急危重病人的監(jiān)護(hù)

急危重病人的監(jiān)護(hù)一、急危重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)（一）EICU的概念：隸屬于急診科或單獨(dú)建制的以收治急診危重病人為主要任務(wù)的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)救治單元。包括四個(gè)要素：急性危重癥病人，受過專門訓(xùn)練和富于經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)技（術(shù)）人員，完備的監(jiān)測(cè)和救治設(shè)施、設(shè)備，嚴(yán)格的科學(xué)管理。（二）EICU的收治范圍：病情急、危、重但經(jīng)過加強(qiáng)救治后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈者。具體包括：1、CPCR后仍需呼吸循環(huán)支持且不宜轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。2、難以收入?？艻CU的急性危重病人（原因：診斷未明，無床位，無住院押金或家屬不愿意）。3、需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)、治療的急危病人。（三）EICU的任務(wù)：通過連續(xù)地多系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)，掌握病情，利于診斷和療效判定；通過加強(qiáng)治療（支持治療和特異性治療）提高療效。（四）急危重病人的病情評(píng)價(jià)1、目的：掌握病情，指導(dǎo)治療，判斷療效，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸，便于研究。2、方法：（1）急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）.(2)死亡率預(yù)測(cè)模型(mortalitypredictionmodel,MPM).(五)EICU的基本設(shè)施和設(shè)備供氧系統(tǒng)，負(fù)壓吸引系統(tǒng)，空氣消毒系統(tǒng)；多功能監(jiān)護(hù)儀，除顫器，臨時(shí)心臟起搏器，心排血量測(cè)定裝置；呼吸機(jī)，血?dú)夥治鰞x；洗胃機(jī)，血液凈化裝置；輸液泵，微量泵；B超機(jī)，床旁X線機(jī)等。二、心血管功能監(jiān)測(cè)（一）ECG監(jiān)測(cè)1、心率：例心動(dòng)過速：心功能不全？循環(huán)血量不足？高代謝狀態(tài)？心動(dòng)過緩：嚴(yán)重缺氧？顱內(nèi)壓增高？甲狀腺功能減退？2、心律失常：致命性心律失常：室速，室顫，室撲；頻發(fā)、多形、成對(duì)、RonT的室早；病竇，竇停，高度AVB，新發(fā)CLBBB等。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1、動(dòng)脈血壓（SBP,DBP,MAP）MAP－CVP＝CO×SVR間接測(cè)壓（袖帶測(cè)壓）：方便，但其數(shù)值受血管舒縮狀態(tài)的影響。直接測(cè)壓（從非優(yōu)利手橈動(dòng)脈等插入）：準(zhǔn)確，但易誘發(fā)動(dòng)脈痙攣、局部血腫和感染。2、中心靜脈壓（CVP）CVP相當(dāng)于右心房壓和右心室舒張壓。在無心肺疾病時(shí)，肺動(dòng)脈楔壓(PWP)＝CVP＋6mmHg.臨床意義：（1）用于右心衰竭、右室梗塞、三尖瓣關(guān)閉不全和心包填塞病人的監(jiān)測(cè)。（2）監(jiān)測(cè)低血容量患者的擴(kuò)容治療。中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞3、氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)（1）監(jiān)測(cè)方法：一管四腔：=1\*GB3①腔1通導(dǎo)管頂端，用來測(cè)量肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)；=2\*GB3②腔2開口于距頂端30cm的管側(cè)，當(dāng)導(dǎo)管頂端孔抵肺動(dòng)脈時(shí)，此口位于右心房，可同時(shí)記錄PAP和右心房壓(RAP)，亦經(jīng)此孔注入冰鹽水；=3\*GB3③腔3與頂端小氣囊相連，充氣后使導(dǎo)管順血流抵肺動(dòng)脈；=4\*GB3④腔4為實(shí)心部分，與距導(dǎo)管頂端4cm的側(cè)孔內(nèi)的微小熱敏電阻相連，用來測(cè)定肺動(dòng)脈血溫。當(dāng)從腔2注入冰鹽水時(shí)，腔4感知血溫，計(jì)算機(jī)上顯示心排血量(CO).(2)主要參數(shù)測(cè)定參數(shù)：PAP,PCWP,CO.推算參數(shù)：心臟指數(shù)(CI)＝CO/BSA（體表面積）BSA(m2)＝0.0061×身長(zhǎng)(cm)＋0.0128×體重(kg)－0.1529（Stevenson公式）心搏出量(SV)＝CO/HR心搏指數(shù)(SVI)＝SV/BSA外周血管阻力(SVRorTPR)＝(MAP－CVP)×80/CO肺血管阻力(PVR)＝(PAP－PCWP)×80/CO(3)臨床意義舉例=1\*GB3①休克：MAP↓↓,SVR↑,PCWP↓,CI↓→循環(huán)血量不足。（擴(kuò)容）MAP正常低值,SVR↑↑,PCWP↓,CI↓↓→循環(huán)血量不足,外周阻力過高。（擴(kuò)容，擴(kuò)血管）=2\*GB3②AMI:PCWP↑,CI↓↓,BP↓↓→泵衰竭PCWP↓，CI↓，BP↓→容量不足三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（一）一般項(xiàng)目1、臨床觀察：呼吸頻率和節(jié)律，胸廓運(yùn)動(dòng)的變化，皮膚的顏色、濕度和溫度，意識(shí)狀態(tài)，血壓、心率和尿量。2、胸部X線：氣管插管或氣管切開管的位置，中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的評(píng)價(jià)，肺部病變的演變，有無肺不張和機(jī)械通氣的其他并發(fā)癥（如氣胸等）。3、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的監(jiān)測(cè)。4、營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。（二）機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)1、氣管插管和氣管切開的監(jiān)護(hù)，氣囊壓力和氣囊容量的測(cè)定。2、吸入氧濃度，氣道的溫度和濕度。3、通氣量的監(jiān)測(cè)4、通氣有關(guān)壓力的測(cè)定。（三）肺容量監(jiān)測(cè)1、靜態(tài)肺容量：潮氣量(VT)、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功能殘氣量（FRC)、肺總量(TLC).2、動(dòng)態(tài)肺容量：分鐘通氣量(MV)、肺泡通氣量(VA)、用力肺活量(FVC)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、第一秒最大呼出率(FEV1.0%)、最大呼氣中期流速(MMEF)、最大通氣量(MVV)、通氣儲(chǔ)備等。（四）力學(xué)監(jiān)測(cè)1、氣道壓力。2、氣道阻力。3、胸肺順應(yīng)性。（五）通氣效應(yīng)監(jiān)測(cè)1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)（2）肺泡氣–動(dòng)脈血氧分壓差(P(A－a)O2)或氧合指數(shù)PAO2=PIO2-PACO2/RPIO2為吸入氣氧分壓，等于（大氣壓–水蒸氣壓）×FiO2(即吸入氣氧濃度，用分?jǐn)?shù)表示）；PACO2為肺泡氣CO2分壓，等于PaCO2；R為呼吸商，一般為0.8。氧合指數(shù)〔PaO2(mmHg)/FiO2〕:正常值為400～500，在ALL時(shí)≦300，ARDS時(shí)≦200。（3）動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)SaO2(%)PaO2(mmHg)275760159(4)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)（5）動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)(6)碳酸氫(HCO3-)(7)剩余堿(BE)(8)pH值2、脈搏