成都中醫(yī)藥大學(xué)于白莉-神昏

成都中醫(yī)藥大學(xué)于白莉-神昏第一頁，共35頁。神昏1．證名首載于宋《許叔微醫(yī)案》：“神昏，如睡，多困，譫語，不得眠。”金.成無己《傷寒明理論》：“真氣昏亂，神識不清，神昏不知所以然?！薄盎钁|”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均屬“神昏”范疇。第二頁，共35頁。神昏2．定義多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥第三頁，共35頁。神昏3．臨床病象：以神志不清、不省人事為特征，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，昏不知人，甚至對外界刺激毫無反應(yīng)等特點(diǎn)。多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段。由于原發(fā)病不同，兼證亦異。第四頁，共35頁。神昏4．神昏病位本：心腦標(biāo)：五臟神思----心腦相輔而成；五臟、百節(jié)之神即神、魂、魄、意、志五神以助之。第五頁，共35頁。神昏5．病性有虛實(shí)之分，但以實(shí)證居多。6．范圍流行性乙型腦炎，流行性腦脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴發(fā)性肝炎，急性腦血管意外，肺性腦病，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，中暑等出現(xiàn)昏迷，第六頁，共35頁。神昏[病因病機(jī)]腦為髓海，元神之府，內(nèi)寓神機(jī)，機(jī)用之權(quán)，“神機(jī)之妙用”，清竅為出入之所。脊髓為其傳出傳入之樞機(jī)，總統(tǒng)諸神。但心藏神，主血脈，出神明，君火內(nèi)安，“血者，神氣也”，行氣血上奉于腦，神機(jī)得血則功能暢開，得氣則神機(jī)乃發(fā)，第七頁，共35頁。[病因病機(jī)]（一）病因1．外感時邪（外因）2．臟腑內(nèi)傷（內(nèi)因）（二）、基本病機(jī)心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙第八頁，共35頁。神昏（一）病因1．外感時邪：熱邪、疫毒、-----時邪及穢濁之氣為本病的常見致病因素暑熱、熱為陽邪，其性炎上，最易耗氣傷津，生風(fēng)動血，故熱邪擾亂神明或直陷心包之昏迷常伴見肺胃津傷和肝風(fēng)內(nèi)動。疫毒----發(fā)病急驟、病情重篤的特點(diǎn)，-----發(fā)展極快，程度極深。暑邪----獨(dú)見于夏令，其性炎熱。升散，易傷津耗氣，------發(fā)于炎熱高溫下，兼見口渴、面赤。濁邪-----最易閉阻氣機(jī)，---濁邪害清-----兼見氣機(jī)郁閉之候。第九頁，共35頁。神昏2．臟腑內(nèi)傷：老年體弱、心營素虛、肝腎陰虛，脾腎陽虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。老年體弱者，腠理不固，正氣已虛，時邪、痰濕、痰火，穢濁之氣均更易犯心蒙神，誘發(fā)昏迷；肝腎陰虛----可誘發(fā)心火偏盛、肝陽暴亢，令神明瞀亂；脾腎陽虛----可致運(yùn)化失職而誘發(fā)濁陰上犯，蒙閉清竅；飲食不節(jié)----嗜食肥甘酒酪，又易釀濕生痰，誘發(fā)痰濕蒙蔽清竅；情志失節(jié)----使元?dú)馓搼v、陰陽不相維系而誘發(fā)昏迷。第十頁，共35頁。神昏（二）基本病機(jī)痰擾神擾及神明竅絡(luò)不通熱蒙神蒙蔽清竅神明被蒙神昏瘀敗神閉阻心包 陰竭陽脫、心神耗散第十一頁，共35頁。神昏[診斷與鑒別診斷]—、疾病診斷要點(diǎn)1．病史患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史(如高熱、急黃、中暑、中風(fēng)、肺衰、消渴、鼓脹、癇證、中毒等)2．發(fā)病特點(diǎn)多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)。3．癥狀特點(diǎn)神志不清，甚者對外界刺激毫無反應(yīng)，可伴見抽搐，喉中痰鳴，瞳仁或小或大，口唇紫紺，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象沉實(shí)、弦滑、數(shù)為主，或大而無力、細(xì)弱。第十二頁，共35頁。神昏二、證候診斷要點(diǎn)本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，神機(jī)受損而致。臨證可見擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風(fēng)痰內(nèi)閉等證型；敗神：多見于陰竭陽脫的證型，呈現(xiàn)病性由實(shí)到虛，病情由輕到重的發(fā)展過程。常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有虛實(shí)之分，早期實(shí)證與虛實(shí)兼夾多見，晚期則見虛證。第十三頁，共35頁。神昏三、鑒別診斷要點(diǎn)第十四頁，共35頁。厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙表現(xiàn)一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內(nèi)逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙表現(xiàn)一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內(nèi)逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等第十五頁，共35頁。神昏四、相關(guān)檢查1．常規(guī)檢查(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：(2)血液生化檢測，如電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血氨、血清酶等。(3)細(xì)菌、寄生蟲等病原體的檢出，有病因診斷意義2．特殊檢查當(dāng)臨床提示某臟器的病變時，必須選擇相應(yīng)的輔助檢查以幫助了解病變部位及性質(zhì)：如肝、腎、肺功能測定，心電圖，X線片或造影，放射性核素掃描，B型超聲波，CT等、：對于腦部病變，常規(guī)的腦脊液檢查及頭顱CT、MRI是必要第十六頁，共35頁。神昏治療原則：開透醒神實(shí)證：開竅啟閉虛證：回陽固脫第十七頁，共35頁。神昏

急救處理1．針灸：是重要的治療手段閉證：人中、合谷、十宣、十二井穴、太沖、豐隆、涌泉，采用瀉法，強(qiáng)刺激，強(qiáng)捻轉(zhuǎn)，或三棱針點(diǎn)刺出血；脫證：常灸百會、神闕、丹田、關(guān)元、足三里、三陰交等穴；第十八頁，共35頁。神昏急救處理2．針劑(1)清開靈注射液：40～60ml+5%GS２50ml，qd/bid，IVgtt（或０.９％NS250ml）(2)醒腦靜注射液：20ml+5%GS100ml，qd，IVgtt（或０.９％NS100ml）第十九頁，共35頁。神昏急救處理3．中成藥(1)安宮牛黃丸《溫病條辨》，1丸，每日3次，口服。(2)紫雪丹＜外臺秘要》，3～6g，每日3次，口服。(3)犀角散《干金要方》，1g，每日2—3次，口服。(4)至寶丹《太平惠民和劑局方》，1粒，每日2～3次，口服。(5)牛麝散(中國科學(xué)院首都醫(yī)院中醫(yī)科)，每次0．8g每日2次，口服。(6)紅靈丹《霍亂論》，0．5—1g，每日2～3次，口服。(7)通關(guān)散《丹溪心法附余》，少許，搐鼻取嚏。第二十頁，共35頁。神昏[辨證治療](一)邪毒內(nèi)閉熱陷心包腑實(shí)薰蒸濕濁蒙竅痰熱擾心瘀血阻竅(二)虛證(脫證)亡陰亡陽(三)內(nèi)閉外脫第二十一頁，共35頁。第二十二頁，共35頁。神昏●熱陷心包[證候]神昏譫語，高熱煩躁，甚則昏憒不語，身熱夜甚，心煩不寐，舌質(zhì)紅絳少津，苔黃干，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。[治法]清心開竅[方藥]清官湯《溫病條辨》藥用：玄參心、蓮子心、竹葉卷、連翹少、水牛角、蓮心麥冬。方義：主藥：玄參心、水牛角----清心熱，佐藥：竹葉卷心、連翹心-泄心熱；蓮子心、麥冬------清心滋液。加減：痰熱盛者，加竹瀝、石菖蒲、天竺黃、膽南星----清熱化痰；煩躁甚、抽搐者，加紫雪丹《和劑局方》肌膚斑疹，譫語者，加服安宮牛黃丸；神昏較深，加服至寶丹。第二十三頁，共35頁。神昏●腑實(shí)薰蒸[證候]神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，日脯潮熱、大便秘結(jié)、腹部脹滿、舌質(zhì)深紅、苔黃燥、起芒刺，脈沉實(shí)有力。[治法]通腑瀉熱。[方藥]大承氣湯《傷寒論》藥用：大黃、芒硝(沖)、枳實(shí)、厚樸。大黃為主--------清熱通便，蕩滌胃腸；芒硝--助大黃---瀉熱通便，軟堅(jiān)潤燥，厚樸、枳實(shí)-----行氣散結(jié)，消痞除滿，----助芒硝、大黃推蕩積滯，加速熱結(jié)之排泄

第二十四頁，共35頁。神昏●腑實(shí)薰蒸（續(xù)）加減：若陽明腑實(shí)兼邪閉心包者，改用牛黃承氣湯《溫病條辨》見高熱昏狂，煩渴大汗等氣分證明顯者，改白虎承氣湯《通俗傷寒論》若兼見神倦少氣，口舌干燥，脈虛者，加甘草、人參、當(dāng)歸、玄參、生地、麥冬以補(bǔ)氣陰；若津枯便燥者，增液承氣揚(yáng)《溫病條辨》若見神昏譫語，狂躁不安者，配用紫雪丹第二十五頁，共35頁。神昏●濕濁蒙竅[證候]神志昏蒙，或昏而時醒，身熱不揚(yáng)、胸悶惡心，舌苔白或黃而膩垢濁，脈濡。[治法]清化濕濁，豁痰開竅。[方藥]菖蒲郁金揚(yáng)《溫病全書》，藥用：石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牛蒡子、鮮竹瀝、姜汁(沖)、玉樞丹（研沖)、滑石(包煎)、淡竹葉、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香開竅；山梔、連翹、菊花、丹皮；牛蒡子、竹葉清泄郁熱；滑石分利濕邪，竹瀝清化痰熱；姜汁、玉樞丹化濁開閉若偏于熱重者，可送服至寶丹如濕濁較甚者，可加蘇合香丸動風(fēng)抽搐者，加服止痙散(驗(yàn)方)。第二十六頁，共35頁。神昏●痰熱擾心[證候]神昏譫語，壯熱不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或無面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中尿臭，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。[治法]清熱化痰，開竅醒神。[方藥]黃連溫膽湯《千金要方》送服安宮牛黃丸《溫病條辨》，黃連、竹茹----清痰熱；半夏、生姜-----降逆止嘔；枳實(shí)、陳皮-----行氣導(dǎo)滯；茯苓、大棗、甘草----益氣和中。安宮牛黃丸-----清熱開竅醒神。可加車前子、白茅根、木通以加強(qiáng)清化濕熱之力。第二十七頁，共35頁。神昏●瘀血阻竅證候：昏迷譫語，或發(fā)熱、口唇、爪甲青紫，舌質(zhì)深絳、紫暗，脈弦數(shù)。治法：活血通竅。方藥：通竅活血湯《醫(yī)林改錯》，藥用：麝香(沖)、赤芍、桃仁、紅花、川芎、老蔥、生姜、紅棗、黃酒。麝香-----------------------------活血通竅；桃仁、紅花、川芎、赤芍----活血化瘀；生姜、蔥白、紅棗、黃酒----溫通脈絡(luò)。酌加石菖蒲、郁金---------理氣開竅，或加服紫雪丹或安宮牛黃丸第二十八頁，共35頁。神昏●亡陰[證候]神志昏迷、皮膚干皺，口唇無華，干燥，面色蒼白，或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微，舌淡或絳，少苔，脈芤或細(xì)數(shù)或結(jié)、代。[治法]救陰益氣固脫。[方藥]馮氏全真一氣湯《馮氏錦囊》人參為主---------------大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)---------------------補(bǔ)氣健脾；麥冬、牛膝、熟地---養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩；五味子-------------------酸收斂汗；陰陽互根，陰竭則陽無所依而散越，故用附子-------回陽固脫。加減：若口干少津，則去附子、白術(shù)，加沙參、黃精、石斛等養(yǎng)胃生津。第二十九頁，共35頁。神昏●亡陽[證候]昏憒不語，面色蒼白，口唇青紫、呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡潤，脈微細(xì)欲絕。[治法]回陽固脫。[方藥]陶氏回陽急救湯《重訂廣溫?zé)嵴摗?，附子、干姜、肉桂、炙甘?----補(bǔ)氣回陽；人參、麥冬、五味子---------------益氣生脈；白術(shù)、陳皮、半夏------------------健脾和胃；麝香助上藥以奏速效之功。第三十頁，共35頁。神昏(三)內(nèi)閉外脫[證候]神志昏迷，口開目合，肢厥，鼻鼾息微或聲高氣促，面色蒼白，脈微欲絕，舌苔厚膩[證機(jī)概要]邪盛內(nèi)閉，正氣耗散，神不守舍[治法]開竅通閉，回陽固脫[方藥]回陽救逆湯用藥：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草