抗心衰起搏器的臨床應(yīng)用演示文稿

抗心衰起搏器的臨床應(yīng)用演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應(yīng)用目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)中國心衰流行病學(xué)狀況中國成人患病率為0.9%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農(nóng)村人口0.8%目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)1、心力衰竭病理生理學(xué)

-----靶點(diǎn)選擇的發(fā)展歷程1）、40年代以前：

機(jī)制--靶點(diǎn)：

容量超負(fù)荷4）、80~90年代：機(jī)制--靶點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)

治療：洋地黃類藥物

治療：肯定了ACEI2）、40~50年代：機(jī)制--靶點(diǎn)：

容量超負(fù)荷5）、90年代以后：機(jī)制--靶點(diǎn)：

1)分泌學(xué)紊亂說

2)負(fù)荷心肌病學(xué)說

治療：發(fā)明利尿劑

治療：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：機(jī)制--靶點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)6）、20世紀(jì)末期：機(jī)制—靶點(diǎn)：

分子生物學(xué)

治療：強(qiáng)心、擴(kuò)管

治療：基因、干細(xì)胞目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)7）、收縮不協(xié)調(diào)—治療靶點(diǎn)治療CRTCRTD目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級(jí)病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)部分心衰患者的機(jī)械因素不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通過植入右室及左室電極，同時(shí)起搏左、右心室，通過多部位起搏恢復(fù)左、右心室同步收縮。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)WhyCRT?目前對(duì)心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率

-降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)

-極大方便優(yōu)化藥物治療

-顯著降低心臟移植

-降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率

-降低所有原因的死亡率目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)CRT治療心衰的機(jī)制一級(jí)機(jī)制恢復(fù)左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能二級(jí)機(jī)制減少功能性二尖瓣返流降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉(zhuǎn)心肌病變目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)2006年CSPE起搏治療CHF適應(yīng)證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級(jí)（Ⅰ類，A級(jí)） 目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)

IIa類適應(yīng)征

(1)慢性房顫患者，符合I類適應(yīng)證的其他條件，可植入有／無ICD功能的CRT(部分患者需結(jié)合房窒結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級(jí)及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能Ⅲ級(jí)及以上；

(4)充分藥物治療后心功能Ⅱ級(jí)，LVEF≤0．35，QRS時(shí)限≥120ms目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)IIb類適應(yīng)征最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ級(jí)的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長期心窒起搏需考慮植入CRT目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)2010ESC心臟起搏和再同步治療指南

目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)2010ESC心臟起搏和再同步治療指南

目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)2010ESC心臟起搏和再同步治療指南目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)2010ESC心臟起搏和再同步治療指南目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南

CRT適應(yīng)證的變化Ⅰ類適應(yīng)證最佳藥物治療基礎(chǔ)上有LBBB且QRS間期>150ms的NYHA2、3或（非臥床）4級(jí)患者。（證據(jù)水平：A）IIb類適應(yīng)證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上，有LBBB但QRS間期為120~149ms的NYHA2、3或（非臥床）4級(jí)患者；如果沒有LBBB，QRS間期必須>150ms。（證據(jù)水平：B）Ⅱb級(jí)建議適用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1級(jí)患者；還必須有LBBB且QRS間期>150ms。

目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)適應(yīng)征變遷中的變與不變強(qiáng)調(diào)最佳藥物治療為基礎(chǔ)；強(qiáng)調(diào)QRS間期為篩選標(biāo)準(zhǔn)；由最初強(qiáng)調(diào)竇性節(jié)律，到目前的房顫患者；由心功能III/IV級(jí)，擴(kuò)展至心功能I/II級(jí)目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)CRT面臨的問題

盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。

1.技術(shù)要求高，CRT成功率88％-92％，意味著8％-12％的患者無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.手術(shù)時(shí)間長、治療費(fèi)用高、手術(shù)并發(fā)癥較常規(guī)起搏治療多及術(shù)后程控復(fù)雜等因素也限制了CRT的廣泛運(yùn)用，尤其是在基層醫(yī)院的應(yīng)用。

目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)CRT及CRTD的入選標(biāo)準(zhǔn)是心電指標(biāo)

還是機(jī)械同步指標(biāo)？1.現(xiàn)有的資料表明QRS波時(shí)限只是預(yù)測CRT療效的粗選指標(biāo)，在預(yù)測CRT療效方面價(jià)值較弱。2.目前所有的指南均把QRS波時(shí)限的延長作為CRT治療的人選條件，這是基于超過4000例患者參與的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)得出的。目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)CRT及CRTD的入選標(biāo)準(zhǔn)是心電指標(biāo)

還是機(jī)械同步指標(biāo)？評(píng)價(jià)左心室機(jī)械收縮的同步狀態(tài)指標(biāo)能更可靠地預(yù)測CRT的治療效果？

CARE—HF證實(shí)與QRS波時(shí)限代表的左心室電活動(dòng)同步性相比，超聲方法獲得的左心室機(jī)械性收縮的同步狀態(tài)對(duì)CRT的判斷更準(zhǔn)確。PROSPECT研究結(jié)果卻與此相反，其結(jié)果提示任何單一的左心室機(jī)械收縮協(xié)調(diào)性指標(biāo)均不能滿意預(yù)測CRT效果。目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先報(bào)道CRT的致心律失?，F(xiàn)象。Medina-Ravell

VA,Circulation,2003,107(5):740近年來陸續(xù)有類似個(gè)案報(bào)道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：單純左室起搏比右室起搏QT間期明顯延長B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律C：發(fā)生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長并出現(xiàn)RonT室早目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)致心律失常的電生理機(jī)制

QT間期延長：左室心外膜起搏時(shí)的QTc比右室心內(nèi)膜、雙室起搏時(shí)明顯延長?？缡冶趶?fù)極離散度(TDR)增加：由于心室肌電生理的異質(zhì)性，特別是M細(xì)胞動(dòng)作電位的特點(diǎn)，心外膜起搏或雙心室起搏導(dǎo)致具有不同電生理性質(zhì)的心室肌層電激動(dòng)順序發(fā)生改變，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)CRT致室心律失常的特點(diǎn)均在CRT術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生發(fā)生率約為3.44%主要發(fā)生于缺血性心肌病患者LV關(guān)閉可迅速完全抑制VT,LV開啟導(dǎo)致VT再發(fā)單形性室速報(bào)道較多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出現(xiàn)較術(shù)前頻發(fā)的室性心律失常時(shí)應(yīng)考慮CRT有關(guān)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點(diǎn)對(duì)策：尚缺乏有效方法。CRT聯(lián)合ICD治療調(diào)整心外膜起搏位置關(guān)閉LV起搏左室心內(nèi)膜起搏螺旋電極旋入左室M細(xì)胞層優(yōu)化調(diào)整AV/VV間期服用抗心律失常藥物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340目前三十七頁\總數(shù)三十九頁\編