第11章-復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

第11章-復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉第一頁，共40頁。目的與要求掌握：復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則；靜吸復(fù)合麻醉的方法、注意事項(xiàng)；全憑靜脈麻醉臨床應(yīng)用、注意事項(xiàng)了解：全麻和非全麻聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)和方法第二頁，共40頁。概述概念復(fù)合麻醉

(balancedorcombinedanesthesia)

：同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松弛、自主反射抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法第三頁，共40頁。為什么使用復(fù)合麻醉？充分利用各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)減少每種藥物的劑量和副作用最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛第四頁，共40頁。第一節(jié)復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則

(一）合理選擇藥物（二）優(yōu)化復(fù)合用藥（三）準(zhǔn)確判斷麻醉深度（四）加強(qiáng)麻醉期間的管理（五）堅(jiān)持個(gè)體化的原則第五頁，共40頁。第二節(jié)靜吸復(fù)合麻醉

一、概述靜吸復(fù)合麻醉：對同一病人靜脈麻醉與吸入麻醉同時(shí)或先后使用的麻醉方法臨床上常用的方法是：吸入與靜脈復(fù)合麻醉維持靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持——是麻醉技術(shù)（anesthetictechnique）向麻醉藝術(shù)（anestheticart）的升華第六頁，共40頁。靜脈麻醉與吸入麻醉的比較

靜脈麻醉吸入麻醉起效、誘導(dǎo)

快,無興奮期慢,有興奮期鎮(zhèn)痛作用

無有肌松作用

無有術(shù)中知曉

可有無術(shù)后惡心嘔吐

發(fā)生率低多見所需麻醉設(shè)備

簡單復(fù)雜操作可控性

差好環(huán)境污染

無有代謝

代謝物有藥理活性無個(gè)體差異

大小麻醉深度指標(biāo)

無MAC第七頁，共40頁。二、麻醉方法

(一)麻醉誘導(dǎo)

1．靜脈誘導(dǎo)法

異丙酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥

2．吸入誘導(dǎo)法和靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法

小兒、氣管插管困難的病人第八頁，共40頁。（二）麻醉維持

1．吸入麻醉：

enflurane、isoflurane、

N2O

2．靜脈復(fù)合麻醉

如普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉

3．靜吸復(fù)合麻醉

目前國內(nèi)常用的方法之一第九頁，共40頁。正確選擇藥物組合和配伍，最小劑量達(dá)到最完善的效果，毒副作用最小必須行氣管內(nèi)插管嚴(yán)格監(jiān)測麻醉深度，遵循藥物個(gè)體化原則

三、注意事項(xiàng)

第十頁，共40頁。第三節(jié)全憑靜脈麻醉

全憑靜脈麻醉

(totalintravenousanesthesia，

TIVA)是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥的麻醉方法

實(shí)際上是一種靜脈復(fù)合麻醉第十一頁，共40頁。一、普魯卡因在靜脈復(fù)合麻醉中的應(yīng)用

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)常規(guī)使用硫噴妥鈉或其他非巴比妥類靜脈麻醉藥和去極化肌松藥誘導(dǎo)

普魯卡因全麻性能很弱，僅用作維持麻醉普魯卡因的應(yīng)用歷史普魯卡因復(fù)合多藥靜脈麻醉始于1948年為什么普魯卡因可用于靜脈復(fù)合麻醉？

小劑量普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)，呈思睡和對痛覺遲鈍

第十二頁，共40頁。2．麻醉維持

1％普魯卡因混合液組成：普魯卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥常用配方：普魯卡因、哌替啶和琥珀膽堿。500ml復(fù)合液為一單元，由5％葡萄糖溶液、5g普魯卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀膽堿組成突出的優(yōu)點(diǎn)是蘇醒及其迅速、無殘余

第十三頁，共40頁。復(fù)合液第一小時(shí)約需200-300ml，第二小時(shí)為l00-200ml，第三小時(shí)約l00ml麻醉誘導(dǎo)后，普魯卡因開始滴速可較快，約lmg／(kg·min)左右，進(jìn)入外科麻醉期后即應(yīng)減慢滴速，一般的維持量為／(kg·min)，隨著麻醉時(shí)間延長而逐漸減量術(shù)畢前15-30min可停用復(fù)合液第十四頁，共40頁。3.靜脈普魯卡因維持全麻的關(guān)鍵硫噴妥鈉誘導(dǎo)達(dá)中等深度普魯卡因滴入及時(shí)，避免“脫節(jié)”第一小時(shí)滴入較快，以求“飽和”以后尋求適當(dāng)?shù)嗡俚谑屙?，?0頁。4．1％普魯卡因復(fù)合液的配方：

(1)1％普魯卡因、1％氯胺酮和琥珀膽堿；

(2)1％普魯卡因、芬太尼和琥珀膽堿；

(3)1％普魯卡因、氟芬合劑和琥珀膽堿；

(4)1％普魯卡因、γ-OH或地西泮和琥珀膽堿；

(5)1％普魯卡因溶液滴注前或中，輔以冬眠合劑等；

(6)在上述復(fù)合液中用阿曲庫銨代替琥珀膽堿。第十六頁，共40頁。病例1男，56歲，63kg，在氣管內(nèi)插管全麻下行腦膠質(zhì)瘤摘除術(shù)。術(shù)前30min肌注東莨菪堿，苯巴比妥鈉，靜脈誘導(dǎo)給予2.5%硫噴妥鈉13ml、芬太尼、琥珀膽堿120mg，接普魯卡因復(fù)合液靜脈滴注（

1％普魯卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀膽堿200mg），待肌顫消失經(jīng)口明視下插管，但聲門顯露不好，經(jīng)反復(fù)三次才完成插管，隨后發(fā)現(xiàn)心跳停止，血壓測不清，頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，當(dāng)關(guān)閉復(fù)合液時(shí)，發(fā)現(xiàn)復(fù)合液已全部滴完。即刻靜注腎上腺素1mg、安定10mg、阿托品，并胸外心臟按壓，2min后心跳恢復(fù)，心率138次/分，血壓100/60mmHg，開始手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無CNS并發(fā)癥。第十七頁，共40頁。

(二)注意事項(xiàng)

適應(yīng)證廣泛可用于頭、頸、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手術(shù)負(fù)面效應(yīng)循環(huán)抑制首先表現(xiàn)為脈搏減細(xì)、減弱脈壓減低現(xiàn)象驚厥.術(shù)中麻醉過淺的表現(xiàn)及應(yīng)對脈率增速、血壓上升、呼吸變淺變速、體動(dòng)增加普魯卡因速率、靜注硫噴妥鈉對于普魯卡因過敏、嚴(yán)重心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能障礙、液體輸入量受限、重癥肌無力等病人，應(yīng)不用或慎用

第十八頁，共40頁。普魯卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必須以驚厥作為危險(xiǎn)征象避免復(fù)合液中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥過量麻醉減淺時(shí)，應(yīng)通過追加輔助藥來加深麻醉第十九頁，共40頁。二、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)

多為單純氯胺酮單次靜脈注射，劑量為2mg／kg。小兒亦可采取肌注法誘導(dǎo)，劑量為4~6mg／kg。

第二十頁，共40頁。

2．麻醉維持

(1)氯胺酮、羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉：羥丁酸鈉50一l00mg／kg，再分次靜脈注射氯胺酮lmg／kg。此法適用于體表的手術(shù)或不需肌松的手術(shù)，尤其適于小兒手術(shù)的麻醉。

(2)氯胺酮、地西泮靜脈復(fù)合麻醉

(3)氯胺酮、地西泮、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉

(4)氯胺酮、普魯卡因、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉

第二十一頁，共40頁。病例2男，45歲，65kg，因右下肢外傷術(shù)后感染在氯胺酮麻醉下行清創(chuàng)術(shù)。入手術(shù)室后緩慢靜注氯胺酮100mg，約1min病人出現(xiàn)四肢及頸部肌肉強(qiáng)直性痙攣，呈角弓反張、牙關(guān)緊閉、兩眼凝視、屏氣，SpO2降至79%，心率126次/分，血壓173/98mmHg，即刻給予面罩加壓供氧輔助呼吸，氣道阻力很大，SpO2繼續(xù)下降至71%，口唇發(fā)紺，即刻靜注琥珀膽堿100mg，肌顫消失后，氣道阻力明顯降低，SpO2迅速上升至99%，經(jīng)口明視下插管，改滴普魯卡因復(fù)合液（

1％普魯卡因250ml、芬太尼和琥珀膽堿200mg），間斷吸入異氟醚維持麻醉。手術(shù)期間無異常情況，術(shù)畢完全清醒后拔管。第二十二頁，共40頁。

(二)注意事項(xiàng)

氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉特別適合于小兒手術(shù)的麻醉擬交感興奮作用，對循環(huán)功能無明顯抑制，常用于休克和老年危重病人適合于支氣管哮喘的病人呼吸抑制第二十三頁，共40頁。

禁忌或慎用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉：

(1)高血壓患者

(2)腦血管意外及顱內(nèi)壓升高的患者及顱內(nèi)手術(shù)

(3)心臟疾病患者和心功能不全者

(4)精神病患者第二十四頁，共40頁。

三、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉

鎮(zhèn)痛效應(yīng)約為嗎啡的100~180倍毒性較低，對心血管功能影響較小用于心血管手術(shù)的麻醉在體外循環(huán)手術(shù)中，可采用單純大劑量的芬太尼進(jìn)行全憑靜脈麻醉。其使用劑量可達(dá)50~100μg／kg。第二十五頁，共40頁。大劑量芬太尼靜脈麻醉具有記憶消失、循環(huán)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)、體血管阻力降低、減慢心率以及心排出量和心指數(shù)增高等特點(diǎn)，有利于缺血性心臟病病人。注意：大劑量的芬太尼可能導(dǎo)致術(shù)中呼吸抑制，及術(shù)后延遲性呼吸抑制、血壓降低以及胸壁肌肉強(qiáng)直第二十六頁，共40頁。四、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉

神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉(NLA)

是神經(jīng)安定藥丁酰苯類和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用的一種靜脈復(fù)合麻醉方法

(一)麻醉方法

1．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方

氟哌利多與芬太尼按50：1混合，即為氟芬合劑(innovar)。每5mg氟哌利多和

芬太尼為一單元第二十七頁，共40頁。2．麻醉誘導(dǎo)

單元/kg氟芬合劑分2~3次靜注，或先靜注氟哌利多，5~10min后注射芬太尼3．麻醉維持

根據(jù)術(shù)中病人疼痛反應(yīng)，酌情追加由于氟哌利多作用時(shí)效長于芬太尼，故也有人主張術(shù)中單獨(dú)追加芬太尼，每次氟哌利多的總量不＞20~25mg，芬太尼不＞第二十八頁，共40頁。

(二)注意事項(xiàng)心血管功能影響較小適應(yīng)證廣泛，對于休克病人也較為適用呼吸抑制，特別是術(shù)后延遲性呼吸抑制大量的氟哌利多可能導(dǎo)致周圍血管阻力和動(dòng)脈壓下降有癲癇病史和震顫麻痹的病人、嚴(yán)重呼吸功能不全和支氣管哮喘的病人禁用或慎用第二十九頁，共40頁。五.丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉藥理特點(diǎn)－作用時(shí)間短、恢復(fù)快、易控制（一）麻醉方法1.麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚－麻醉性鎮(zhèn)痛藥－肌松藥復(fù)合模式2.麻醉維持：持續(xù)輸注、間斷注射、TCI技術(shù)（包括多靶控）第三十頁，共40頁。（二）注意事項(xiàng)1.循環(huán)抑制作用2.呼吸抑制作用3.注射痛4.脂肪代謝紊亂者慎用第三十一頁，共40頁。第四節(jié)

全麻與非全麻的復(fù)合

全麻與非全麻的復(fù)合

主要是指全身麻醉與局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和硬膜外麻醉等方法的復(fù)合應(yīng)用目前較常用

第三十二頁，共40頁。一、全麻與非全麻復(fù)合的優(yōu)點(diǎn)1．可達(dá)到更完善的麻醉效果，病人圍術(shù)期安全性更高2．消除病人對手術(shù)和麻醉的恐懼心理和精神緊張3．減少全麻或局麻所帶來的毒副作用和不良反應(yīng)

第三十三頁，共40頁。4．減少靜脈麻醉藥或吸入性麻醉藥的應(yīng)用病人術(shù)后蘇醒迅速、恢復(fù)快5．可免用或少用肌松藥6．術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，以利于進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛第三十四頁，共40頁。二、全麻與非全麻復(fù)