病理學第八章泌尿系統(tǒng)疾病

病理學第八章泌尿系統(tǒng)疾病第一頁，共77頁。解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。腎冠狀切面第二頁，共77頁。1.腎單位是由腎小球及其相連的腎小管組成。2.腎小球由血管球和腎球囊構(gòu)成。腎小球第三頁，共77頁。3.濾過膜:

內(nèi)皮細胞

基底膜

臟層上皮第四頁，共77頁。第一節(jié)腎小球腎炎

glomerulonephritis

概念：

是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應性疾病。分類1、原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)于腎臟并主要累及腎小球的獨立性疾病。2、繼發(fā)性腎小球腎炎由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。3、遺傳性腎小球腎炎指一組以腎小球改變?yōu)橹鞯倪z傳性家族性腎臟疾病。第五頁，共77頁。一、病因及發(fā)病機制

免疫復合物是引起腎小球損傷的主要機制1.循環(huán)免疫復合物沉積

非腎小球自身抗原或外源性抗原，復合物沉積部位取決：大小電荷

第六頁，共77頁。2原位免疫復合物形成

GBM結(jié)構(gòu)改變GBM交叉反應（線性熒光）

Heymann腎炎GBM抗原植入（顆粒狀熒光）第七頁，共77頁。3.抗腎小球細胞抗體4.細胞免疫（后兩者無免疫復合物）

損傷機制補體激活后產(chǎn)生C5a等趨化因子，引起中性粒細胞和單核細胞浸潤。釋放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代謝產(chǎn)物。蛋白酶使腎小球基底膜降解，氧自由基引起細胞損傷，花生四烯酸代謝產(chǎn)物使腎小球濾過率降低。補體替代途徑的激活

個別類型腎炎的發(fā)生主要由補體替代途徑的激活引起，可不伴免疫復合物沉積。第八頁，共77頁。二、基本病理變化（hypercellularity）腎小球系膜細胞、內(nèi)皮細胞和上皮細胞增生，伴中性粒細胞、單核巨噬細胞及淋巴細胞浸潤，腎小球體積增大。2.

基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多IC沉積基底膜理化性狀改變、通透性增高、代謝轉(zhuǎn)換率降低，可導致血管袢或血管球硬化。第九頁，共77頁。

中性粒細胞等炎細胞和纖維素滲出，毛細血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，并可伴血栓形成。4.

玻璃樣變和硬化

沉積的血漿蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基質(zhì)致玻璃樣變。第十頁，共77頁。5.腎小管和間質(zhì)的改變

腎小管上皮細胞可發(fā)生變性。管腔內(nèi)出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細胞或細胞碎片凝聚形成的管型。腎間質(zhì)可發(fā)生出血、水腫，并有少量炎細胞浸潤。腎小球發(fā)生玻璃樣變或硬化時，腎小管可萎縮、消失。間質(zhì)可纖維化。第十一頁，共77頁。三、臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿、無尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。臨床表現(xiàn)主要有以下幾種類型：1.急性腎炎綜合征（acutenephriticsyndrome）起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴重者出現(xiàn)蛋質(zhì)血癥。第十二頁，共77頁。2.

快速進行性腎炎綜合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome）起病急，進展快。出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿改變后，迅速發(fā)生少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。3.

腎病綜合征（nephroticsyndrome）三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明顯水腫；（3）低蛋白血癥；（4）高脂血癥和脂尿。第十三頁，共77頁。4.無癥狀性血尿或蛋白尿（asymptomatichematuriaorproteinuria）持續(xù)或復發(fā)性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，或兩者兼有。5.慢性腎炎綜合征

（chronicnephriticsyndrome）終末階段：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。

氮質(zhì)血癥（azotemia）：腎小球病變使腎小球濾過率下降，引起血尿素氮和血漿肌酐水平增高，此類生化改變稱為氮質(zhì)血癥。

尿毒癥（uremia）：發(fā)生于急性或慢性腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀和體征。第十四頁，共77頁。四、腎小球腎炎的病理類型

彌漫性累及腎小球（50%）以上；局灶性累及（50%以下）；球性：全部或大部分毛細血管袢；節(jié)段性：部分毛細血管袢（不超過腎小球切面的50%）。（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎acutediffuseproliferativeglomerulonephritis以毛細血管叢的系膜細胞和內(nèi)皮細胞為主，以A組乙型溶血性鏈球菌感染最為常見，常發(fā)生在感染后1-4周。多見于5-14歲兒童。臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。第十五頁，共77頁。病因與發(fā)病機制：

病原微生物感染為引發(fā)疾病的主要因素。最常見的病原體為A族B型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4和1型）。腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生，此間隔期與抗體形成時間相符。急性增生性腎炎由免疫復合物引起，但確切抗原成分尚未闡明。第十六頁，共77頁。病理變化肉眼：大紅腎或蚤咬腎。第十七頁，共77頁。電鏡：基底膜和臟層上皮細胞之間有駝峰狀致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀。第十八頁，共77頁。鏡下：腎小球腎小管間質(zhì)第十九頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥少尿、蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。結(jié)局：（1）多數(shù)痊愈；（2）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性；（3）極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎。第二十頁，共77頁。（二）快速進行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）又稱新月體性腎小球腎炎（crescenticglomerulonephritis,CrGN）病理學特征為腎小球壁層上皮細胞增生，新月體形成。第二十一頁，共77頁。分類、病因和發(fā)病機制免疫學和病理學CrGN可分為以下三型：I型：抗GBM腎炎?；啄?nèi)IgG和C3的線性沉積，GoodpasturesyndromeII型：為免疫復合物性腎炎，我國較常見。免疫熒光檢查顯示顆粒狀熒光。III型：免疫反應缺乏型。免疫熒光和電鏡均不能檢查出腎組織內(nèi)抗基底膜抗體或抗原抗體復合物。第二十二頁，共77頁。病理變化肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面有點狀出血。切面皮質(zhì)增厚。第二十三頁，共77頁。鏡下：Crescenticglomerulonephritis第二十四頁，共77頁。電鏡：各型均見基底膜缺損、斷裂。免疫熒光：I型為線性熒光，II型為顆粒狀熒光，III型為陰性。第二十五頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：快速進行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，晚期發(fā)生腎功能衰竭。結(jié)局：其預后與新月體性形成的數(shù)目有關(guān)；（1）少于50%預后較好；（2）50~80%可維持或緩解；（3）80%以上則腎功能不能恢復。第二十六頁，共77頁。（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型腎小球毛細血管壁損傷血漿蛋白濾過增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低組織間液增多血容量下降、腎小球濾過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水鈉潴留水腫加重。高脂血癥機制未明：低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成，還可能與血液循環(huán)中脂質(zhì)顆粒運送和外周脂蛋白的分解障礙有關(guān)。第二十七頁，共77頁。（membranousglomerulonephritis）又稱膜性腎病。多見于30-50歲，病變特征為上皮下電子致密沉積物沉積，引起彌漫性毛細血管壁增厚。

發(fā)病機制：多認為由抗體與內(nèi)源性或植入的腎小球抗原在原位反應引起的。自身抗體與腎小球上皮細胞膜抗原反應，在上皮細胞與基底膜之間形成免疫復合物。第二十八頁，共77頁。病理變化肉眼：“大白腎”雙側(cè)腎臟對稱性腫大，色蒼白。光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚。第二十九頁，共77頁。銀染色：1.早期基底膜外側(cè)有很多黑色釘突伸向沉積物內(nèi)。2.釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內(nèi)，使其增厚，沉積物逐漸被溶解，形成“蟲蝕狀”空隙?？障稘u被基膜樣物質(zhì)充填。第三十頁，共77頁。電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積。免疫熒光：GBM內(nèi)有IgG和補體沉積，為典型的顆粒狀熒光。第三十一頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。結(jié)局：少數(shù)預后較好，多數(shù)病變緩慢進展，最后演變成硬化性腎小球腎炎。

第三十二頁，共77頁。2.微小病變性腎小球腎炎

（minimalchangeglomerulonephritis）又稱脂性腎病。多見于2~6歲兒童，病變特點：彌漫性上皮細胞足突消失。腎小球基本正常，腎小管上皮細胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積。發(fā)病機制：其發(fā)生與T細胞功能異常有關(guān)。T細胞產(chǎn)生的細胞因子或細胞因子樣物質(zhì)作用于上皮細胞，導致足突消失和蛋白尿形成。nephrin基因的突變可引起具有微小病變性改變的先天性腎病綜合征。第三十三頁，共77頁。病理變化：肉眼：腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：1.腎小球基本正常。2.近曲小管上皮細胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴，因其對脂蛋白重吸收引起。第三十四頁，共77頁。電鏡：腎小球內(nèi)無致密物沉積，臟層上皮細胞足突消失。足細胞的改變經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后可恢復正常。第三十五頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：兒童腎病綜合癥——高度選擇性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥。結(jié)局：預后較好。

第三十六頁，共77頁。3.

局灶性節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）病變特點：部分腎小球的部分小葉或毛細血管袢發(fā)生硬化。發(fā)病機制：尚不明確。第三十七頁，共77頁。免疫熒光：病變處有IgG和補體沉積。電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失，并有明顯的上皮細胞從GBM剝脫現(xiàn)象。臨床病理聯(lián)系：多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見的原因。與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷很重要。本病特點：出現(xiàn)血尿和高血壓的比例較高，常出現(xiàn)腎小球濾過率降低；蛋白尿常為非選擇性；對皮質(zhì)類固醇治療不敏感；免疫熒光顯示硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3的沉積。結(jié)局：多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預后較好，成人較差。第三十八頁，共77頁。（membranoproliferativeglomerulonephritis）又常稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎。病變特點是腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多。本病可以原發(fā)，也可以繼發(fā)。原發(fā)性膜增生性腎炎分為I型和II型。發(fā)病機制：I型通常由循環(huán)免疫復合物沉積引起，并有補體參與。II型常出現(xiàn)補體替代途徑的激活，50%-60%患者血清C3明顯降低，血清中可有C3腎炎因子。第三十九頁，共77頁。病理變化：光鏡下I型和II型病變相似。腎小球體積增大、細胞增多。主要為系膜細胞，有的病例可有浸潤的白細胞和臟層上皮細胞參與。因細胞增生和系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。腎小球基底膜明顯增厚。六胺銀和PAS染色顯示增厚的基膜呈雙軌狀。第四十頁，共77頁。電鏡：I型內(nèi)皮細胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。II型基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度的沉積物呈帶狀沉積。免疫熒光：I型可見C3顆粒狀沉積，并可出現(xiàn)IgG及C1q和C4等早期補體成分。II型顯示C3沉積，通常無IgG、C1q和C4。臨床病理聯(lián)系：主要發(fā)生于兒童和青年，多表現(xiàn)為腎病綜合征，也可出現(xiàn)血尿或蛋白尿。結(jié)局：預后差。II型較I型預后差。第四十一頁，共77頁。5.系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病變特點是彌漫性系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多。我國及亞太地區(qū)多見。病因及發(fā)病機制未明。臨床病理聯(lián)系：多見于青少年，男多于女。臨床表現(xiàn)可以是腎病綜合征，也可以是無癥狀蛋白尿和（或）血尿或慢性腎炎綜合征。結(jié)局：取決于病變的嚴重程度。第四十二頁，共77頁。系膜增生性腎小球腎炎第四十三頁，共77頁。（四）IgA腎?。↖gAnephropathy）Berger于1968年最先描述，又稱Berger病。本病是反復發(fā)作的鏡下或肉眼血尿的最常見原因。發(fā)病機制：未闡明。許多證據(jù)表明，本病與IgA的產(chǎn)生與清除異常有關(guān)。病理變化：組織學改變差異很大。最常見系膜增生性改變；也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化性改變；偶可有新月體形成。診斷IgA腎病的必要依據(jù)：免疫熒光檢查顯示系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，常伴C3和備解素，也可有少量IgG和IgM。第四十四頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：多發(fā)生于兒童和青年，發(fā)病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。50%以上病人表現(xiàn)為肉眼血尿，30%-50%病人僅出現(xiàn)鏡下血尿，可伴輕度蛋白尿。血尿通常持續(xù)數(shù)天后消失，每隔數(shù)月復發(fā)。少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征。結(jié)局；發(fā)病年齡大，出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓或腎活檢時發(fā)現(xiàn)血管硬化或新月體形成者預后較差。第四十五頁，共77頁。（五）慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果。病變特點是大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎（chronicsclerosingglomerulonephritis）。病因和發(fā)病機制：（1）部分有明顯腎炎的病史；（2）部分無明顯腎炎的病史。第四十六頁，共77頁。病理變化。第四十七頁，共77頁。第四十八頁，共77頁。光鏡：第四十九頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥——進行性貧血、持續(xù)性高血壓、多尿、夜尿和低比重尿、氮質(zhì)血癥，最后發(fā)展為尿毒癥。結(jié)局：多數(shù)病變緩慢進展，積極治療可控制發(fā)展，晚期可形成腎衰、心衰等。

第五十頁，共77頁。第二節(jié)腎小管-間質(zhì)性腎炎

（tubulointerstitialnephritis）是一組主要累及腎小管和腎間質(zhì)的炎性疾病。大部分由細菌感染引起，腎盂病變明顯，常稱為腎盂腎炎。間質(zhì)性腎炎指非感染因素引起的疾病，包括藥物、低血鉀等代謝性疾病、放射等物理損傷和免疫反應等引起的腎小管和間質(zhì)損傷。類型：分為急性和慢性。第五十一頁，共77頁。一、腎盂腎炎

（pyelonephritis）

由感染引起的累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的炎性疾病。第五十二頁，共77頁。（一）急性腎盂腎炎（acutepyelonephritis）由細菌感染引起的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥，是尿路感染的重要部分。其發(fā)生一般與下尿路感染有關(guān)。病因和發(fā)病機制病因：主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、副大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌和糞球菌等。急性腎盂腎炎多由一種細菌引起。感染途徑：1.上行性感染：常由泌尿道炎癥引起，最常見。2.血源性感染：全身感染的一部分，較少見。第五十三頁，共77頁。泌尿道正常防御機能：以上泌尿道正常防御機能受到破壞，易發(fā)生急性腎盂腎炎。第五十四頁，共77頁。致病誘因：第五十五頁，共77頁。病理變化第五十六頁，共77頁。光鏡：灶狀的間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。上行性感染：腎盂腎間質(zhì)腎小管。很少累及腎小球。血源性感染：腎皮質(zhì)腎小球腎小管腎間質(zhì)腎盂第五十七頁，共77頁。并發(fā)癥：1.壞死性乳頭炎：糖尿病嚴重尿路阻塞臨床病理聯(lián)系患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多、腰部酸痛和腎區(qū)扣擊痛。尿道膀胱刺激癥狀。膿尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。白細胞管型僅在腎小管內(nèi)形成。結(jié)局：及時治療，短期內(nèi)痊愈；若誘因不去除，易復發(fā)。第五十八頁，共77頁。（二）慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis）病因：同急性腎盂腎炎發(fā)病機制：1.慢性阻塞性腎盂腎炎：尿路阻塞使感染反復發(fā)生，并有大量疤痕形成。腎臟病變?yōu)閱蝹?cè)或雙側(cè)。2.慢性反流性腎盂腎炎：更常見。具有先天性膀胱輸尿管反流或腎內(nèi)反流的病人常反復發(fā)生感染，導致一側(cè)或雙側(cè)慢性腎盂腎炎。第五十九頁，共77頁。病理變化第六十頁，共77頁。光鏡：第六十一頁，共77頁。臨床病理聯(lián)系：2.多尿、夜尿3.低鉀、低鈉和代謝性酸中毒結(jié)局：及時治療并消除誘發(fā)因素，病情可被控制。嚴重者可發(fā)生尿毒癥，也可因高血壓引起心力衰竭，危及生命。第六十二頁，共77頁。第三節(jié)腎和膀胱常見腫瘤一、腎細胞癌（renalcellcarcinoma）又稱腎癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40歲以后。男女發(fā)病之比為2:1-3:1。病因和發(fā)病機制：化學性致癌物質(zhì)、吸煙、肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產(chǎn)品和重金屬等為腎癌的危險因素。第六十三頁，共77頁。

腎癌分為散發(fā)性和遺傳性。散發(fā)性多見，發(fā)病年齡大，多發(fā)生于一側(cè)腎臟。遺傳性腎癌僅占腎癌的4%，可分為以下三種類型：1.VonHippel-Lindau綜合征（VHL）：為常染色體顯性遺傳病，為家族性腫瘤綜合征，病人發(fā)生多臟器腫瘤。35%-60%發(fā)生雙側(cè)多發(fā)性腎透明細胞癌。發(fā)病與位于染色體3P25-26的VHL基因改變有關(guān)。2.遺傳性（家族性）透明細胞癌：僅有腎臟改變，無VHL的其他病變，可發(fā)生VHL及相關(guān)基因改變。3.遺傳性乳頭狀癌：雙腎多灶性腫瘤，瘤細胞呈乳頭狀排列。無染色體3P位點的缺失，無VHL基因突變。第六十四頁，共77頁。分類和病理變化1.普通型（透明細胞）腎癌：最常見，占腎癌的70%-80%。肉眼：多位于腎臟上下兩極。切面多彩特征。鏡下：瘤細胞體積大，透明或顆粒狀。第六十五頁，共77頁。2.

乳頭狀癌：占腎癌的10%-15%。包括嗜堿性和嗜酸性細胞兩型。病變：肉眼：多灶或雙側(cè)性，常伴出血、囊性變，有時肉眼可見乳頭狀結(jié)構(gòu)。腫瘤可蔓延至腎盞、腎盂及輸尿管，侵犯腎靜脈。靜脈內(nèi)瘤栓可延伸至下腔靜脈。光鏡：腫瘤細胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質(zhì)內(nèi)可見砂粒體和泡沫細胞。包括家族性和散發(fā)性兩種。乳頭狀癌第六十六頁，共77頁。3.嫌色細胞癌：占腎癌的5%。可能源于集合小管上皮細胞，預后較好。細胞遺傳學檢查顯示多個染色體缺失和嚴重的亞二倍體。臨床病理聯(lián)系1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕2.三個典型癥狀：腰痛、腎區(qū)腫塊、血尿3.副腫瘤綜合征：紅細胞增多癥、高鈣血癥、Cushing綜合征、高血壓等。4.廣泛轉(zhuǎn)移：常發(fā)生于肺、骨。結(jié)局：預后差，5年生存率約為45%，無轉(zhuǎn)移者可達70%。第六十七頁，共77頁。二、腎母細胞瘤（nephroblastoma）由MaxWilms醫(yī)師于1899年首先描述，又稱Wilms瘤。起源于后腎胚基組織，為兒童最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于7歲以下兒童。多為散發(fā)性。細胞、分子遺傳學和發(fā)病機制腎母細胞瘤的發(fā)生與WAGR綜合征和Denys-Drash綜合征有關(guān)。均與抑癌基因WT1的缺失或突變有關(guān)。病理變化肉眼：多為單個實性性