高血壓病診治進(jìn)展

高血壓病診治進(jìn)展第1頁(yè)/共79頁(yè)高血壓全國(guó)有高血壓患者1.6億.高血壓的知曉率.治療率.控制率都很低.農(nóng)村的相應(yīng)各率明顯低于城市,男性低于女性.2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)高血壓患病率達(dá)18.8%,與1991年相比,患病率增長(zhǎng)31%.第2頁(yè)/共79頁(yè)高血壓定義是以體循環(huán)壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征是最常見的心血管疾病第3頁(yè)/共79頁(yè)一.心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能

二.腎臟功能及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用三.神經(jīng)系統(tǒng)功能、構(gòu)成及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用四.內(nèi)分泌系統(tǒng)在心血管調(diào)節(jié)中的作用第4頁(yè)/共79頁(yè)心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能－心臟結(jié)構(gòu)房間隔心房三尖瓣二尖瓣心室室間隔第5頁(yè)/共79頁(yè)心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能－循環(huán)系統(tǒng)DeoxygenatedbloodOxygenatedbloodCirculation(schematic)Pulmonarycirculation (toandfromthelungs)Systemiccirculation(toandfromthebody)第6頁(yè)/共79頁(yè)心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能－動(dòng)脈分類大動(dòng)脈構(gòu)成：直徑>10mm，含有大量彈性纖維，如主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈等內(nèi)膜：內(nèi)皮，內(nèi)皮下層，內(nèi)彈性膜中膜：在正常情況下，具有收縮能力的成分，在病理情況下可以鈣化，失去彈性、收縮舒張能力，即動(dòng)脈硬化外膜中動(dòng)脈構(gòu)成：特點(diǎn)為中膜內(nèi)含有大量的平滑肌小動(dòng)脈構(gòu)成：<1mm壁/腔之比為1:2終末微動(dòng)脈中間微動(dòng)脈：存在毛細(xì)血管前括約肌，其收縮可調(diào)節(jié)血流量，它對(duì)血管活性物質(zhì)(如CA，AII等)敏感第7頁(yè)/共79頁(yè)心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能－外周阻力與血壓外周阻力會(huì)直接影響血壓，而外周阻力主要是由小動(dòng)脈的收縮而產(chǎn)生的因?yàn)椋?dòng)脈的橫截面積總和遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大動(dòng)脈第8頁(yè)/共79頁(yè)血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能－內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞：襯托于心臟、血管內(nèi)臟表面，為血液流動(dòng)提供光滑的表面功能：擔(dān)負(fù)保持細(xì)胞形態(tài)和相互間的連接，物質(zhì)交換，選擇性通透，屏障功能，也是自身體系十分活躍的代謝、內(nèi)分泌器官，合成釋放多種血管活性物質(zhì)(產(chǎn)生收縮因子、舒張因子；生成凝血和抗凝血，纖溶因子；產(chǎn)生促生長(zhǎng)增值因子；起著信號(hào)感受器的作用等)內(nèi)皮素： 有強(qiáng)烈收縮血管、升壓作用的多肽，還刺激血管平滑肌增生、增殖一氧化氮：能舒張血管，也可抗血小板聚集，抗平滑肌增生血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂與高血壓有關(guān)第9頁(yè)/共79頁(yè)腎臟功能及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用功能：清除代謝產(chǎn)物(尿素、尿酸等)；維持、調(diào)節(jié)血容量及細(xì)胞外液；內(nèi)分泌腎臟經(jīng)下列途徑參與心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)容量生成激素調(diào)節(jié)血管張力等第10頁(yè)/共79頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)功能、構(gòu)成及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用功能：互聯(lián)網(wǎng)，控制協(xié)調(diào)身體不同部分機(jī)能構(gòu)成：中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)下列途徑參與心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中樞(心血管中樞)中樞及神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)(兒茶酚胺、乙酰膽堿，5-羥色胺，血管升壓素等)第11頁(yè)/共79頁(yè)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心血管調(diào)節(jié)中的作用構(gòu)成：腎上腺，甲狀腺，甲狀旁腺等作用：分泌激素，介質(zhì)，遞質(zhì)影響心臟，血管，體液等進(jìn)而影響血管張力，心臟功能，水鹽代謝等第12頁(yè)/共79頁(yè)血壓與高血壓一、血壓的形成、調(diào)節(jié)、測(cè)定二、高血壓與原發(fā)性高血壓三、高血壓的防與治第13頁(yè)/共79頁(yè)血壓的形成(8)血壓心輸出量總外周阻力

BP=CO×TPR第14頁(yè)/共79頁(yè)血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量.血壓?jiǎn)挝挥胢mHg表示。(1mmHg=0.133kpa)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘,在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙,飲茶和咖啡,排空膀胱。被測(cè)量者取坐位,測(cè)量右臂血壓.肘部,血壓計(jì)和心臟置于同于水平,第一次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量雙臂的血壓。袖帶大小應(yīng)合適,袖帶氣囊至少包裹80%的上臂,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm.將聽診器的聽頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處,注意不要將聽頭壓在袖帶下面。第15頁(yè)/共79頁(yè)血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第I時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度，收縮期讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張期讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）為舒張壓。復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘,記錄兩次讀數(shù)的平均值.如果兩次重測(cè)量的SB和DB讀數(shù)相差>5mmHg,則相隔2分鐘后再次測(cè)量,然后取三次讀數(shù)的平均值.第16頁(yè)/共79頁(yè)血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法動(dòng)態(tài)血壓：可用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度,評(píng)價(jià)降壓藥物的療效.正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-15%。第17頁(yè)/共79頁(yè)高血壓定義是以體循環(huán)壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征是最常見的心血管疾病分類原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)

病因不明，又稱高血壓病，占高血壓的95%繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

病因明確，占高血壓的5%第18頁(yè)/共79頁(yè)原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 發(fā)病原因不明，以血壓升高為主要特征，占高血壓中的95%左右，它與遺傳有關(guān)，也受環(huán)境因素影響。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓 由其它疾病引起的高血壓通常為某種疾病的一種臨床癥狀。如腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、柯興氏癥、服用某些藥物后等。第19頁(yè)/共79頁(yè)繼發(fā)性高血壓的篩查以下提示有繼發(fā)性高血壓高血壓的可能:1.嚴(yán)重或頑固性高血壓;2.年輕時(shí)發(fā)病;3.原來控制好的高血壓突然惡化;4.突然發(fā)病;5.合并周圍血管病的高血壓.第20頁(yè)/共79頁(yè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓,以慢性腎小球腎炎最為常見,其他包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等.對(duì)所有的高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查.體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物,應(yīng)疑為多囊腎,并做腹部超聲檢查.第21頁(yè)/共79頁(yè)腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因.腎動(dòng)脈狹窄:國(guó)外,75%、是由動(dòng)脈粥樣硬化所致(老年人),我國(guó),大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一,纖維肌性發(fā)育不良較少見.腎動(dòng)脈狹窄的體征:臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音.可能發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀,而腎功能減退和腎體積縮小是晚期的主要表現(xiàn).超聲腎動(dòng)脈檢查、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影，有助于診斷．腎動(dòng)脈彩超是敏感性和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段，腎動(dòng)脈造影可確診．第22頁(yè)/共79頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓．尿與血兒茶酚胺檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)．超聲或CT檢查可做出定位診斷．第23頁(yè)/共79頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法．停用影響腎素的藥物（如p阻滯劑，ACEI等）后，血漿腎素活性降低（＜1ng/ml/h),而血漿醛固酮水平明顯增高提示該?。獫{醛固酮(ng/dl)與血漿腎素活性比值大于５０，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥CT或MRI檢查有助于確定腺瘤或增生．第24頁(yè)/共79頁(yè)柯氏綜合征（cushing’ssyndrom)柯氏綜合征中８０％伴高血壓．病人典型體型提示此綜合征．可靠指標(biāo)是測(cè)定２４小時(shí)尿氫化考的松水平，＞１１０nmol(40ug)高度提示本病．第25頁(yè)/共79頁(yè)藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草，口服避孕藥，類固醇，非甾體抗炎藥，可卡因，促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等．第26頁(yè)/共79頁(yè)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素超重,肥胖：中國(guó)正常成人體重指數(shù)(BMI,體重/身高的平方,kg/m2）為19~24，>24kg/m2為超重;>28kg/m2為肥胖?；€BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn):女性增加57%，男性增加50%。高鹽膳食：人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。中度以上飲酒：按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。第27頁(yè)/共79頁(yè)血壓與心血管病危險(xiǎn)1.血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.血壓升高是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)就增加25%。

3.血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn):有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無高血壓者高6倍第28頁(yè)/共79頁(yè)1.

JNC6自1997年發(fā)表以來，已有30多項(xiàng)高血壓治療的大型臨床試驗(yàn)公布了結(jié)果。2.

JNC7

于2003年5月公布。3.ESH與ESC歐洲指南于2003年6月1日公布。4.2004年中國(guó)高血壓防治指南于2004年10月頒布實(shí)用本，2005年10月發(fā)表全文版。高血壓指南

第29頁(yè)/共79頁(yè)

歷史

JNC7:

由JNC1-6演變而來,是系列化的高血壓指南,其作用為在美國(guó)范圍內(nèi)指導(dǎo)執(zhí)行，主要面對(duì)基層臨床醫(yī)師。

歐洲高血壓指南2003

過去歐洲各國(guó)有各自的高血壓指南,但并無歐洲高血壓指南,而是統(tǒng)一用WHO/ISH的指南。2003指南是一種區(qū)域性指南，是歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESH/ESC）專門為歐共體國(guó)家制訂高血壓指南。

2004年中國(guó)高血壓防治指南

由1999年《中國(guó)高血壓防治指南》演變而來，是對(duì)我國(guó)的高血壓病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自1959年以來的第六次修改，主要面對(duì)中國(guó)的內(nèi)科及心血管病專業(yè)醫(yī)生。

第30頁(yè)/共79頁(yè)

機(jī)構(gòu)

JNC7:

由美國(guó)NIH所屬NHLBI負(fù)責(zé),是政府機(jī)構(gòu),起草委員會(huì)成員由政府指派,委員并不代表學(xué)術(shù)組織,也不一定是高血壓學(xué)術(shù)界的著名人士.雖聯(lián)系一些學(xué)會(huì)組織,但決定明顯地受政府政策影響

歐洲高血壓指南2003

由ESH/ESC負(fù)責(zé),不是歐盟的下屬機(jī)構(gòu),性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,起草成員為高血壓學(xué)術(shù)界的領(lǐng)頭人士,也與政府和工業(yè)界合作,但注意避免影響.更多地從學(xué)術(shù)和教育方面考慮

2004年中國(guó)高血壓防治指南

由中國(guó)高血壓聯(lián)盟啟動(dòng)，中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)負(fù)責(zé)，性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,并在各相關(guān)學(xué)科專家參與下共同完成。

第31頁(yè)/共79頁(yè)

發(fā)布時(shí)間

JNC7

美國(guó)NHLBI組成JNC7委員會(huì)，2003年5月15日在ASH會(huì)上公布JNC7快報(bào)，5月21日在JAMA上發(fā)表.

歐洲高血壓指南2003

由ESH/ESC共同擬定，于2003年6月1日在意大利米蘭召開的第13屆ESH大會(huì)上公布，發(fā)表的是詳細(xì)的全文。

2004年中國(guó)高血壓防治指南

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)參考國(guó)內(nèi)、外最新研究報(bào)告和指南，對(duì)1999年《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行修訂。于2004年10月17日在第六屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上先行發(fā)表初稿(實(shí)用本)，以概述其要點(diǎn)，廣泛征求臨床醫(yī)生與基層防治工作者的意見。全文于2005年發(fā)表。

第32頁(yè)/共79頁(yè)

指導(dǎo)思想

JNC7

提供新的臨床試驗(yàn)信息,簡(jiǎn)明實(shí)用的指南和簡(jiǎn)化的高血壓分類，是一個(gè)“硬性指導(dǎo)性文件”。

歐洲高血壓指南2003

向處理高血壓的醫(yī)師提供最好的和平衡的信息,作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參考，是一個(gè)“建議性文件”。

2004年中國(guó)高血壓防治指南

是根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的條件和國(guó)際上的共識(shí)，指導(dǎo)內(nèi)科及心血管病專業(yè)醫(yī)生防治高血壓病，僅供原則性指導(dǎo)，非指令性規(guī)定。

第33頁(yè)/共79頁(yè)

分類收縮壓舒張壓JNC7正常<120及<80

高血壓前期

120-139或80-89JNC7

J1期高血壓140-159或90-992期高血壓>160或>100

最佳<120及<80

正常120-129或80-84

正常偏高

130-139或85-89歐洲2003

1級(jí)高血壓(輕度)140-159或90-992級(jí)高血壓(中度)160-179或100-1093級(jí)高血壓(重度)>180或>110

單純收縮期高血壓>140及<90

第34頁(yè)/共79頁(yè)

分類收縮壓舒張壓

正常血壓<120及<80

正常高值

120-139或80-89

高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓(輕度)140-159或90-992級(jí)高血壓(中度)160-179或100-1093級(jí)高血壓(重度)>180或

>110

單純收縮期高血壓>140及<90中國(guó)指南2004第35頁(yè)/共79頁(yè)

JNC7:

在對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，放棄了JNC6的危險(xiǎn)性分層，不要求對(duì)病人作全面的心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估，強(qiáng)調(diào)指南的簡(jiǎn)明扼要，對(duì)醫(yī)師實(shí)用。

歐洲高血壓指南2003/中國(guó)指南2004

強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)分層和量化預(yù)后，不僅是對(duì)血壓，而

且是對(duì)危險(xiǎn)因素等方面的全面評(píng)估，繼承了1999WHO/ISH指南第36頁(yè)/共79頁(yè)JNC7

對(duì)已明確診斷的高血壓患者評(píng)估有3個(gè)目標(biāo):

評(píng)定生活方式，確定可能影響預(yù)后的其它心血管危險(xiǎn)因素及合并癥并指導(dǎo)治療.明確高血壓的誘因評(píng)價(jià)是否存在靶器官損害第37頁(yè)/共79頁(yè)1心血管病危險(xiǎn)因素（JNC7）高血壓*吸煙肥胖*(體重指數(shù)>30kg/m2)缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂*糖尿病*微量白蛋白尿或測(cè)定GFR（<60mL/min）早發(fā)心血管疾病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）*代謝綜合征第38頁(yè)/共79頁(yè)2靶器官損害（JNC7）心臟

左室肥厚心絞痛或陳舊心肌梗死有冠脈重建史心力衰竭腦腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病變第39頁(yè)/共79頁(yè)

危險(xiǎn)分層（歐洲2003）其他危險(xiǎn)因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)高血壓0危險(xiǎn)因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險(xiǎn)因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險(xiǎn)；＋：低度危險(xiǎn)增加；＋＋：中度危險(xiǎn)增加；＋＋＋：高度危險(xiǎn)增加；＋＋＋＋：極高度危險(xiǎn)增加第40頁(yè)/共79頁(yè)

危險(xiǎn)分層（中國(guó)指南2004）

血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140-159或

DBP90-992級(jí)SBP160-179或

DBP100-1093級(jí)SBP≥180或

DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危高危很高危很高危

很高危第41頁(yè)/共79頁(yè)

治療原則

JNC7:

以血壓水平作為主要決定因素而分類設(shè)治,不要求估價(jià)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)總危險(xiǎn)而分層

歐洲高血壓指南2003/中國(guó)指南2004

以血壓水平結(jié)合估價(jià)為限因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層設(shè)治第42頁(yè)/共79頁(yè)高血壓治療的目的JNC7&ESC/ESH&中國(guó)2004最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）第43頁(yè)/共79頁(yè)至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)有糖尿病或腎臟的患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<150mmHg（中國(guó)2004）血壓控制目標(biāo)值JNC7&ESC/ESH&中國(guó)2004第44頁(yè)/共79頁(yè)1JNC7(47)血壓沒有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，

對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥(利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB)有強(qiáng)適應(yīng)癥生活方式改變2期高血壓（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用1期高血壓（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)適應(yīng)癥血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診第45頁(yè)/共79頁(yè)2.1歐洲高血壓指南2003

（血壓水平為正常高值）

SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

藥物治療藥物治療密切監(jiān)測(cè)無需干預(yù)極高危高危中危低危第46頁(yè)/共79頁(yè)2.2歐洲高血壓指南2003（血壓水平為I-II級(jí)高血壓）SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)

及時(shí)藥物治療及時(shí)藥物治療監(jiān)測(cè)3個(gè)月

監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)第47頁(yè)/共79頁(yè)2.3歐洲高血壓指南2003（血壓水平III級(jí)高血壓）SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病極高危高危第48頁(yè)/共79頁(yè)防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽控制在6克以下2-8mmHg減少膳食脂肪每日蔬菜400-500g---

水果100g，肉類50-100g，魚蝦50g，蛋類每周20-25g，奶類250g，食油20-25g,少吃糖類和甜食。增加及保持一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每4-9mmHg適當(dāng)體力活動(dòng)次持續(xù)20到60分鐘

第49頁(yè)/共79頁(yè)防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)收縮壓下降范圍保持樂觀心態(tài)，通過宣教和咨詢，提——提高應(yīng)激能力高人群自我防病能力戒煙、限酒不提倡飲酒，如飲酒，2-4mmHg

男性每日飲酒精量<25克，

(葡萄酒<2-3兩，或啤酒<

半斤-一斤，或白酒<0.5-1

兩,女性減半)。高血壓及心腦血管病患者盡量戒酒第50頁(yè)/共79頁(yè)

藥物治療

JNC7:

更強(qiáng)調(diào)藥物治療的強(qiáng)適應(yīng)證，并優(yōu)先考慮利尿劑。

歐洲高血壓指南2003/中國(guó)指南2004：

主張?jiān)谄降鹊幕A(chǔ)上對(duì)證選擇藥物，認(rèn)為所有5種降壓藥（無阻滯劑）作為初始或維持治療藥物都是合適的，強(qiáng)調(diào)藥物治療的強(qiáng)禁忌證。第51頁(yè)/共79頁(yè)藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥（JNC7）----------------------------------------------------

利尿劑-阻滯劑ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性腎病++預(yù)防卒中復(fù)發(fā)++----------------------------------------------------

第52頁(yè)/共79頁(yè)降壓治療策略（中國(guó)高血壓防治指南）

單藥治療和聯(lián)合治療多數(shù)高血壓的病人（但不是所有病人）都應(yīng)該在幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平。為了達(dá)到以上目標(biāo)，大部分病人需要服用一種以上的降壓藥。根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓大在起始治療時(shí)采用低計(jì)量的單一用藥或兩種藥物的低計(jì)量聯(lián)合治療是合理的。推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，其作用可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥依從性。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制的要求。第53頁(yè)/共79頁(yè)降壓藥的選擇（中國(guó)高血壓防治指南）降壓治療的收益主要來自降壓本身有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對(duì)某些特殊群體的病人的療效也有差別。藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯。利尿劑、-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。第54頁(yè)/共79頁(yè)降壓藥的選擇（中國(guó)高血壓防治指南）強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓治療的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá)到目標(biāo)水平的?，F(xiàn)有證據(jù)表明，藥物的選擇受到多方面因素的影響，包括：—病人的既往用藥經(jīng)驗(yàn)—藥物價(jià)格—危險(xiǎn)水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病—病人的意愿第55頁(yè)/共79頁(yè)常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。第56頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)1、利尿藥血鉀減低，血鈉減低，噻嗪類利尿藥血尿酸升高雙氫氯噻嗪引達(dá)帕胺（壽比山）引達(dá)帕胺緩釋片（納催離）袢利尿藥血鉀減低呋噻米（速尿）保鉀利尿藥血鉀增高氨笨碟啶醛固酮受體拮抗劑血鉀增高螺內(nèi)酯（安體舒通）

第57頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)2、-

受體阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制普萘洛爾(心得安)

美托洛爾（倍他洛克）阿替洛爾（氨酰心安）倍他洛爾比索洛爾（博蘇）3、-

阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾卡維地洛（絡(luò)德）

第58頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)

阿羅洛爾4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，卡托普利血管性水腫依那普利(依蘇、洛丁欣)

苯那普利賴諾普利雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅施達(dá)）喹那普利（益恒）第59頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)

西拉普利(一平蘇)

地拉普利群多普利咪達(dá)普利5、血管緊張素受體拮抗劑血鉀升高，氯沙坦（科素亞）血管性水腫纈沙坦（代文）厄貝沙坦(美卡素)

坎地沙坦（維爾亞）替米沙坦奧美沙坦

第60頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)6、鈣拮抗劑水腫，頭痛，潮紅二氫吡啶類氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）尼卡地平硝苯地平（心痛定）尼群地平尼索地平拉西地平（樂西平）樂拉地平

第61頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)

非二氫吡啶類房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制維拉帕米地爾硫卓7、受體阻滯劑體位性低血壓多拉唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪8、中樞作用藥物利血平鼻充血、抑郁、心動(dòng)過緩消化性潰瘍

第62頁(yè)/共79頁(yè)常用降壓藥主要不良反應(yīng)

可樂定低血壓甲基多巴肝功能損害、免疫失調(diào)9、高血壓急癥靜脈注射用降壓藥硝普鈉惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油頭痛、嘔吐酚妥拉明頭痛、心動(dòng)過速艾司洛爾低血壓、惡心烏拉地爾（亞寧定）頭暈、惡心，疲倦利血平第63頁(yè)/共79頁(yè)特殊人群的抗高血壓治療老年高血壓的治療糖尿病高血壓的治療合并缺血性心臟病的治療合并心衰的治療合并腦血管病的治療合并腎功能障礙治療第64頁(yè)/共79頁(yè)老年高血壓（JNC7）65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上這是高血壓控制率最低的一組人群老年高血壓患者包括單純收縮期高血壓患者的治療應(yīng)根據(jù)高血壓總的治療原則有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng)；多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的靶目標(biāo)值強(qiáng)調(diào)SBP：50歲以上，SBP>140mmHg是比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素

第65頁(yè)/共79頁(yè)老年高血壓（ESC/ESH）抗高血壓治療能降低老年收縮－舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率對(duì)老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始藥物和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整注意預(yù)防體位性低血壓多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓<140mmHg）薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：對(duì)ISH的高?；颊?，舒張壓降低至<70mmHg，特別是<60mmHg者的預(yù)后更差第66頁(yè)/共79頁(yè)老年高血壓（中國(guó)2004）歐美國(guó)家一般以≥65歲為老年的界限。中國(guó)的老年界限為≥60歲。老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACE-I等抗高血壓