《膽系影像診斷學(xué)》

膽系

影像診斷學(xué)1整理pptX線(xiàn)檢查X線(xiàn)平片：右上腹平片，顯示鈣化、氣體以及被腸管氣體影襯托的膽囊X線(xiàn)造影：口服膽囊造影，靜脈膽道造影術(shù)后T形管造影：了解膽管內(nèi)有無(wú)殘余結(jié)石，膽管與十二指腸的通暢情況以及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥ERCP：診斷胰腺疾病和確定膽系梗阻的原因。亦能進(jìn)行膽總管取石和膽總管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)PTC：鑒別阻塞性黃疸的原因和確定梗阻的部位2整理ppt“T”管造影透視監(jiān)視下注射對(duì)比劑時(shí)應(yīng)避免將空氣混入，以免造成假象3整理pptPTCPercutaneoustranshepaticcholangiography透視監(jiān)視下將22G細(xì)針經(jīng)皮穿入肝管后注入對(duì)比劑顯示肝內(nèi)膽管和膽總管4整理pptCT檢查平掃：空腹，準(zhǔn)備同肝臟掃描，若懷疑膽系結(jié)石，則不必口服碘對(duì)比劑。膽系掃描范圍從膈頂至胰鉤突區(qū)。層厚和間距通常為10mm，膽囊區(qū)和其它重點(diǎn)層面3~5mm薄掃增強(qiáng)掃描靜脈內(nèi)注射60%泛影葡胺80~100ml后CT掃描，肝臟及其動(dòng)靜脈、胰腺?gòu)?qiáng)化，能更清晰的襯托出膽道影像靜脈內(nèi)注射60%膽影葡胺約20~30ml后掃描，膽道和膽囊充盈對(duì)比劑，顯示清晰口服膽囊對(duì)比劑后CT掃描，可特異性的顯示膽囊梗阻性黃疸與膽囊病變的診斷與鑒別診斷平掃顯示膽道系統(tǒng)梗阻的部位、含鈣結(jié)石增強(qiáng)顯示和區(qū)別肝內(nèi)血管、膽道系統(tǒng)，更好地顯示膽囊形態(tài)和膽囊壁的病變5整理pptMRI檢查檢查時(shí)空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以橫斷面為主，輔之以冠狀面及矢狀面，薄層掃描有助于膽囊內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀(guān)察MagneticResonanceCholangio-Pancreatography（MRCP）不需注射對(duì)比劑可清楚顯示胰膽管全貌，對(duì)胰膽管梗阻性病變?cè)\斷頗有價(jià)值，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均在90%以上6整理pptUS檢查膽道系統(tǒng)超聲檢查時(shí)將探頭置于腹直肌與右肋緣交界處縱切，劍突下橫切、右肋間斜切，以及右上腹斜—縱切等途徑，可獲得膽囊、肝內(nèi)外膽管圖象7整理ppt正常X線(xiàn)表現(xiàn)右上腹平片：腸道氣體襯托下，可以觀(guān)察到膽囊，位于右肝下緣造影：膽囊位于右第12肋附近，長(zhǎng)7～10cm，寬3～4cm，茄子狀膽囊管長(zhǎng)約3cm，寬約3mm，與肝總管匯合成膽總管肝內(nèi)膽管呈樹(shù)枝狀分布，纖細(xì)、整齊，逐級(jí)匯合成左右肝管，再匯合成肝總管肝總管寬4～6mm，長(zhǎng)3～4cm膽總管長(zhǎng)6～10cm，寬4～8mm。走行于十二指腸和胰腺后方，先向內(nèi)下再向外下走行，同胰管匯合，斜行進(jìn)入十二指腸降段8整理ppt膽囊造影膽囊位于右第12肋附近，呈長(zhǎng)茄子狀9整理ppt膽系CT正常表現(xiàn)平掃肝內(nèi)膽管通常不能顯示。肝總管位于肝門(mén)區(qū)，門(mén)靜脈主干的外側(cè)，呈圓形低密度影，直徑約3mm~5mm，壁厚小于1.5mm，膽總管位于胰頭上區(qū)域和胰頭內(nèi)后方，呈圓形低密度影，直徑約3~6mm膽囊呈卵圓形，位于方葉下方的膽囊窩內(nèi)，大小變異較大。內(nèi)容物為水樣密度，CT值為-5~15Hu，囊壁厚約2mm泛影葡胺增強(qiáng)掃描，肝外膽道顯示為圓形低密度影，膽道壁可強(qiáng)化，使膽道影更清晰。膽囊壁強(qiáng)化，膽囊內(nèi)液體不增強(qiáng)膽影葡胺增強(qiáng)掃描，膽道及膽囊內(nèi)充盈對(duì)比劑，呈高密度影像10整理ppt膽系橫斷面CT平掃呈低密度，卵圓形，膽汁密度均勻，CT值略高于水11整理ppt正常膽囊12整理ppt膽系MRI正常解剖膽囊及膽總管T1WI呈均勻的低信號(hào)，T2WI上呈明顯高信號(hào)MRCP可顯示膽樹(shù)全貌，呈均勻高信號(hào)。肝外膽管的顯示率為100%膽總管直徑≤0.8cm，肝總管直徑約0.4cm，邊緣光滑MRCP對(duì)無(wú)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管顯示率達(dá)82%；對(duì)判斷梗阻性膽管擴(kuò)張的準(zhǔn)確率為91～100%，判斷梗阻部位準(zhǔn)確率為84～100%13整理ppt正常US膽系解剖膽囊呈梨形或橢圓形，長(zhǎng)經(jīng)<8㎝，短經(jīng)<4㎝。膽囊壁光滑清晰，后壁回聲增強(qiáng)，正常時(shí)膽囊壁厚度均勻一致，約為3㎜以下。膽囊內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)正常肝內(nèi)膽管一般不顯示，肝總管和膽總管上段顯示為門(mén)靜脈前方的管道結(jié)構(gòu)，顯示長(zhǎng)度為4㎝，內(nèi)徑小于伴行的門(mén)靜脈的1/3，約為3～6㎜14整理pptERCP與PTC的異常表現(xiàn)①梗阻以上膽管擴(kuò)張②膽道結(jié)石時(shí)，梗阻端可見(jiàn)邊緣光滑的充盈缺損影③膽囊內(nèi)蛔蟲(chóng)顯示為長(zhǎng)條狀充盈缺損④膽管受腫瘤侵潤(rùn)，梗阻端可表現(xiàn)為突然變細(xì)的外形不規(guī)則的狹窄膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌均表現(xiàn)為相應(yīng)部位的充盈缺損。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為增寬、迂曲呈蚯蚓狀的高密度影15整理pptCT異常表現(xiàn)形態(tài)及大小：平掃及增強(qiáng)見(jiàn)到肝內(nèi)膽管即為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹(shù)枝狀低密度影，從肝門(mén)向肝的外周延伸，膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴(kuò)張。膽總管直徑超過(guò)1cm為膽總管擴(kuò)張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤所致密度：膽囊、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類(lèi)圓形，邊界清楚；軟組織密度影可見(jiàn)于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石；膽囊及膽管內(nèi)氣體或陰性結(jié)石則表現(xiàn)為低密度CT增強(qiáng)掃描：泛影葡胺增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張顯示為無(wú)強(qiáng)化的低密度影，管壁明顯強(qiáng)化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕~中度強(qiáng)化膽影葡胺增強(qiáng)掃描：膽道及膽囊內(nèi)充盈對(duì)比劑，呈高密度16整理pptMRI異常表現(xiàn)膽管擴(kuò)張及膽囊增大：膽系的梗阻性病變（如結(jié)石、炎癥、腫瘤等）可使膽囊體積明顯增大以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。梗阻越重，膽囊及膽管的擴(kuò)張?jiān)矫黠@數(shù)目異常：見(jiàn)于先天變異如雙膽囊、三膽囊、膽囊缺如、膽囊分隔、膽管囊腫等信號(hào)異常：T1WI多數(shù)結(jié)石信號(hào)與膽汁近似，呈低信號(hào)，部分結(jié)石比膽汁信號(hào)高，T2WI上結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下呈低信號(hào)；膽囊癌及膽管癌多為軟組織信號(hào)；膽囊炎時(shí)膽囊壁增厚，周?chē)梢?jiàn)水腫信號(hào)MRCP：膽系結(jié)石亦為圓形低信號(hào)充盈缺損，炎癥引起的擴(kuò)張膽管壁僵硬，呈階段性或串珠樣擴(kuò)張，惡性梗阻時(shí)膽管壁光滑，膽管擴(kuò)張明顯17整理pptUS異常表現(xiàn)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張或縮?。憾?jí)以上的肝內(nèi)膽管正常時(shí)不顯示，擴(kuò)張時(shí)與相應(yīng)的門(mén)靜脈呈“平行管征”，重度擴(kuò)張時(shí)呈星狀結(jié)構(gòu)。肝外膽管擴(kuò)張與門(mén)靜脈伴行稱(chēng)為“雙筒獵槍征”。膽管下段梗阻時(shí)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大。高位肝門(mén)部梗阻時(shí)肝內(nèi)膽管及左右肝管擴(kuò)張，膽囊縮小，肝外膽管不寬。壺腹水平梗阻膽管、胰管均擴(kuò)張?；芈暩淖儯耗懩?、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，可移動(dòng)。膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌及泥沙狀結(jié)石表現(xiàn)為等回聲或稍低回聲，其中息肉及腫瘤無(wú)聲影，不移動(dòng)，泥沙狀結(jié)石可有淺淡聲影，移動(dòng)后形態(tài)改變18整理ppt膽石癥分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和復(fù)合結(jié)石膽石主要成分為膽色素和膽固醇，可分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石，根據(jù)含鈣多少，X線(xiàn)能否顯示，分陽(yáng)性結(jié)石和陰性結(jié)石膽系結(jié)石常引起右上腹疼痛和黃疸19整理pptCT多數(shù)膽結(jié)石含有膽固醇或膽色素，呈不定形的鈣化。單純膽固醇結(jié)石，可見(jiàn)環(huán)狀或中心部的鈣鹽沉著。大多數(shù)結(jié)石通過(guò)超聲可作出診斷，CT可對(duì)80%~90%的膽結(jié)石作出診斷膽管內(nèi)結(jié)石，應(yīng)用薄層掃描可提高檢出率大的結(jié)石，CT可見(jiàn)典型的鈣化影。膽汁的CT值根據(jù)其粘稠度的不同可在0~80HU范圍內(nèi)，膽汁與膽結(jié)石的密度差別不定，有時(shí)可呈等密度。膽固醇結(jié)石的CT值在-60~140HU的范圍內(nèi)，根據(jù)鈣鹽含量的增加而增加。不伴鈣化的結(jié)石，有時(shí)比膽汁的CT值低，較難診斷20整理ppt膽囊結(jié)石（gallbladderstone）在膽汁淤滯和膽道感染等因素影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)和鈣鹽析出、凝集而成結(jié)石根據(jù)化學(xué)成分不同，膽囊結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石西方國(guó)家多膽固醇類(lèi)結(jié)石，我國(guó)膽紅素類(lèi)結(jié)石常見(jiàn)，近年膽固醇類(lèi)結(jié)石有上升趨勢(shì)癥狀為發(fā)復(fù)、突然發(fā)作的右上腹痛，疼痛為持續(xù)性，并放射至后背和右肩胛下布，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐中年女性多見(jiàn)，表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疸，伴有膽囊炎者可有膽囊炎的癥狀體征21整理pptGallbladderStoneX線(xiàn)平片可顯示10～20%的含鈣結(jié)石，膽囊結(jié)石呈圓形、多邊形或石榴籽狀。陽(yáng)性膽管結(jié)石可顯示在膽管走行區(qū)域內(nèi)高密度影陰性結(jié)石造影顯示膽囊或膽管內(nèi)充盈缺損CT檢查，根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成份不同，平掃可表現(xiàn)為高密度結(jié)石、等密度結(jié)石、低密度結(jié)石或環(huán)狀結(jié)石。等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)，采用膽影葡胺增強(qiáng)掃描可協(xié)助診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動(dòng)充盈缺損22整理pptGallbladderStone膽囊內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形或多邊形異常密度密度可為均勻高密度，分層（多環(huán)）狀混雜密度，等密度，低密度膽囊內(nèi)分層樣密度不均，上高下低，之間為一液平等或低密度結(jié)石者應(yīng)做膽囊造影，以便更加清楚顯示結(jié)石，隨體位變化而變化膽囊壁增厚23整理pptGallbladderStoneT1WI上與膽汁信號(hào)相似，少數(shù)結(jié)石明顯高于膽汁。T2WI膽汁顯示為高信號(hào)，而結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下呈現(xiàn)低信號(hào)充盈缺損US可顯示膽囊結(jié)石的三大特征膽囊內(nèi)形態(tài)固定的強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴有無(wú)回聲帶即聲影改變體位檢查強(qiáng)回聲團(tuán)隨體位變化而移動(dòng)如膽囊內(nèi)充滿(mǎn)結(jié)石，膽汁缺乏，則出現(xiàn)增厚的膽囊壁弱回聲帶環(huán)繞強(qiáng)回聲的結(jié)石，加上后方有聲影，形成“囊壁、結(jié)石、聲影”三合征，提示膽囊結(jié)石伴有膽囊炎小的結(jié)石或泥沙樣結(jié)石強(qiáng)回聲影不明顯，變換病人體位檢查時(shí)強(qiáng)回聲團(tuán)可移動(dòng)24整理ppt膽管結(jié)石（biliarystone）膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因、病理和臨床表現(xiàn)同膽囊結(jié)石當(dāng)結(jié)石移動(dòng)或嵌頓于膽管內(nèi)時(shí)可引起絞痛癥狀，若結(jié)石停留于膽管內(nèi)則引起梗阻產(chǎn)生黃疸US顯示擴(kuò)張的膽管內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，伴有聲影25整理ppt膽總管結(jié)石CT表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，伴有或不伴有周?chē)兔芏饶懼碍h(huán)繞?；?yàn)榍粌?nèi)軟組織密度影，周?chē)森h(huán)繞低密度區(qū)。管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣為高密度影；或者是管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見(jiàn)散在點(diǎn)狀高密度影。膽總管梗阻，梗阻近肝側(cè)的膽管擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT表現(xiàn)為肝內(nèi)管狀、點(diǎn)狀、不規(guī)則狀高密度影，沿膽管走行分布MRI可見(jiàn)肝內(nèi)、外膽管走行區(qū)域信號(hào)異常，T1WI上結(jié)石表現(xiàn)為低于膽汁或高于膽汁信號(hào)，T2WI上結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損。MRCP的最大優(yōu)點(diǎn)是能在一幅圖像上充分展示整個(gè)膽系結(jié)石的分布、并能直觀(guān)地顯示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，較大結(jié)石梗阻端呈杯口狀。對(duì)于泥沙樣結(jié)石，MR無(wú)特異征象，容易漏診26整理pptUSappearanceofgallstoneshighlyreflectiveechoeswithinthegallbladder,whichindicategallstonesmarkedposteriorshadowingafterrepositioningthepatientshowsmobilityofthegallstones27整理pptgallstones28整理ppt膽囊結(jié)石結(jié)石呈多發(fā)性環(huán)狀排列的鈣化。結(jié)石呈兩枚點(diǎn)狀鈣化29整理ppt膽結(jié)石30整理ppt膽結(jié)石膽結(jié)石內(nèi)真空現(xiàn)象，慢性膽囊炎導(dǎo)致膽囊壁肥厚31整理ppt膽結(jié)石32整理ppt膽囊多發(fā)性結(jié)石33整理ppt膽囊陰性結(jié)石

口服法膽囊造影后掃描34整理ppt膽囊陰性結(jié)石

口服法膽囊造影后掃描35整理ppt膽管結(jié)石36整理ppt膽管結(jié)石37整理ppt膽管結(jié)石

CBDstonesinapatientwhohadundergonecholecystectomy.Coronalsingle-shotfastspin-echoMRcholangiopancreatogramshowsmultiplegallstones(arrows)withinamarkedlydilatedCBD(30mmwide)38整理ppt急性膽囊炎（acutecholecystitis）常由膽囊結(jié)石嵌頓和蛔蟲(chóng)阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙導(dǎo)致炎癥發(fā)生病理學(xué)表現(xiàn)三種類(lèi)型：?jiǎn)渭冃约毙阅懩已祝懩茵つこ溲?、水腫，膽囊輕度腫脹；化膿性急性膽囊炎，為膽囊壁彌漫性白細(xì)胞浸潤(rùn)形成廣泛蜂窩織炎，膽囊腫大，囊壁增厚，漿膜纖維素性膿性滲出，發(fā)生膽囊周?chē)陈?lián)或膿腫等；壞疽性急性膽囊炎，膽囊高度腫大，膽囊壁缺血、壞死、出血甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。如為產(chǎn)氣細(xì)菌感染，則膽囊壞疽的同時(shí)，膽囊內(nèi)和膽囊壁積氣，為氣腫性急性膽囊炎常見(jiàn)于45歲以下，男女比1:2。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛，放射右肩胛部，為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高熱、嘔吐等檢查右上腹壓痛，莫非（Murphy）征陽(yáng)性，可捫及腫大的膽囊，重者出現(xiàn)黃疸39整理pptAcuteCholecystitisX線(xiàn)平片多陰性，少數(shù)可見(jiàn)合并的膽囊結(jié)石或膽囊窩處有氣體影，后者提示有壞死氣腫性膽囊炎或穿孔CT平掃可顯示膽囊增大，直徑>5cm，膽囊壁彌漫性增厚，可超過(guò)3mm。膽囊周?chē)M織水腫，膽囊周?chē)Ｓ幸画h(huán)形低密度帶。膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見(jiàn)包含有液平面的膿腫。增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊壁可見(jiàn)明顯均勻一致性強(qiáng)化，且強(qiáng)化時(shí)間較長(zhǎng)?？珊喜⒛懩医Y(jié)石MRI可見(jiàn)膽囊增大、膽囊壁彌漫性增厚，超過(guò)3mm即有診斷意義。膽囊窩積液以及膽囊周?chē)[帶呈長(zhǎng)T1WI低信號(hào)和長(zhǎng)T2WI高信號(hào)，偶見(jiàn)膽囊積氣、積液征象US顯示膽囊增大，膽囊壁輪廓線(xiàn)模糊，膽囊壁彌漫性增厚，增厚的膽囊壁呈增強(qiáng)回聲帶，中間同時(shí)出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，稱(chēng)為膽囊壁的雙層回聲，系黏膜下水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所致。膽囊窩顯示無(wú)回聲帶，提示膽囊周?chē)后w潴留或積膿40整理ppt急性膽囊炎膽囊壁增厚（＞4mm），增強(qiáng)顯示膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層炎癥引起的充血產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)，呈致密細(xì)線(xiàn)條狀陰影，漿膜層水腫形成低密度帶環(huán)繞膽囊周?chē)鷮?duì)比增強(qiáng)，沿膽囊內(nèi)壁可見(jiàn)厚1-2mm的低密度帶41整理ppt急性膽囊炎膽囊壁增厚，增強(qiáng)顯示膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層炎癥引起的充血產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)，呈致密細(xì)線(xiàn)條狀陰影，漿膜層水腫形成低密度帶環(huán)繞膽囊周?chē)?2整理ppt慢性膽囊炎注射造影劑后，可見(jiàn)膽囊壁呈不規(guī)則增厚，與肝臟分界不清43整理ppt慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）多為發(fā)復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，也可沒(méi)有明顯的急性發(fā)作過(guò)程，發(fā)病過(guò)程常與膽囊結(jié)石并存和互為因果病理改變?yōu)槔w維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使囊壁增厚，膽囊收縮功能減退。常有結(jié)石并存臨床癥狀不典型，常出現(xiàn)腹脹不適、上腹部隱痛、消化不良等。右上腹局部壓痛44整理pptChronicCholecystitisX線(xiàn)檢查多無(wú)異常，少數(shù)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石影CT多表現(xiàn)膽囊縮小，為膽囊萎縮所致。少數(shù)也可增大，由膽囊積水引起。膽囊壁均勻或不均勻性增厚。增強(qiáng)掃描時(shí)增厚的膽囊壁可見(jiàn)明顯均勻一致性強(qiáng)化?？珊喜⒛懩医Y(jié)石MRI表現(xiàn)為膽囊腔縮小、膽囊壁均勻性增厚US顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，增厚的膽囊壁呈增強(qiáng)回聲帶。膽囊輪廓回聲模糊，提示膽囊與周?chē)M織粘連。膽囊收縮功能減弱45整理ppt慢性膽囊炎46整理pptChronicCholecystitis47整理ppt膽囊周?chē)撃[膽囊炎伴有腹壁膿腫48整理ppt膽囊腫瘤膽囊造影表現(xiàn)為充盈缺損的病變中，膽固醇息肉是僅次于膽結(jié)石的病變，常為3～5mm的多發(fā)病灶，也有達(dá)10mm者膽囊腺肌瘤病，表現(xiàn)為膽囊壁的局限性或彌漫性肥厚真性乳頭狀和大于4cm的腺瘤，發(fā)生率低49整理ppt膽囊癌（gallbladdercarcinoma）原因不明，可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長(zhǎng)期刺激有關(guān)70%合并膽囊結(jié)石。多發(fā)于膽囊底部或頸部，70%～90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌80%的腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期在膽囊黏膜浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，膽囊壁增厚，隨腫瘤的進(jìn)展，膽囊壁呈環(huán)形增厚20%的腫瘤呈乳頭狀生長(zhǎng)，表現(xiàn)為菜花樣腫塊突入膽囊腔內(nèi)。腫瘤生長(zhǎng)可充滿(mǎn)整個(gè)膽囊好發(fā)于中老年，女性多，男女比1:3早期無(wú)癥狀，進(jìn)展期出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛、黃疸、消瘦、肝大和上腹部包塊。合并膽囊炎時(shí)發(fā)熱、惡心、嘔吐出現(xiàn)癥狀時(shí)，腫瘤多向膽囊床擴(kuò)散，多侵犯肝十二指腸韌帶和肝臟，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良50整理pptGallbladderCarcinomX線(xiàn)平片：對(duì)診斷無(wú)價(jià)值PTC：侵犯膽管時(shí)出現(xiàn)膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損及膽道梗阻晚期累及膽囊漿膜層時(shí)，動(dòng)脈造影可顯示膽囊動(dòng)脈增粗、受壓移位，可見(jiàn)腫瘤血管51整理pptGallbladderCarcinoma:CT膽囊壁增厚：15%～22%，膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣增厚腔內(nèi)結(jié)節(jié)：15%～23%，膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊腫塊：41%～70%，腫塊可充滿(mǎn)整個(gè)膽囊并侵犯鄰近肝組織，肝內(nèi)見(jiàn)邊界不清的低密度區(qū)。出現(xiàn)膽道梗阻。增強(qiáng)掃描則顯示不規(guī)則增厚的膽囊壁或腫塊有明顯強(qiáng)化?？砂槟懩医Y(jié)石52整理pptGallbladderCarcinoma：MRI信號(hào)強(qiáng)度無(wú)特異性腫瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號(hào)，在T2WI上為不均勻性高信號(hào)增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化膽囊癌多并發(fā)結(jié)石53整理pptGallbladderCarcinoma：US①小結(jié)節(jié)型：突入膽囊腔內(nèi)的乳頭狀腫塊，表面不光滑，大小約1.0～1.2cm②蕈傘型：寬基底的中等回聲或弱回聲之腫塊，邊緣不規(guī)則③厚壁型：膽囊壁彌漫形或局限性的不均勻性增厚，表面欠光滑④混合型：多見(jiàn)，表現(xiàn)為蕈傘型和厚壁型的聲像圖⑤實(shí)塊型：表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊腔被腫瘤所閉塞，呈弱回聲或粗而不均勻的實(shí)性回聲54整理pptGallbladderCarcinoma55整理ppt膽囊癌膽囊內(nèi)軟組織腫塊向肝臟浸潤(rùn)，與肝臟境界不清，提示向肝臟的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)56整理ppt膽囊癌膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁肥厚，向肝臟浸潤(rùn)形成不規(guī)則低密度區(qū)57整理ppt膽囊癌腫瘤向肝門(mén)部擴(kuò)散，膽管引流術(shù)的適應(yīng)癥58整理ppt膽囊癌膽囊壁肥厚，境界不清。腫瘤向肝臟浸潤(rùn)，邊緣輕度強(qiáng)化59整理pptGallbladdercarcinomasPoorlydifferentiatedadenocarcinomaResectedgallbladdershowsinnumerablegallstonesanddiffuseneoplasticmuralthickening.Papillaryadenocarcinomagallbladderspecimenshowsthecauliflower-likeintraluminalgrowthofapapillaryadenocarcinoma60整理pptGallbladdercarcinomasPorcelaingallbladdercontainingcarcinomaandafistulatotheduodenum.Abdominalradiographshowscurvilinearcalcificationandanabnormalgascollectionwithintherightupperquadrantoftheabdomen.Imagefromanuppergastrointestinalseriesdemonstratesagallbladder-duodenalfistula,causedbyinvasivecarcinomaofthegallbladder61整理pptGallbladdercarcinomasModeratelywell-differentiatedadenocarcinoma,F70,rightupperquadrantpainandahistoryofgallstoneswell-definedmassinthegallbladderfundus(*)thatproducesill-definedposterioracousticshadowingCT：tumoralcalcificationsinthesoft-tissuemasswithinthegallbladderspecimen：thetumormass(*)andnumerousgallstones62整理ppt膽道梗阻胰頭部狹窄性病變，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張、變形。門(mén)脈系統(tǒng)等的相對(duì)位置關(guān)系，保持在正常位置63整理ppt膽管癌（cholangio-carcinoma）發(fā)生在左右肝管以下的肝外膽管癌上段，又稱(chēng)肝門(mén)部膽管，左、右肝管及其匯合部、肝總管，50%中段，肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段，膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌生長(zhǎng)方式：結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、乳頭型（常見(jiàn)）發(fā)病年齡在50～70歲之間，男女比2～2.5:1早期癥狀為右上腹隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。體檢右上腹部包塊，膽囊腫大64整理ppt膽管癌PTC和ERCP可直接顯示膽管癌的部位和范圍浸潤(rùn)型見(jiàn)膽管狹窄，狹窄呈突然性，邊緣不規(guī)整結(jié)節(jié)型和乳頭型顯示膽管內(nèi)不光整的充盈缺損，上部膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈現(xiàn)“軟藤”征CT病變近端的膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，于梗阻部位突然中斷部分病例在中斷處可見(jiàn)腔內(nèi)軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描腫塊輕-中度強(qiáng)化肝門(mén)區(qū)膽管癌則表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描腫塊呈輕－中度強(qiáng)化65整理ppt膽管癌MRI：T1WI膽管走行區(qū)出現(xiàn)比肝實(shí)質(zhì)稍低的腫塊，T2WI上呈稍高信號(hào)MRCP見(jiàn)膽管狹窄或完全中斷，梗阻端呈錐形或不規(guī)則形。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤狀”US結(jié)節(jié)型和乳頭型見(jiàn)膽管遠(yuǎn)端有邊緣不規(guī)整的軟組織腫塊，突入膽管內(nèi)或阻塞于膽管，腫塊呈強(qiáng)回聲，無(wú)聲影。與膽管壁分界不清浸潤(rùn)型表現(xiàn)擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然中斷或狹窄閉塞，阻塞端為腫瘤部位，表現(xiàn)致密的強(qiáng)回聲66整理pptHilarcholangiocarcinomasaccountfor50%ofalllargebileductmalignanciesThemiddleanddistalportionsofthecommonbileductareaffectedinabout17%and18%TumorsoriginatingfromalargebileductareinacriticallocationandarediscoveredearlyduetothepresenceofjaundiceorcholangitisTumorsoriginatingfromsmallbileductsdonotcausesignificantbiliaryobstructionuntilthelatestage,whenthetumoritselformetastatichilarlymphadenopathycausesobstructionofthecommonhepaticduct67整理pptInfiltratinghilarcholangiocarcinomatumoralinvolvetherightsecondaryconfluenceandcommonhepaticductCTrevealsahigh-attenuationtumorontheanterioraspectoftherightportalveinOnasubsequentCTscan,thetumorappearsasahigh-attenuationlesionontherightsideoftheportalveinCTscansatalowerlevelshowthemucosaofthecysticductwithstrongenhancement,afindingthatsuggeststumoralinvolvement.Soft-tissueinfiltrationaroundtheportalveinandlymphadenopathyarealsonoted68整理pptExophytichilarcholangiocarcinomaArterialandportal-phaseCTshowa4-cmlow-attenuationmasswithperipheralenhancementatthehepatichilum,mainlyinsegmentIV.Bothintrahepaticductsaredilated.TwopigtailcatheterswereinsertedfordrainageCholangiogramrevealsobliterationofthelefthepaticduct,buttherightsecondaryconfluenceispreserved.Insuchcases,itisdifficulttoascertainwhetherthetumororiginatesfromthelefthepaticductanddemonstratesexophyticgrowthororiginatesfromasmallbranchofsegment4andexhibitssubsequentinvolvementofthehepatichilum69整理pptInfiltratinghilarcholangiocarcinomawithearly-stageexophyticgrowthPTCshowshilarcholangiocarcinomaoriginatingmainlyfromtherighthepaticductCTshowsthetumorasathinlineofhighattenuationanteriortotherightportalveinResectedspecimencutalongtherighthepaticductshowsawhitishtumorinvadingthehepaticparenchyma.Thisfinding,whichwasnotseenatCT,representsearly-stageexophyticgrowth70整理pptPolypoidhilarcholangiocarcinomaDelayed-phaseCTscansshowasoft-tissuemasswithinadilatedlefthepaticductandcommonbileductCholangiogramshowsapolypoidmassattheconfluencelevelSpecimenrevealsanextensivepolypoidmasswithinthecommonbileduct71整理pptPolypoidhilarcholangiocarcinomaM64Portal-phaseCTscanshowsdiffusedilatationoftheintrahepaticduct,asoft-tissuemassinthecommonbileductPTCrevealsapapillarymassatthelevelofthehepatichilum,presumablyarisingfromtherighthepaticduct72整理pptInfiltratingextrahepaticcholangiocarcinomainvolvingthemidportionofthecommonbileduct73整理pptPolypoidextrahepaticcholangiocarcinomawithdiffusebileductinvolvement,M65CTscansshowadilatedcommonbileductfilledwithapapillarytumor;partialrestorationoftheductallumenintheintrapancreaticportionofthecommonbileduct.However,smallpapillarytumorsarestillevident.OnaCTscanobtainedatthelevelofthedistalcommonbileduct,thelumenisagainfilledwithanintraductalpapillarytumor.Directcholangiogramshowsalargepapillarytumorintheproximaltwo-thirdsandthedistalportionofthecommonbileduct74整理ppt肝門(mén)膽管癌75整理ppt肝管分叉水平腫瘤肝管分叉水平，可見(jiàn)局限性病變，病變向左葉上方擴(kuò)展，局部可見(jiàn)膽管狹窄和局部擴(kuò)張，注射造影劑后CT值與肝臟大致相等76整理ppt胰頭癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張—T1WI77整理ppt胰頭癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張--T2WI78整理pptAdenomyomatosisalsotermedadenomyomatoushyperplasiaofthegallbladder,isabenignhyperplasticcholecystosisnodefiniteracialorsexpredilectionAgerangeiswide,mostintheir50sincidentalfinding,hasnointrinsicmalignantpotential,requiresnospecifictreatmentfrequentlycoexistswithcholelithiasis,butnocausativerelationshiphasbeenprovedoccasionallyproducesabdominalpain,andinsomecasescholecystectomymaybeindicatedforreliefofsymptoms79整理pptAdenomyomatosisThegallbladderwalliscomposedoffourlayers:mucosa,laminapropria,muscularispropria,andserosa.Nomuscularismucosaorsubmucosa.ThewallthickeningofadenomyomatosisinvolveshyperplasiaofbothmucosaandmuscularispropriaCholesterolaccumulationinadenomyomatosisisintraluminal,ascholesterolcrystalsprecipitateinthebiletrappedinRokitansky-Aschoffsinuses,intramuraldiverticulalinedbymucosalepithelium80整理pptAdenomyomatosisoftheGallbladder

LongitudinalUStransverseUSthickenedgallbladderwallandechogenicintramuralfociwithcomettailreverberationartifacts,indicativeofcholesterolcrystalswithinRokitansky-Aschoffsinuses81整理pptAdenomyomatosis:CTthickenedgallbladderwallandabnormallyintensemucosalenhancementdiscretehypoattenuatingintramurallesionsrepresentRokitansky-Aschoffsinuses82整理pptadenomyomatosisC-T2WIandc+T1WIshowadiffuselythickenedgallbladderwallandintramuralcavities,whicharehyperintenseontheT2WI,hypointenseontheT1WI,andnonenhancingThecavitiesrepresentRokitansky-Aschoffsinusescontainingfluidbile83整理pptAdenomyomatosisDiffuselythickenedwallandmultiplecysticintramuralcavities.ThecavitiescorrespondtoRokitansky-Aschoffsinusesandarefilledwithcalculi84整理pptAdenomyomatoushyperplasiaF65chronicrightupperquadrantpainmultiple,punctate,calcificopacitiesintherightupperquadrant85整理ppt膽管內(nèi)積氣膽管內(nèi)積氣，特別是由乳頭切開(kāi)術(shù)引起者，CT易于檢出86整理ppt先天性膽管擴(kuò)張癥膽管囊狀擴(kuò)張癥是由于先天性膽管壁發(fā)育不良、膽道不同程度梗