急性腎功衰竭診斷思路演示文稿

急性腎功衰竭診斷思路演示文稿目前一頁\總數五十一頁\編于二十一點（優(yōu)選）急性腎功衰竭診斷思路目前二頁\總數五十一頁\編于二十一點ARF定義通常GFR<正常值50%,在CKD的患者在原基礎上下降15%即可定義為ARFScr上升>0.5mg/dl(44umol/L)Scr超過基線值50%腎功能下降需要透析治療目前三頁\總數五十一頁\編于二十一點急性腎衰竭的RIFLE標準RiskInjuryFailureLossESRD短期內(1-7天)GFR下降>25%或Scr升高1.5倍持續(xù)24h以上急性腎衰竭最早開始腎臟替代治療的時間急腎衰不可逆或持續(xù)>4周ESRD>3月非少尿型少尿型UO<0.5/ml/kg/h超過24h無尿超過12hUO<0.5/ml/kg/h超過12小時尿量相對于入量有所減少UO<0.5/ml/kg/h超過6小時校正的血肌酐或GFR下降>50%或Scr升高2倍校正的血肌酐或GFR下降>75%或Scr升高3倍或Scr增加>0.5mg/d并超過4mg/dl高敏感高特異}}目前四頁\總數五十一頁\編于二十一點目前五頁\總數五十一頁\編于二十一點RIFLE:Kaplan-Meier生存曲線住院時間-天累計生存率目前六頁\總數五十一頁\編于二十一點

流行病學

占住院病人5%

占ICU病人30%

我國ARF發(fā)病率20-50萬/年

近10Y來死亡率上升趨勢

目前七頁\總數五十一頁\編于二十一點ARF原發(fā)病譜的變化單純ARF比例下降多臟器功能障礙綜合征(MODS)

老年病人/危重施行手術

傳統(tǒng)的透析技術,透析膜的缺陷。透析致腎再缺血,延長ARF病程。ARF預后未見改善目前八頁\總數五十一頁\編于二十一點

創(chuàng)傷或外科性內科性敗血癥或多因素中毒

1959-19721969-19781979-1991

23006381295ARF病因改變

100806040200Thekidney目前九頁\總數五十一頁\編于二十一點國外資料748ARF患者36%年齡>70歲英國統(tǒng)計50歲以下ARF發(fā)病率為13PMP80歲以上ARF發(fā)病率為778PMP北醫(yī)大80年代收治ARF患者128例

90-95年收治170例腎小球疾病增多,腎小管壞死減少急性腎衰的復雜性增多目前十頁\總數五十一頁\編于二十一點腎前性（低灌注）55-60%腎實質性35-40%

腎小球疾病10-30%

腎小管壞死40-80%

急性小管間質疾病10-20%腎后性尿路梗阻<5%急性腎衰的病因構成目前十一頁\總數五十一頁\編于二十一點ARF的診斷思路1急性或慢性腎衰竭的鑒別

2

確定ARF的病變部位

腎性腎前性腎后性3慢性腎臟損害急性加重4

ARF腎穿刺活檢指征

5判斷ARF臨床類型和合并癥。目前十二頁\總數五十一頁\編于二十一點1鑒別急慢性腎衰竭的方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂目前十三頁\總數五十一頁\編于二十一點組別例數

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對ARFCRF的鑒別意義P<0.01中華腎臟,1999,2vol15,No1目前十四頁\總數五十一頁\編于二十一點貧血在急慢性腎功能衰竭中的發(fā)生率

Hb正常輕度貧血中度貧血重度貧血ARF組501223132%2460.534.35.2CRF組50616262%1236.459.14.5兩組貧血的檢出率和嚴重程度無統(tǒng)計學意義

目前十五頁\總數五十一頁\編于二十一點急性腎衰貧血的可能原因●間質產生EPO，間質病變致ARF導致貧血●全身性疾病伴發(fā)貧血

原發(fā)性小血管炎SLE全身嚴重感染●慢性腎衰急性加重●急性腎衰伴出血均可以導致貧血

因此不能以貧血鑒別急慢性腎衰目前十六頁\總數五十一頁\編于二十一點

低鈣高磷在急慢性腎衰竭中的意義

例數低鈣高磷低鈣磷正常

ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)兩組比較無顯著性差異。低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。目前十七頁\總數五十一頁\編于二十一點尿比重在ARF和CRF中的鑒別意義

例數比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05目前十八頁\總數五十一頁\編于二十一點B超腎臟大小是有用鑒別ARF和CRF的方法臨床發(fā)現

1/3的ARF有腎臟增大

CRF中不到1/3的病人有腎臟縮小大多數病人腎臟大小正常腎實質厚度結合腎臟大小對鑒別更有用目前十九頁\總數五十一頁\編于二十一點

腎實質厚度與腎臟大小鑒別ARFCRF的比較判斷標準診斷例數符合例數符合率以腎臟大小判斷≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以腎實質厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%兩者結合ARF1413CRF131292.6%目前二十頁\總數五十一頁\編于二十一點

指甲肌酐(Ncr)鑒別ARF和CRF組別例數NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58P<0.001目前二十一頁\總數五十一頁\編于二十一點

NCr診斷符合率

腎活檢診斷診斷符合率

CRFARF例數組別NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%目前二十二頁\總數五十一頁\編于二十一點

ARF和CRF鑒別●貧血、血鈣磷可作為參考指標●病史對ARF較有意義，而CRF病史常常不可靠?！裰讣准◆⒛I臟大小及腎皮質厚度是較為可靠的鑒別指標。目前二十三頁\總數五十一頁\編于二十一點CRF急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟

血肌酐在1-2周中明顯增高確切的既往腎功能化驗確切既往尿檢慢性間質及小管疾病腎臟體積、腎實質厚度腎淀粉樣變腎臟腫瘤指甲肌酐ARFYN正常異常+

－正常目前二十四頁\總數五十一頁\編于二十一點腎前性ARF特點:腎臟血流灌注不足,腎組織結構保持完整,腎灌注恢復后腎功可恢復.●

出血：創(chuàng)傷,外科手術,消化道,產后.●消化液丟失：嘔吐,胃腸減壓,腹瀉等.●腎臟丟失：利尿劑,DM酮酸中毒.●皮膚和粘膜丟失：燒傷,高熱.●

第三體腔丟失：胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥

2確定ARF的病變部位目前二十五頁\總數五十一頁\編于二十一點●心輸出量減少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺動脈高壓肺動脈栓塞●

全身血管擴張：降壓藥麻醉劑敗血癥肝功能衰竭過敏反應●

藥物：ACEI非甾體類抗炎藥

腎前性（腎前性氮質血癥）目前二十六頁\總數五十一頁\編于二十一點ACEI致出球小動脈擴張NSAID入球小動脈收縮目前二十七頁\總數五十一頁\編于二十一點

ATN腎前性ARF敏感性尿比重<1.015>1.020尿滲透壓(mmol/l)<350>50090%

尿鈉(mmol/l)>40<2095%尿肌酐/血肌酐<20>40腎衰指數(mmol/l)>1<1鈉排泄分數(%)>2<198%尿素排泄分數>35%<35%尿沉渣檢查可見蛋白/RBC/WBC陰性上皮細胞及管型

ATN與腎前性ARF的尿診斷指數比較目前二十八頁\總數五十一頁\編于二十一點腎前性ARF腎前性ARF

并利尿急性腎小管壞死Carvounisetal,KidneyInt2002U尿素氮*P肌酐

P尿素氮*U肌酐尿素氮排泄分數=急性腎前性腎衰竭和急性腎小管壞死鑒別目前二十九頁\總數五十一頁\編于二十一點腎衰指數=(尿鈉血肌酐)/尿肌酐鈉排泄分數=(尿鈉血肌酐100)/(血鈉尿肌酐)(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）尿素氮排泄分=

目前三十頁\總數五十一頁\編于二十一點

補液/利尿試驗鑒別腎前性、腎性ARF●補液試驗:5%GS1000ml在1小時靜脈輸入●速尿試驗：

靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時，無尿量增加可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中靜脈滴注?！?/p>

判斷：2hr后尿量增加至40ml/hr為腎前性●補液試驗缺點：誘發(fā)肺水腫：假性ARDS，由此應用輔助呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷\氧中毒\呼吸機相關性肺感染,發(fā)展至真性ARDS.目前三十一頁\總數五十一頁\編于二十一點●急性腎小管壞死●

急性間質性腎炎●腎臟微血管和腎小球病變●腎臟大血管病變:

腎動脈狹窄血栓形成粥樣斑塊栓塞夾層動脈瘤腎靜脈血栓和腔外壓迫

腎性急性腎功能衰竭目前三十二頁\總數五十一頁\編于二十一點●明確的病因：缺血、藥物、毒物肌紅蛋白、血紅蛋白●

ARF進展迅速：數小時、數天●腎小管功能損害：濃縮功能、回吸收功能降低●尿檢：輕度蛋白尿、RBC尿沉渣脫落上皮細胞●少尿期大于2周，腎活檢，除外腎皮質壞死腎性急性腎功能衰竭---ATN目前三十三頁\總數五十一頁\編于二十一點

目前三十四頁\總數五十一頁\編于二十一點●

氨基糖式類●

頭孢菌素類（第一代)●

多肽類抗生素（萬古霉素）●

磺胺類●

四環(huán)素類●

兩性毒素B●

阿昔洛韋●

利福平常見的引起腎小管壞死的藥物目前三十五頁\總數五十一頁\編于二十一點藥物相關急性間質性腎炎ARF1）

有用藥的歷史2）過敏性皮疹,發(fā)熱,嗜酸細胞升高3）尿檢異常:無菌性白細胞尿血尿膿尿.尿嗜酸細胞計數>5％

NSAID可致腎病范圍蛋白尿4）ARF嚴重小管功能損傷腎性糖尿,低滲尿5）腎活檢最佳診斷依據

1和2再加上3或4可診斷目前三十六頁\總數五十一頁\編于二十一點

目前三十七頁\總數五十一頁\編于二十一點

●

青霉素類頭孢類

●乙胺丁醇對氨基水楊酸

●利福平

●磺胺

●

NSAID

●甲基多巴

●別嘌呤醇引起AIN的常見藥物目前三十八頁\總數五十一頁\編于二十一點AIN治療●肌酐輕度升高，3-5天恢復正常無需特殊治療●病情較重，肌酐持續(xù)增高、腎活檢證實AIN

不能腎活檢，臨床強力提示AIN

強的松1mg/kg.d或2mg/kg.qod

嚴重腎衰使用甲強●

NSAID停藥兩周腎功能未恢復，使用激素●激素使用2-3周未改善，加用CTX2mg/kg.qd或MMF●

腎活檢證實為慢性損害，免疫抑制劑無效目前三十九頁\總數五十一頁\編于二十一點

藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物

腎前性ARFACEINSAID

腎后性ARF磺胺類、抗腫瘤的藥物

血栓性微血管病

絲裂霉素C

慢性間質性腎炎

NSAID青霉素類頭孢類馬兜鈴酸慢性腎衰二性霉素順鉑環(huán)孢霉素丙基硫氧嘧啶ANCA相關血管炎臨床綜合征主要藥物目前四十頁\總數五十一頁\編于二十一點利福平導致的ARF●國外30年間報道48例

ATN，溶血性貧血、血小板減少37RPGN2AIN5

輕鏈蛋白尿4●北醫(yī)大報道14例我院有1例病人目前四十一頁\總數五十一頁\編于二十一點利福平導致急性腎衰的特點●多為而二次用藥，間隔時間4天-10年●血管內溶血：發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、腰腹痛●血小板減少●

ARF多表現為ATNAIN●嚴重者MODS●對癥支持、輸冰凍血漿2-3月恢復●血清中存在RFP依賴抗體●可用間接Coombs實驗明確診斷目前四十二頁\總數五十一頁\編于二十一點

腎臟微血管和腎小球病變抗腎小球基膜抗體型（Anti-GBMAb）

肺出血一腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)

抗中性粒細胞胞質抗體型(ANCA)

韋格納肉芽腫顯微鏡下型多動脈炎

新月體型腎小球腎炎腎性急性腎功能衰竭目前四十三頁\總數五十一頁\編于二十一點腎小球和小血管性ARF●臨床表現

ARF發(fā)生相對較緩（數周--數月）腎小球損害明顯，腎小管損害不突出腎炎綜合征相應的特異性的血清學檢查（+）●均需要腎活檢明確診斷判斷病情發(fā)展階段目前四十四頁\總數五十一頁\編于二十一點原發(fā)性小血管炎臨床表現流行病學:中老年男性略多非特異性癥狀:呼吸道感染樣癥狀,發(fā)熱,疲乏,

關節(jié)肌肉疼痛、體重下降腎臟受累:50%急進性腎炎綜合征目前四十五頁\總數五十一頁\編于二十一點腎外表現:肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大,

咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏膜角膜炎和色素膜炎,關