第22章-抗心律失常藥

第22章-抗心律失常藥第一頁(yè)，共66頁(yè)。

心律失常的分型按心率快慢分為兩型1.緩慢型心律失常：頻率過(guò)慢或伴有節(jié)律紊者。包括:竇性心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯治療藥物:阿托品，異丙腎上腺素第二頁(yè)，共66頁(yè)。

心律失常的分型按心率快慢分為兩型2.快速型心律失常：頻率過(guò)快或伴有節(jié)律紊亂者。室上性心律失常：包括室上性早博、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)室性心律失常：包括室性早博、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。治療藥物:本章藥物。第三頁(yè)，共66頁(yè)。心律失常緩慢型快速型竇性過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)快室性心動(dòng)過(guò)快阿托品異丙腎上腺素早搏過(guò)速顫動(dòng)本章藥物撲動(dòng)心律失常的分型第四頁(yè)，共66頁(yè)。第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)

不同部位心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位特征不完全相同，按動(dòng)作電位特征可分為兩大類(lèi):快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞。第五頁(yè)，共66頁(yè)。

快反應(yīng)細(xì)胞

包擴(kuò)心房肌、心室肌、希－普細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相除極由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大。第六頁(yè)，共66頁(yè)。

慢反應(yīng)細(xì)胞

包括竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相除極由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小。靜息膜電位不穩(wěn)定、易除極，因此自律性高。第七頁(yè)，共66頁(yè)。第八頁(yè)，共66頁(yè)。

藥物、靜息膜電位對(duì)動(dòng)作電位的影響

靜息膜電位絕對(duì)值高于8OmV時(shí)，所有鈉通道都處于可開(kāi)放狀態(tài)，可產(chǎn)生動(dòng)作電位；靜息膜電位為-6OmV時(shí)，能夠開(kāi)放的鈉通道數(shù)目↓↓，0相除極速度↓、傳導(dǎo)速度↓、興奮性↓。鈉通道阻滯藥也能明顯減少可開(kāi)放的鈉通道比例，使0相除極速率↓、傳導(dǎo)↓、興奮性↓。

第九頁(yè)，共66頁(yè)。第十頁(yè)，共66頁(yè)。有效不應(yīng)期(ERP)：從動(dòng)作電位0相到細(xì)胞接受刺激能夠再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布動(dòng)作電位的時(shí)間。動(dòng)作電位時(shí)程（APD）：從動(dòng)作電位0相到3相復(fù)極結(jié)束的時(shí)間。兩者大致平行，一般能延長(zhǎng)APD的藥物也能延長(zhǎng)ERP。第十一頁(yè)，共66頁(yè)。第十二頁(yè)，共66頁(yè)。適當(dāng)延長(zhǎng)ERP，是抗心律失常藥物作用的重要機(jī)制之一。減慢鈉通道復(fù)活或延長(zhǎng)APD都能延長(zhǎng)ERP。靜息膜電位絕對(duì)值減少和鈉通道阻滯藥能明顯延長(zhǎng)鈉通道的復(fù)活時(shí)間。第十三頁(yè)，共66頁(yè)。第十四頁(yè)，共66頁(yè)。第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)

膜電位靜息膜電位動(dòng)作電位：分5個(gè)時(shí)相第十五頁(yè)，共66頁(yè)。瞬時(shí)外向鉀電流Na＋_Ca2＋交換起搏電流內(nèi)向整流鉀電流延遲整流鉀電流第十六頁(yè)，共66頁(yè)。

快反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、希－普細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相除極由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大?？旆磻?yīng)細(xì)胞的整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程(actionpotentialduration,APD)中有多種內(nèi)向電流和外向電流參與。第十七頁(yè)，共66頁(yè)。

慢反應(yīng)細(xì)胞

竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相除極由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小。靜息膜電位不穩(wěn)定、易除極，因此自律性高。第十八頁(yè)，共66頁(yè)。心肌電生理特性自律性竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界（結(jié)區(qū)除外）、希氏束、浦氏纖維傳導(dǎo)性興奮性收縮性絕對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期超常期（－80～－100）第十九頁(yè)，共66頁(yè)。第二十頁(yè)，共66頁(yè)。藥物、靜息膜電位對(duì)動(dòng)作電位的影響

靜息膜電位絕對(duì)值高于-8OmV時(shí)，所有鈉通道都處于可開(kāi)放狀態(tài)。靜息膜電位為-6OmV時(shí)，能夠開(kāi)放的鈉通道數(shù)目↓↓，0相除極速率↓、傳導(dǎo)速度↓、興奮性↓。鈉通道阻滯藥能明顯減少可開(kāi)放的鈉通道比例，0相除極速率↓、傳導(dǎo)↓、興奮性↓。

第二十一頁(yè)，共66頁(yè)。第二十二頁(yè)，共66頁(yè)。

減慢鈉通道復(fù)活或延長(zhǎng)APD都能延長(zhǎng)ERP，鈉、鈣通道阻滯藥明顯延長(zhǎng)鈉通道的復(fù)活時(shí)間，延長(zhǎng)ERP藥物對(duì)有效不應(yīng)期（ERP）的影響第二十三頁(yè)，共66頁(yè)。第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制（一）

正常時(shí)心臟的興奮與傳導(dǎo)為：竇房結(jié)→左右心房→房室結(jié)→房室束→左右束支→心室肌。當(dāng)上述沖動(dòng)起源或傳導(dǎo)失常時(shí)，即可引起心律失常：一、沖動(dòng)起源失常1、竇性心律失常正常心律：成人60～100次／min；嬰兒130～150次／min

過(guò)慢、過(guò)快、不規(guī)則即為心律失常第二十四頁(yè)，共66頁(yè)。2、異位心律失常期前收縮

150次／min，房性、房室結(jié)性、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速突發(fā)、突停，可持續(xù)數(shù)秒～數(shù)日,160～220次／min室上性多無(wú)器質(zhì)性心臟病，預(yù)后好，室性多見(jiàn)器質(zhì)性心臟病，預(yù)后差。第二十五頁(yè)，共66頁(yè)。2、異位心律失常心室顫動(dòng)

心室發(fā)放沖動(dòng)，

250～500次/min，完全失射血功能常為臨終前心律變化，亦可陣發(fā)性地出現(xiàn)于嚴(yán)重心臟病（冠心病伴急性心肌梗塞）心房撲動(dòng)和顫動(dòng)

多器質(zhì)性病變，撲動(dòng)250～350次/min，心室律多規(guī)則，顫動(dòng)400～600次/min，心室律不規(guī)則，心臟失協(xié)調(diào)、失射血功能第二十六頁(yè)，共66頁(yè)。一、沖動(dòng)傳導(dǎo)失常房室傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，Ⅲ度阻滯則沖動(dòng)不能通過(guò)束支傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)阻滯，有左右束支之分第二十七頁(yè)，共66頁(yè)。心律失常發(fā)生機(jī)制（二）1.折返

(reentry)

指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著一環(huán)形通路折回再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。第二十八頁(yè)，共66頁(yè)。第二十九頁(yè)，共66頁(yè)。⑴解剖性折返三個(gè)決定因素:①存在解剖學(xué)環(huán)路;②環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致;③環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。如預(yù)激綜合征(Wolff-ParkinSon-Whitesyndrome,WPWsyndrome)。第三十頁(yè)，共66頁(yè)。第三十一頁(yè)，共66頁(yè)。⑵功能性折返

如急性心肌梗死后細(xì)胞間藕聯(lián)(cell-cellcoupling)改變所導(dǎo)致的折返型室性心動(dòng)過(guò)速。第三十二頁(yè)，共66頁(yè)。2.自律性升高

自律性源于動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極。交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)，自律性升高。非自律性心肌細(xì)胞缺血缺氧也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，而發(fā)生心律失常。第三十三頁(yè)，共66頁(yè)。(1)早后除極是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常發(fā)生在2、3相復(fù)極中。以尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。3.后除極(afterdepolarization)在0相后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化。

第三十四頁(yè)，共66頁(yè)。

3.后除極(afterdepolarization)在0相后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化。

(2)遲后除極發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極。是由于細(xì)胞內(nèi)鈣超載，激活鈉鈣交換電流(Na+/Ca2+exchanger)引起膜除極。第三十五頁(yè)，共66頁(yè)。4.基因缺陷

如Q-T間期延長(zhǎng)綜合征

(longQ-Tsyndrome,IQTS)5.心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說(shuō)心肌細(xì)胞膜上存在多種離子通道,當(dāng)某種通道的功能或表達(dá)異常時(shí)，通道間平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常。

第三十六頁(yè)，共66頁(yè)。第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類(lèi)1.降低自律性一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制第三十七頁(yè)，共66頁(yè)。①降低4相斜率②提高閾電位③增加靜息膜電位絕對(duì)值④延長(zhǎng)APD第三十八頁(yè)，共66頁(yè)。第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類(lèi)1.降低自律性一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制2.減少后除極3.消除折返①改變傳導(dǎo)性(↑;↓)②延長(zhǎng)ERP第三十九頁(yè)，共66頁(yè)。Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥按復(fù)活時(shí)間常數(shù)τ(從藥物對(duì)通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時(shí)間)的長(zhǎng)短分為:

Ⅰa類(lèi)適度阻滯鈉通道(τ:1~10s)

Ⅰb類(lèi)輕度阻滯鈉通道(τ<1s)

Ⅰc類(lèi)明顯阻滯鈉通道

(τ>10s)

Ⅱ類(lèi)

β腎上腺素受體拮抗藥

Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

Ⅳ類(lèi)鈣通道阻滯藥

:二、抗心律失常藥分類(lèi)第四十頁(yè)，共66頁(yè)。第四節(jié)常用抗心律失常藥一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥(一)Ia類(lèi)復(fù)活時(shí)間常數(shù)1~lOs，適度阻滯鈉通道，延長(zhǎng)APD與ERP，以延長(zhǎng)ERP更為顯著。

奎尼丁(quinidine)

(奎寧的右旋體)

第四十一頁(yè)，共66頁(yè)。藥理作用①阻滯激活狀態(tài)的鈉通道，使通道復(fù)活減慢，降低異位起搏活動(dòng)和除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性。②阻滯多種鉀通道，延長(zhǎng)心房、心室和普肯耶細(xì)胞的APD和ERP。③減少Ca2＋離子內(nèi)流，有負(fù)性肌力作用④抗膽堿作用和阻斷α受體作用。第四十二頁(yè)，共66頁(yè)。臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥。適用于室上性和室性期心動(dòng)過(guò)速。在治療心房撲動(dòng)時(shí)，因其抗膽堿作用可增加竇性頻率,加快房室傳導(dǎo),故應(yīng)先給予鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥或地高辛,以減慢房室傳導(dǎo),降低心室率。第四十三頁(yè)，共66頁(yè)。①一般反應(yīng)用藥初期，常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)②金雞納反應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間用藥，頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等癥狀。③心臟毒性是較嚴(yán)重的，可致房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯④α受體阻斷作用使血管擴(kuò)張、血壓下降。

不良反應(yīng)安全范圍小第四十四頁(yè)，共66頁(yè)。(二)Ib類(lèi)復(fù)活時(shí)間常數(shù)<1s，輕度阻滯鈉通道，縮短或不影響APD。

利多卡因(lidocaine)

室性心律失常首選藥

第四十五頁(yè)，共66頁(yè)。

藥理作用阻滯鈉通道，對(duì)除極化組織(如缺血區(qū)或強(qiáng)心苷中毒)作用強(qiáng)。對(duì)正常心肌組織的電生理特性影響小。對(duì)房性心律失常療效差。

第四十六頁(yè)，共66頁(yè)。

臨床應(yīng)用主要用于室性心律失常(首選藥),如心肌梗塞、強(qiáng)心苷中毒等所致的室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫利多卡因首關(guān)消除明顯，生物利用度低，口服無(wú)效。第四十七頁(yè)，共66頁(yè)。不良反應(yīng)心臟毒性低，劑量過(guò)大可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人

第四十八頁(yè)，共66頁(yè)。苯妥英(phenytoin)作用與利多卡因相似，主要用于治療室性心律失常，因能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na＋-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極，對(duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常特別有效。第四十九頁(yè)，共66頁(yè)。

美西律(mexiletine)

作用與利多卡因相似。口服有效。用于室性心律失常，特別對(duì)心肌梗死后急性室性心律失常有效。

第五十頁(yè)，共66頁(yè)。(三)Ic類(lèi)復(fù)活時(shí)間常數(shù)>10s，明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。第五十一頁(yè)，共66頁(yè)。普羅帕酮(propafenone)

能減慢心房、心室和普肯耶纖維的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)APD和ERP，適用于伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)的預(yù)激綜合征、室上性和室性心律失常

其減慢傳導(dǎo)作用易致折返，引發(fā)心律失常。不宜與其他抗心律失常藥合用。第五十二頁(yè)，共66頁(yè)。Ⅱ類(lèi)β腎上腺素受體拮抗藥主要有普奈洛爾(propranolo1)，美托洛爾(metoprolo1)，阿替洛爾(atenolo1)，納多洛爾(nadolo1)，醋丁洛爾(acebutolo1)等?？剐穆墒С５幕緳C(jī)制：阻斷心臟β受體，抑制因交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L－型鈣電流的增加（膜穩(wěn)定作用），減慢4相除極而降低自律性，降低0相上升速率而減慢傳導(dǎo)。第五十三頁(yè)，共66頁(yè)。

普奈洛爾

藥理作用

①降低竇房結(jié)、心房和普肯耶纖維自律性，尤其在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)更明顯。②減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。③延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。④減少兒茶酚胺所致的遲后除極。

第五十四頁(yè)，共66頁(yè)。

臨床應(yīng)用主要用于室上性心律失常，對(duì)于交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好。與強(qiáng)心苷或地爾硫合用，控制心房撲動(dòng)、心房纖顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的室性頻率過(guò)快效果較好。卓艸第五十五頁(yè)，共66頁(yè)。三、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮(ami