn)的時間避免侵入性操作/器械生產(chǎn)避免外陰切開術(shù)考慮用剖腹產(chǎn)第39頁/共211頁

母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對于接受AZT單藥治療或沒有用藥的婦女1.8%通過剖腹產(chǎn)傳播10.5%通過陰道分娩傳播在宮縮和破膜前選擇剖腹產(chǎn)可以最大程度上減輕傳播的危險第40頁/共211頁母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對于接受了HAART的婦女傳播率已經(jīng)小于2%目前推薦：剖腹產(chǎn)只向HIVRNA〉1000拷貝/ml的人提供第41頁/共211頁分娩時的干預(yù)：擇期剖宮產(chǎn)

圍產(chǎn)期HIV對15個前瞻性隊列研究進行Meta-分析8533對母嬰剖宮產(chǎn)8.2%vs.其他方式16.7%

或0.43(0.33-0.56)如果使用ARVs(產(chǎn)前/分娩/產(chǎn)后）:

剖宮產(chǎn)2%vs.陰道分娩7.3%

或0.13(0.09-0.19)OR0.13(0.09-0.19)第42頁/共211頁分娩時干預(yù)：建議擇期剖宮產(chǎn)

NIH指南，ACOG,在38周病毒載量>1000時剖產(chǎn)胎肺發(fā)育不成熟的風(fēng)險剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥HIV+的發(fā)病率高于HIV-的限制未來的分娩方式/ContentFiles/PerinatalGL.pdf,Lastupdated10/12/06第43頁/共211頁母嬰阻斷：嬰兒喂養(yǎng)過程第44頁/共211頁在母親HIV陽性母乳喂養(yǎng)＆人工喂養(yǎng)嬰兒HIV感染率第45頁/共211頁母乳喂養(yǎng)期的母嬰傳播第46頁/共211頁

在嬰兒喂養(yǎng)過程中可能的影響因素完全的避免母乳喂養(yǎng)早期停止母乳喂養(yǎng)將母乳用巴氏法消毒根據(jù)情況避免母乳喂養(yǎng)（感染，皮膚破潰） 在母乳喂養(yǎng)期間做母嬰阻斷還需商榷第47頁/共211頁世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會/聯(lián)合國艾滋病委員會母親是決定怎樣哺育孩子的最佳人選母親應(yīng)該有權(quán)力對于兒童喂養(yǎng)問題自己作決定第48頁/共211頁給母嬰傳播中授予母親的權(quán)力教育/強調(diào)自愿檢測和母嬰阻斷的好處男性也應(yīng)該參與進來（授予父親同樣的權(quán)力）增加參與預(yù)防療法的機會 對母親實行抗病毒治療第49頁/共211頁

主要的觀點HIV-1型母嬰傳播可發(fā)生于懷孕，分娩和或通過母乳沒有通過治療的母嬰傳播率分布達(dá)15-40%母親，生產(chǎn)，胎兒和嬰兒因素都可對母嬰傳播產(chǎn)生影響母嬰傳播危險性可以通過應(yīng)用抗病毒藥物和調(diào)整生產(chǎn)過程以及喂養(yǎng)方式來減低第50頁/共211頁指南WHO指南中國指南第51頁/共211頁建議:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩時-ARV分娩后母親：ARV嬰兒：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV的孕婦

**如果母親接受<4周的AZT，嬰兒需要4周的AZT第52頁/共211頁WHO指南：目前不需要ARV的孕婦

建議分娩前：AZT300mgbid(懷孕28周后）分娩時:NVP200mgpox1次并且

開始分娩時AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩結(jié)束。或

開始分娩時AZT300mg,之后q3h直到分娩結(jié)束+開始分娩時3TC150mg,之后150mgq12直到分娩結(jié)束分娩后母親：AZT300mg/3TC150mgbidx7天嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**如果母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周的AZT第53頁/共211頁備選方案:孕期：AZT300mgbid(懷孕大于28周）分娩時：開始生產(chǎn)時NVP200mgx1次+開始分娩時AZT600mg或開始分娩時AZT300mg，之后AZT300mgq3直到分娩結(jié)束產(chǎn)后:嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南：不需要ARV治療的孕婦（2）

**如果母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周的AZT第54頁/共211頁WHO指南-分娩前未接受ARV治療的孕婦（1）

建議:分娩時:NVP200mgpox1次+開始分娩時AZT600mg+3TC150mg，之后3TC150mgq12直到分娩結(jié)束或開始分娩時AZT300mg，之后q3直到分娩+

開始分娩時3TC150mg，之后150mgq12直到分娩產(chǎn)后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次+AZTx4周第55頁/共211頁WHO指南：孕期未接受ARV的孕婦（2）

備選分娩時：AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天至少:分娩時：NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次第56頁/共211頁建議:嬰兒：出生時服用一次NVP+AZTx4周備選方案:嬰兒：出生時服用一次NVP+AZTx1周至少：:嬰兒：出生時服用一次NVPWHO指南：分娩前和分娩時均未接受ARV的HIV+孕婦生產(chǎn)的嬰兒

第57頁/共211頁妊娠婦女的特殊考慮使用AZT替代d4TAZT對母嬰傳播有較好的阻斷作用d4T會增加妊娠婦女的肝毒性

應(yīng)避免對基線CD4>250/mm3的妊娠婦女使用含NVP治療（增加嚴(yán)重肝毒性的風(fēng)險）應(yīng)避免d4T和ddI的聯(lián)合使用，因為會發(fā)生孕婦嚴(yán)重的乳酸酸中毒Fromthe國家免費艾滋病

抗病毒藥物治療手冊第58頁/共211頁妊娠婦女治療禁忌

EFV具有潛在致畸性對于那些已經(jīng)服用EFV的孕晚期孕婦，應(yīng)告知可能存在的潛在危險避免在懷孕的前3個月和沒有有效避孕措施時使用EFV育齡期婦女應(yīng)在開始含EFV方案治療前應(yīng)進行妊娠檢測兩種NRTI的合用（如d4T／ddI）在妊娠期應(yīng)該避免，因為可增加乳酸酸中毒的危險Fromthe國家免費艾滋病

抗病毒藥物治療手冊第59頁/共211頁妊娠婦女的ARVs治療所有符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的婦女和VL>1000拷貝/ml*應(yīng)該接受治療治療應(yīng)在妊娠3個月后開始（懷胎>12周）推薦藥物組合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（婦女基線CD4<250/mm3）獲得LPV/r有困難時，可以考慮應(yīng)用EFV，但是因為EFV有致畸可能，因此不適合用于妊娠的前3個月內(nèi)，妊娠13周后可以使用第60頁/共211頁妊娠婦女的ARVs治療(2)妊娠婦女與非妊娠婦女的抗病毒治療入選標(biāo)準(zhǔn)相同已經(jīng)開始抗病毒治療的婦女應(yīng)該繼續(xù)她們正在服用的方案如果該方案不含AZT，應(yīng)考慮將一種NRTI改為AZT如果孕婦還沒有進行抗病毒治療，確定開始治療的時間和選擇治療方案時一定要考慮母嬰傳播和母子安全的問題Fromthe國家免費艾滋病

抗病毒藥物治療手冊第61頁/共211頁阻斷母嬰傳播時AZT的作用不論CD4水平高低都可以發(fā)生HIV的垂直傳播AZT在母親VL>1000拷貝/ml時對于減少圍產(chǎn)期傳播具有獨特作用因此在抗病毒治療方案中，如果妊娠婦女的VL>1000拷貝/ml，不論她的CD4計數(shù)是多少，都應(yīng)該給予AZT如果無法進行VL的檢測，也應(yīng)進行抗病毒治療Fromthe國家免費艾滋病

抗病毒藥物治療手冊第62頁/共211頁HIV+孕婦如果沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV建議方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后發(fā)現(xiàn)感染盡早）開始口服齊多夫定（AZT）300mg，每日2次，至臨產(chǎn)；臨產(chǎn)后：立即口服AZT300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小時服用AZT300mg，每12小時服用3TC150mg，直至分娩結(jié)束；分娩后：產(chǎn)婦繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周。新生兒：出生后盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）單劑量口服NVP2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超過6mg（或混懸液0.6ml）；同時口服AZT4mg/kg（或混懸液0.4ml/kg），每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用1周。如果母親服用AZT的時間不足4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT4周。懷孕期間未檢測出HIV+，臨產(chǎn)后檢出的婦女，從分娩時開始按照推薦的方案給予ARV分娩后檢測出HIV+的婦女，當(dāng)時不用ARV，但是新生兒根據(jù)推薦的方案和劑量服用單劑量NVP和四周的AZT第63頁/共211頁最低限度方案分娩時：單劑量NVP200mg新生兒:出生后盡快（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）給予NVP2mg/kgx1次(或糖漿0.2ml/kg)(最大劑量6mg,或糖漿0.6ml)HIV+孕婦如果沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV（續(xù)）第64頁/共211頁HIV+孕婦現(xiàn)在有ART上藥指征推薦方案：AZT+3TC+NVPHIV+孕婦:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid

新生兒：AZT4mg/kg(或糖漿0.4ml/kg)q12hx1周。如果母親ARV療程不足4周，新生兒AZT應(yīng)當(dāng)服用4周。

第65頁/共211頁分娩分娩方式的選擇必須征得孕產(chǎn)婦本人同意總的來說，有些研究顯示在進行三聯(lián)抗病毒治療的孕婦里，采取擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩的傳播率沒有區(qū)別當(dāng)病毒載量為測不到水平時，剖宮產(chǎn)或者常規(guī)陰道產(chǎn)均可剖宮產(chǎn)畢竟是一種手術(shù)，因此術(shù)后感染很常見并且新生兒也更容易感染呼吸系統(tǒng)疾病第一胎剖宮產(chǎn)，以后也要剖宮產(chǎn) 推薦 母親需要自己選擇HIV不做為剖宮產(chǎn)的指征如果應(yīng)用了三聯(lián)藥物治療（一般來說至少8周）推薦普通陰道產(chǎn)如果病毒載量是測不到水平，推薦普通陰道產(chǎn)減少產(chǎn)科損傷第66頁/共211頁新生兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)增加5-15%的傳播幾率禁止混合喂養(yǎng)在分娩前應(yīng)做好充分的喂養(yǎng)咨詢?nèi)绻赣H可以接受并且有干凈的水源，鼓勵配方奶粉喂養(yǎng)。需要教給母親使用干凈的水源，并且注意根據(jù)嬰兒的體重增加奶粉用量。如果需要經(jīng)常檢查如果可以做到僅僅母乳喂養(yǎng)（實際上很難做到），盡早斷奶，可以在六個月時突然斷奶。應(yīng)該對母親進行相關(guān)教育，并解釋一些問題如為什么他們不適于母乳喂養(yǎng)第67頁/共211頁復(fù)方新諾明所有HIV陽性母親所生的新生兒都應(yīng)該在出生后6周開始予以復(fù)方新諾明預(yù)防性治療，直到HIV感染被排除劑量見兒童抗病毒治療體重計量表對于非常小的嬰兒予以糖漿制劑進行常規(guī)的隨訪停藥〈18個月時，如果DNAPCR證明HIV陰性超過18個月時，進行HIV抗體檢測陰性第68頁/共211頁嬰兒早期診斷0-2個星期做第一次DNAPCR檢測1個月4個月在沒有母乳喂養(yǎng)的情況下，如果兩次DNA陰性，就可以認(rèn)定沒有感染如果母乳喂養(yǎng)了，每3個月檢查一次，直到完全斷奶3個月后無論DNAPCR的結(jié)果怎樣，所有的兒童在18個月后都要進行HIV抗體檢測第69頁/共211頁檢測和隨訪對沒有HIV感染的嬰兒，按照常規(guī)的嬰兒隨訪手冊進行隨訪對于HIV感染的嬰兒按照國家兒童治療項目的要求進行隨訪第70頁/共211頁第71頁/共211頁第72頁/共211頁第73頁/共211頁HIV感染的母親所生的嬰兒約有1/3為HIV感染者。如果給于藥物治療和產(chǎn)前、產(chǎn)時阻斷，嬰兒生后人工喂養(yǎng)，可使母嬰傳播率降低50-67%。如果選擇正確的分娩方式（剖宮產(chǎn)）+藥物治療和產(chǎn)前阻斷+人工喂養(yǎng)可使傳播率降至更低，甚至1-2%。總結(jié)第74頁/共211頁總結(jié)

目前認(rèn)為母嬰傳播途徑是可以通過干預(yù)手段而被阻斷。阻斷HIV母嬰傳播的金標(biāo)準(zhǔn)為：藥物治療+產(chǎn)科干預(yù)+人工喂養(yǎng)。

第75頁/共211頁乙型肝炎病毒

母嬰傳播的預(yù)防第76頁/共211頁一、流行病學(xué)Contents1

世界性分布4億

HBsAg(+)率＜2%低度流行區(qū)

2%-8%中度流行區(qū)＞8%高度流行區(qū)

1992年9.75%第77頁/共211頁

據(jù)資料統(tǒng)計中國乙肝病毒攜帶者2006年已達(dá)1.2億之多（全球為3.5億）10%左右，2011年7.16%，2020年目標(biāo)降至3.18%。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率國內(nèi)外報道不一，約為0.08%-17.8%，孕婦數(shù)易感人群病毒性肝炎的發(fā)病率為非孕婦的6-9倍且以乙型肝炎最為多見，孕婦一旦患病毒性肝炎易發(fā)展為重癥肝炎，產(chǎn)后出血發(fā)病率高，孕產(chǎn)婦死亡率高，必須引起婦幼保健工作者的重視。第78頁/共211頁

WHO2001年指南指出HBsAg攜帶者中90%是圍產(chǎn)期感染。HBeAg陽性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險性70%-90%，HBeAg陰性HBsAg陽性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險性5%-20%。WHO將煙草視為第一致癌源，慢性肝炎則為第二致癌源.第79頁/共211頁二、血清中乙肝標(biāo)記物HBsAg陽性，目前感染，患者或病毒攜帶者?？笻Bs陽性，曾感染或免疫，保護性抗體。抗HBc陽性，曾感染，病情趨于穩(wěn)定。HBeAg陽性，HBV復(fù)制，傳染性強，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者多?？笻Be陽性，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定。第80頁/共211頁HBVDNA陽性，HBV復(fù)制，有傳染性

HBeAg陽性，HBVDNA陽性

HBeAg陰性，HBVDNA陽性HBV前c區(qū)變異或基本c區(qū)啟動子變異第81頁/共211頁HBeAg陰性不表示HBV低復(fù)制和肝組織炎癥的靜止

HBeAg陰性的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢第82頁/共211頁乙型肝炎病毒攜帶：HBsAg陽性/HBeAg陽性HBVDNA陽性1年內(nèi)隨訪3次以上，ALT和AST正常，肝組織學(xué)檢查70-80%肝病理有病變，多為非特異性病變和輕度病變，20%輕、重肝炎，肝硬化；僅10%肝組織正常。第83頁/共211頁三、乙肝的傳播途徑血液傳播母嬰傳播性傳播第84頁/共211頁母嬰的傳播途徑宮內(nèi)傳播產(chǎn)時傳播產(chǎn)后及水平傳播第85頁/共211頁影響母嬰傳播的主要因素母親HBV感染狀態(tài)：高水平復(fù)制母親HBVDNA>1000MEg時，有25%-40%的阻斷失敗

第86頁/共211頁四、HBV的母嬰阻斷母嬰阻斷的重點時期：圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時期世界衛(wèi)生組織1991年提出全球兒童應(yīng)接受乙肝疫苗注射。1992年世界衛(wèi)生大會提議1997年前各國把乙肝疫苗納入免疫擴大計劃。1999年全球有超過90個國家把乙肝疫苗納入本國的免疫計劃。第87頁/共211頁

我國于20世紀(jì)90年代初確定將普及兒童乙肝疫苗接種作為我國控制乙肝流行的主要策略。第88頁/共211頁中華肝病學(xué)會05年12月慢性乙肝防治指南慢性HBsAg陽性攜帶母親的新生兒非活動性HBV攜帶母親的新生兒乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白第89頁/共211頁出生后24小時內(nèi)注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位注射10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗1個月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。新生兒：大腿前部外側(cè)肌肉第90頁/共211頁CHO苗重組CHO細(xì)胞技術(shù)為我國專有技術(shù)，用我國乙肝病毒流行株adr亞型的HBsAg基因酵母苗酵母技術(shù)系美國默克公司技術(shù)轉(zhuǎn)讓，流行株為adw亞型第91頁/共211頁

母嬰傳播阻斷中細(xì)胞免疫起主要作用，重組酵母乙肝疫苗產(chǎn)生細(xì)胞免疫較早。國產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達(dá)到80.56%-92.59%（87.8%）第92頁/共211頁嬰兒在出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。第93頁/共211頁新生兒期接種乙肝疫苗后，隨時間的推移，抗HBs可陰轉(zhuǎn)，但仍具有對HBsAg的特異性免疫回憶反應(yīng)，是再感染的有力免疫屏障。新生兒期接種乙肝疫苗可受益終生。第94頁/共211頁計劃免疫技術(shù)管理規(guī)程陽性母親的新生兒，第2針在第1針接種后1個月接種（1～2月齡）；第3針在第1針接種后6個月（5～8月齡）接種。第95頁/共211頁如果出生后24小時內(nèi)未能及時接種，仍應(yīng)按照上述時間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補種。第2針和第1針間隔不得少于1個月。如第2針滯后時間較長，第3針與第2針間隔不得少于2個月，并且第1和第3針的間隔要在4個月以上。第96頁/共211頁乙肝疫苗第一針后有30%±的人產(chǎn)生抗體，而第二種后有50%～70%±，第三針后90%±產(chǎn)生抗體。第97頁/共211頁HBV疫苗的長期效果疫苗接種后存在免疫記憶，暴露HBV后可產(chǎn)生回憶性抗-HBs應(yīng)答對疫苗有應(yīng)答者中很少有HBV慢性感染第98頁/共211頁乙肝疫苗的保護率和加強免疫問題國產(chǎn)基因工程乙肝疫苗保護時間可以達(dá)到12年，從全國來講不常規(guī)加強。母親HBsAg陽性的新生兒在全程接種后復(fù)測抗體，4.6%～15%的兒童不產(chǎn)生抗-HBs或僅產(chǎn)生低滴度的抗-HBs（小于10IU/L），對乙肝疫苗的無應(yīng)答或弱應(yīng)答者。免疫功能抑制或免疫功能正常第99頁/共211頁免疫無應(yīng)答分析疫苗因素：注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。機體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等其它因素：母親HBV感染指標(biāo)的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等第100頁/共211頁低或無免疫應(yīng)答全程免疫后，檢測抗體（抗-HBs）滴度，如低應(yīng)答或無應(yīng)答，首先要考慮是否HBsAg陽性。HBsAg和抗-HBs均陰性，可以重新接種一個（或兩個）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體，換用CHO疫苗。第101頁/共211頁正確接種6針乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗—HBs者<5%第102頁/共211頁乙肝免疫球蛋白HBIG使用禁忌癥超敏性體質(zhì)，IgA缺乏使用后6周-3個月內(nèi)可降低減毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗第103頁/共211頁乙肝疫苗和HBIG的作用

乙肝疫苗系主動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間長，并有記憶性免疫反應(yīng)，故可終身受益。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時、產(chǎn)后傳播。

HBIG系被動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間短，無記憶性免疫反應(yīng)。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時傳播及填補乙肝疫苗的早期空白。第104頁/共211頁HBIG應(yīng)在生后6小時之內(nèi)注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人體后在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖，抗HBs只能在體液中不能進入肝細(xì)胞。出生48小時后注射，其預(yù)防作用明顯減小，超過7天無效。第105頁/共211頁肌注HBIG2～3h，外周血內(nèi)抗一HBs水平開始升高，2～5天達(dá)到高峰，其半衰期平均為24.0±3.8天，對人體的保護時間平均為3周。有效性與新生兒母親HBV傳染性大小有關(guān)第106頁/共211頁

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《指南》2005年12月16日

HBsAg陽性母親的新生兒，出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗。第107頁/共211頁

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《指南》2005年12月16日也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。保護率高于前者。第108頁/共211頁聯(lián)合免疫：雙陽性母親的嬰兒感染率10%，單陽性母親的嬰兒感染率4%單用疫苗：雙陽性母親的嬰兒感染率25%，單陽性母親的嬰兒感染率10%第109頁/共211頁乙型肝炎疫苗兒童計劃免疫技術(shù)管理規(guī)程中國CDC2002乙肝疫苗在2℃～8℃條件下貯存、運輸貯存量一般不得超過2個月的使用量承擔(dān)接種工作的接生單位必須配有可以貯存乙肝疫苗的冰箱第110頁/共211頁基層接種單位要有專人負(fù)責(zé)疫苗的管理，建立健全疫苗領(lǐng)發(fā)、保管制度，設(shè)立疫苗專用帳本，做到帳、苗相符填寫《新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡》（附件一），并由兒童監(jiān)護人及時報送至其居住地所在的基層接種單位，接生單位接種后要保留存根以備核查第111頁/共211頁誰接生誰接種第1針的原則乙肝疫苗保存在4℃冰箱。如無冰箱可存放在避光陰涼處，在沒有溫度指示標(biāo)簽（VVM）情況下，存放最好不要超過1個月（南方）第112頁/共211頁注意事項（1）應(yīng)避免將乙肝疫苗與其它疫苗在一個注射器內(nèi)混合后接種（2）乙肝疫苗在使用前要充分搖勻，使疫苗液中的氫氧化鋁膠體完全懸浮。如果未能將乙肝疫苗中氫氧化鋁膠體完全懸浮均勻，或因貯藏不當(dāng)導(dǎo)致氫氧化鋁膠體呈塊狀，其接種效果將明顯降低或完全無效。第113頁/共211頁注意事項（3）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、變質(zhì)、有搖不散的凝塊、超過效期，均不得使用。（4）乙肝疫苗不得凍結(jié)，凍融后的乙肝疫苗不得使用。（5）乙肝疫苗接種必須嚴(yán)格執(zhí)行安全注射操作制度。第114頁/共211頁

乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲存方式2℃-10℃，在常溫下(25攝氏度)不宜保存超過30分鐘乙肝免疫球蛋白應(yīng)冷藏貯存，嚴(yán)禁凍結(jié)，久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋等，均不可使用。第115頁/共211頁五、嬰兒免疫后的監(jiān)測

乙肝病毒的母嬰阻斷尚不能達(dá)到100%

免疫是否成功需較長時間的觀察第116頁/共211頁嬰兒免疫后幾種常見的化驗結(jié)果單項抗HBs陽性是最理想的結(jié)果，抗HBs、抗HBc二項均陽性為免疫成功，是母嬰預(yù)防后最常見的結(jié)果；如一年后抗HBc不轉(zhuǎn)陰，應(yīng)查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三項陽性，應(yīng)查HBVDNA，如為陰性，表示預(yù)防有效抗HBs、HBsAg同時陽性，需延長監(jiān)測時間第117頁/共211頁HBsAg陽性孕婦孕期保健感染史、家族史、發(fā)病情況、治療經(jīng)過、目前肝臟情況（B超、ALT、AST、凝血功能、PLT及粒細(xì)胞等）給予營養(yǎng)、休息等指導(dǎo)孕期動態(tài)檢測ALT、AST第118頁/共211頁

遵照普遍性防護原則，落實各項防護措施，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)消毒隔離制度，最大限度地避免醫(yī)源性感染及醫(yī)護人員的職業(yè)暴露。第119頁/共211頁

我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付；

2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；

2005年6月1日起改為全部免費。第120頁/共211頁第121頁/共211頁第122頁/共211頁妊娠合并梅毒母嬰傳播的預(yù)防第123頁/共211頁梅毒定義梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代第124頁/共211頁病原體：梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)蒼白螺旋體，屬致密螺旋體（Treponema）不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折光性，活動較強厭氧病原體，體內(nèi)可長期生存繁殖，以橫斷裂方式一分為二的進行繁殖第125頁/共211頁生存條件梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)在人體外生存一般超不過1～2個小時，缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天，潮濕的衣服上能存活數(shù)小時，血庫中一般能存活24小時梅毒螺旋體不耐高溫，40℃～60℃時2～3分鐘就能死亡，100℃時則即刻死亡第126頁/共211頁易感人群：

儲存宿主：人梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群第127頁/共211頁傳染方式：

性傳播：性接觸傳播占95%母嬰傳播（胎盤、產(chǎn)道）少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等第128頁/共211頁傳染期：

早期梅毒：傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染晚期梅毒：傳染性逐漸減小，但仍能夠通過罹患梅毒的母親通過胎盤傳染給胎兒第129頁/共211頁易感性和抵抗力：

一般認(rèn)為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病第130頁/共211頁危害

梅毒螺旋體在各妊娠期均可通過胎盤進入胎兒區(qū)域妊娠危害：1、發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒嚴(yán)重后遺癥2、增加對HIV的易感性第131頁/共211頁梅毒的分期

一期梅毒

早期梅毒＜2y二期梅毒早期潛伏梅毒后天獲得性梅毒

三期皮膚粘膜骨骼

神經(jīng)心血管梅毒

晚期梅毒＞2y

晚期潛伏梅毒

早期胎傳梅毒＜2y

胎傳梅毒晚期胎傳梅毒＞2y第132頁/共211頁潛伏梅毒

潛伏梅毒（只有血清學(xué)異常，沒有臨床癥狀和體征）感染后2年以內(nèi)者為早期潛伏梅毒＞2年者為晚期潛伏梅毒，可持續(xù)多年乃至終身,隨時間延長NTrAT陽性率降低第133頁/共211頁先天梅毒

先天梅毒早期2歲以內(nèi)發(fā)生,類似二期梅毒晚期2歲后發(fā)生,類似三期梅毒先天潛伏梅毒＜2歲為早期先天潛伏梅毒＞2歲為晚期先天潛伏梅毒第134頁/共211頁臨床表現(xiàn)（一）一期梅毒：螺旋體侵入人體后，在真皮形成感染灶,潛伏期2-4周，出現(xiàn)丘疹、水泡、硬下疳，大小陰唇、宮頸、少數(shù)唇、咽，直徑1-2cm、界清、肉紅色糜爛。2-6周自愈。第135頁/共211頁第136頁/共211頁臨床表現(xiàn)（二）二期梅毒梅毒螺旋體自病灶擴散入血在感染后7－10周，出現(xiàn)全身各系統(tǒng)損害，低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大第137頁/共211頁

全身皮疹，斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著常對稱分布，密集不融合不痛不癢，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義梅毒疹可自然消退，又可復(fù)發(fā)

第138頁/共211頁

蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等3周至3月自愈。病損消退后，常無臨床癥狀和體征梅毒血清試驗陽性第139頁/共211頁第140頁/共211頁臨床表現(xiàn)（三）三期梅毒：未治療的人初次感染后5年左右,有的10甚至20年后發(fā)生三期梅毒累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體少，故傳染性小臨床表現(xiàn)包括樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內(nèi)臟梅毒：心血管梅毒，神經(jīng)梅毒等第141頁/共211頁梅毒臨床表現(xiàn)多樣性容易被誤診誤治頭頂部白發(fā)轉(zhuǎn)診而來白癜風(fēng)患者，由于白斑，頭發(fā)有蟲蝕狀脫發(fā)，高度懷疑為梅毒患者。經(jīng)血清學(xué)試驗檢查，RPR陽性第142頁/共211頁梅毒臨床表現(xiàn)多樣性

臉上痤瘡，用了二年維甲酸類、甲硝唑和痤瘡軟膏等藥物，幾個膿腫、小結(jié)節(jié)久治不愈，后經(jīng)血清學(xué)試驗證實，RPR陽性，滴度l：16，確診為以痤瘡樣膿皰疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒第143頁/共211頁梅毒臨床表現(xiàn)多樣性

二期梅毒疹被誤診斷為掌跖膿皰病、玫瑰糠疹、過敏性皮炎、蕁麻疹、藥疹、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎、手足癬等第144頁/共211頁梅毒臨床表現(xiàn)多樣性

晚期神經(jīng)梅毒的精神癥狀被誤診為腦腫瘤、腦膜炎、脊髓炎、癡呆、骨關(guān)節(jié)病等硬下疳被診斷為生殖器皰疹、龜頭炎、尖銳濕疣、女陰潰瘍、白塞病、宮頸糜爛等等

第145頁/共211頁先天梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋體在妊娠的任何時期均可感染細(xì)胞滋養(yǎng)層胎兒宮內(nèi)感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎，新生兒先天梅毒第146頁/共211頁早期先天梅毒：生母患有梅毒兩歲前，多在生后3周至3個月出現(xiàn)臨床癥狀。類似二期梅毒，表現(xiàn)為：暴發(fā)性的播散性感染發(fā)育營養(yǎng)差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚萎縮似早老兒早期表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎癥狀，因鼻塞可造成哺乳困難第147頁/共211頁早期先天梅毒：

皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？诮?，肛周可發(fā)生線狀皸裂性損害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎?？谇粌?nèi)有粘膜斑常有骨軟骨炎及骨膜炎。小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓第148頁/共211頁早期先天梅毒：

皮膚粘膜損害的分泌物，鼻分泌物，臍帶血涂片作暗視野顯微鏡檢查，可見到螺旋體梅毒血清試驗陽性先天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等第149頁/共211頁早期先天梅毒：

第150頁/共211頁晚期先天梅毒：兩歲后，多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個特征性表現(xiàn)，具有診斷意義1、實質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤，影響視力2、神經(jīng)性耳聾3、郝金森氏齒（Houtchinson）：門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，牙齒稀疏，排列不整

第151頁/共211頁晚期先天梅毒：

皮膚粘膜損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫與后天三期梅毒相似，還可出現(xiàn)骨膜炎，肝脾腫大等活動性損害樹膠腫：是三期梅毒主要表現(xiàn)，是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴大與皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢，一般無自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔

第152頁/共211頁

郝金森氏齒樹膠腫第153頁/共211頁實驗室檢查一、梅毒螺旋體檢查二、梅毒血清學(xué)檢查第154頁/共211頁

梅毒血清學(xué)檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒螺旋體抗原血清試驗第155頁/共211頁

非梅毒螺旋體抗原血清試驗性病研究實驗室試驗（VDRL）不加熱血清反應(yīng)素試驗（USR）血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR、TRUST）第156頁/共211頁

非梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒螺旋體一旦感染人體，宿主迅速對螺旋體表面的脂質(zhì)作出免應(yīng)答，在3-4周產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體（反應(yīng)素）?？贵w主要是IgM和IgG混合抗體未經(jīng)治療的病人，其血清內(nèi)的反應(yīng)素可長期存在。經(jīng)正規(guī)治療后，反應(yīng)素可以逐漸減少至轉(zhuǎn)為陰性第157頁/共211頁

梅毒螺旋體抗體試驗梅毒螺旋體明膠可憐凝聚試驗（TPPA）梅毒螺旋體血球凝聚試驗（TPHA）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP-ELISA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（TP-WB）第158頁/共211頁RPR或TRUSTTP抗體試驗快速試驗皆可為初篩并互為確診試驗第159頁/共211頁梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果的臨床意義第160頁/共211頁診斷病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒應(yīng)了解生母梅毒史每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染第161頁/共211頁

梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周梅毒感染時間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。第162頁/共211頁

孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，陽性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗陽性，確診試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽性，4周后復(fù)查。第163頁/共211頁孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務(wù)流程第164頁/共211頁

梅毒的報告及時性：診斷時間與報卡生成時間在48小時之內(nèi)病例報告準(zhǔn)確性：梅毒確診病例、梅毒疑似病例確診病例=實驗室診斷病例第165頁/共211頁注意事項在對人群篩查中，發(fā)現(xiàn)的無任何癥狀與體征，血清篩查試驗(RPR/TRUST)陰性，血清確證試驗(TPPA/TPHA)陽性，不為隱性梅毒在對人群篩查中，發(fā)現(xiàn)的無任何癥狀與體征，血清篩查試驗(RPR/TRUST)陽性(滴度很低在1︰4及以下)，血清確證試驗(TPPA/TPHA)陽性，經(jīng)過詢問病史，過去有明確的梅毒診斷史，經(jīng)過了規(guī)范的長效青霉素治療，不為隱性梅毒第166頁/共211頁

注意事項生母患過梅毒，經(jīng)過規(guī)范的長效青霉素治療，篩查試驗陽性，但滴度很低(在1︰4及以下)；所生嬰兒沒有任何癥狀與體征，篩查試驗陽性，但滴度很低(在1︰4及以下)，確證試驗陽性，不做為胎傳梅毒病病例報告胎傳梅毒沒有一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隱性梅毒的診斷與報告經(jīng)產(chǎn)道感染的梅毒，出現(xiàn)硬下疳，作為后天獲得性梅毒一期梅毒診斷與報告第167頁/共211頁妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時治療劑量足夠，療程規(guī)則嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療治療期間不應(yīng)有性生活第168頁/共211頁治療目標(biāo)的特殊性治療孕婦的同時妊娠早期治療：使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈禁止使用四環(huán)素第169頁/共211頁

母體治療梅毒可影響先天梅毒的進展而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對先天梅毒進展影響不大第170頁/共211頁妊娠期梅毒治療方案：

藥物：所有階段梅毒的治療首選青霉素G。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療普魯卡因青霉素G芐星青霉素G水劑青霉素G目前尚無對青霉素耐藥的報告第171頁/共211頁妊娠期梅毒治療方案：

對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）孕婦禁用大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）頭孢三嗪（頭孢曲松）第172頁/共211頁妊娠期梅毒治療方案：

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效欠佳，伴有肝損害，耐藥頭孢三嗪生物利用度高，易于進入各種組織和器官內(nèi)，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長，美國CDC已推薦為梅毒的替代藥物第173頁/共211頁妊娠期梅毒治療方案：一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高青霉素可通過胎盤預(yù)防98％以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效第174頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復(fù)發(fā)或再感染芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測同上現(xiàn)已不用青霉素脫敏第175頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦的治療紅霉素500mgqidpox15天。療程、監(jiān)測同上。早期梅毒連服15天二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天第176頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦的治療孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦應(yīng)立刻給予2個療程的抗梅毒治療2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周）第2個療程應(yīng)在孕晚期進行對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療第177頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦的治療

在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，立即再開始一個療程的梅毒治療第178頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦的治療

在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達(dá)到有效的治療目的第179頁/共211頁吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致第180頁/共211頁吉海反應(yīng)

首次治療，初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達(dá)高峰，24小時內(nèi)消退表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等第181頁/共211頁吉海反應(yīng)

一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時住院第182頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4如3個月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，應(yīng)復(fù)治第183頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪

分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年第184頁/共211頁妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪

妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學(xué)滴度下降越慢第185頁/共211頁早期先天梅毒診斷及治療診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體出生時RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上FTA-ABS-19s-IgM陽性腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白