病例分享臨床用藥分析胰脾外科

（優(yōu)選）病例分享臨床用藥分析胰脾外科目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于三點現(xiàn)病史患者于半天前無明顯誘因后出現(xiàn)上部腹痛，為劍下陣發(fā)性脹痛，程度劇烈，無他處放射，與體位無關(guān)。有惡心，無明顯嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈頭痛、腹瀉等不適。2016年07月15日2016年07月15日上午2016年07月15日19:2310日體溫升高，未測體溫，發(fā)熱時伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無其他癥狀，15日至廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院就診轉(zhuǎn)入我院消化科。起病以來，精神一般，未進食，睡眠良好，大便正常，小便正常，體重?zé)o明顯變化。就診于長沙市中醫(yī)醫(yī)院，診斷為急性胰腺炎。予以抗感染、抑酸、抑酶，補液、止痛等對癥治療。效果不明顯。2目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于三點既往史兒時有急性痢疾史，已治愈。有頭孢可疑過敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾病史，否認(rèn)“高血壓”、“心臟病”史，否認(rèn)“糖尿病”、“腦血管疾病”、“精神疾病”史，無手術(shù)史、外傷史，有輸血史，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。3目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于三點

個人史、婚姻生育史及家族史

個人史：生于出生地，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)毒物接觸史，有長期吸煙、飲酒史，平均40支/天，間斷飲酒，平均半兩/次。平時生活起居規(guī)律，否認(rèn)冶游史。婚姻生育史:25歲結(jié)婚，育有一女。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。4目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院體格檢查體溫：36.0℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/86mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清楚，精神好，步入病房，自動體位，查體合作，無貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。5目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院體格檢查頭顱無畸形、壓痛、包塊，顏面無水腫，眼球未見異常，瞼結(jié)膜未見異常，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻翼無扇動，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，血管無雜音，氣管居中。6目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院體格檢查

胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸動度未見異常，語顫未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心濁音界未見異常，心率93次/分，律齊，心音未見異常，無雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波,腹壁軟，上腹部有壓痛、反跳痛。7目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院體格檢查無肌緊張，腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，Murphy征陰性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾無叩擊痛，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音正常，5次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形,活動自由，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，克氏征陰性，布氏征陰性，巴彬斯基征陰性。8目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于三點

輔助檢查

2016年7月15日長沙市中醫(yī)醫(yī)院胸腹部CT平掃左肺下葉肺大泡形成。急性胰腺炎可能，建議增強掃描。2016年7月15日長沙市中醫(yī)醫(yī)院心電圖竇性心律非特異性T波異常異常左偏電軸9目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院診斷1.急性胰腺炎依據(jù)患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立2.左肺肺大泡依據(jù)患者既往吸煙史結(jié)合CT結(jié)果，診斷成立10目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院后實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)（7.16）白細(xì)胞計數(shù)12.26×10^9/L↑中性粒細(xì)胞計數(shù)10.62×10^9/L↑中性粒細(xì)胞百分率86.7%↑淋巴細(xì)胞百分率10.2%↓單核細(xì)胞百分率2.8%↓血紅蛋白173g/L↑紅細(xì)胞比容52.9%↑11目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于三點

入院后實驗室檢查結(jié)果

血生化示磷2.24mmol/L↑，磷2.24mmol/L↑，淀粉酶1473.5U/L↑脂肪酶363.2U/L↑果糖胺3.4347mmol/L↑總膽固醇15.73mmol/L↑甘油三脂12.26mmol/L↑高密度脂蛋白膽固醇0.48mmol/L↓載脂蛋白B0.44g/L↓脂蛋白-a320.2mg/L↑總蛋白92.3g/L↑球蛋白51.40g/L↑12目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于三點

入院后實驗室檢查結(jié)果

谷丙轉(zhuǎn)氨酶99.00U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶104.00U/L↑，5-核苷酸酶31.6U/L↑，L-乳酸脫氫酶375.8U/L↑，心型肌酸激酶30.8U/L↑，肌紅蛋白182.0ng/ml↑，肌鈣蛋白0.049ng/ml↑，鈉130.2mmol/L↓，氯96.6mmol/L↓，ACB63.3U/ml↓，缺血修飾白蛋白86.98U/ml↑13目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于三點入院后處理消化內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，禁食，陪人陪伴、測P.R.BPQ8h。完善以下檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、輸血前常規(guī)、C12、心電圖、胸腹部平片、C反應(yīng)蛋白，降鈣素原,腹部核磁共振,MRCP等。予醋酸奧曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸護胃，復(fù)合磷酸氫鉀、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)營養(yǎng)支持，銀杏達(dá)莫改善循環(huán)，鹽酸左氧氟沙星抗感染，鹽酸布桂嗪止痛等對癥治療。14目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

抗感染左氧氟沙星鹽酸布桂嗪醋酸奧曲肽，泮托拉唑止痛抑酸，抑酶腹痛明顯，小便量減少，呼吸困難，考慮急性重癥胰腺炎轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)科診斷：1.急性胰腺炎2.左肺肺大泡美羅培南1gQ8h抗感染反復(fù)低熱，血象、降鈣素原較前增高，左氧氟沙星已治療第7天，抗感染效果欠佳15目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于三點16目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于三點17目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

繼續(xù)美羅培南抗感染治療

轉(zhuǎn)回消化一科8.5開始突然出現(xiàn)畏寒高熱，腹痛，請肝膽外科及肝膽ICU會診轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.肺部感染雙側(cè)少量胸腔積液3.腹膜炎、腹腔積液4.脂肪肝頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h腹部體征明顯，高熱，血象高，結(jié)合腹部CT考慮胰周積液合并感染腹痛、腹脹、氣促有所緩解，大便通暢，生命體征平穩(wěn)“奧美拉唑”護胃，“還原型谷胱甘肽鈉”護肝，“左卡尼汀注射液”護肝，“生長抑素”抑制消化胰液分泌，補液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡18目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于三點19目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于三點20目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于三點21目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程2016.8.7.腹腔膿腫穿刺置管引流，中心靜脈穿刺.感染科周鵬主治醫(yī)師會診目前診斷考慮：1.膿毒癥?2.余同貴科建議：1.追查血培養(yǎng)，引流液等檢查結(jié)果；2.酌情更改抗生素22目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于三點23目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

停用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h”抗感染，改用“注射用亞胺培南西司他丁鈉1.000g續(xù)滴”抗感染治療心率>90，呼吸頻率>20，體溫>38℃,復(fù)查血象WBC>12×10^12/L，全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷明確，考慮急性重癥胰腺炎并膿毒血癥所致可能行大2016.8.16予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療10天，但最近3天都有發(fā)熱，血象較前明顯上升，考慮感染控制不佳加用萬古霉素1gQ12h覆蓋革蘭氏陽性菌抗菌譜24目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于三點25目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h聯(lián)合萬古霉素抗感染治療現(xiàn)已用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療16天，現(xiàn)體溫大致正常2016.8.29患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及嘔吐考慮腹部感染控制欠佳停用頭孢哌酮舒巴坦鈉改用注射用美羅培南1.000gQ8h抗感染治療26目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于三點27目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于三點28目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

2016.9.7

轉(zhuǎn)到胰脾外科轉(zhuǎn)癥科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.胰腺周圍、脾胃間隙、雙側(cè)腎前間隙、腹膜后膿腫3.肺部感染,雙側(cè)少量胸腔積液4.腹膜炎5.脂肪肝6.低鈉低氯血癥7.中度貧血轉(zhuǎn)入后診療計劃：復(fù)查相關(guān)輔助檢查，轉(zhuǎn)科后予禁食、監(jiān)測生命體征、血糖監(jiān)測、美羅培南抗感染，雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)整腸道菌群，補充營養(yǎng)，補鈉、補鉀，護胃、鎮(zhèn)吐等對癥支持治療?；颊呱w征基本平穩(wěn)一般情況可，恢復(fù)順利29目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于三點30目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于三點31目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

根據(jù)藥敏結(jié)果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治療腹腔引流物培養(yǎng)出大腸埃希菌，阿米卡星敏感痰培養(yǎng)及鑒定(細(xì)菌)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，患者發(fā)熱，考慮抗生素不敏感根據(jù)藥敏試驗改美羅培南抗感染32目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于三點33目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于三點34目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程2016.10.14呼吸內(nèi)科會診考慮患者氣促查因：心源性？肺源性？建議：1.如病情允許行肺動脈造影檢查，可先行胸部X片檢查2.完善BNP、心電圖，酌情心臟彩超，追血氣分析結(jié)果，完善痰培養(yǎng)3次，厭、細(xì)菌、真菌3次。3.繼續(xù)目前抗感染治療，可加強祛痰治療。4.動態(tài)復(fù)查血氣分析、血常規(guī)、ESR、CRP、PCT、凝血功能等相關(guān)檢查。5.可予以無創(chuàng)呼吸局輔助通氣(若胸部X片無氣胸可能)，目前雙肺呼吸音存在，考慮可能性不大35目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程2016.10.14心內(nèi)科會診CVP:21cmH2O考慮：氣促查因：1.急性肺水腫？2.肺源性？治療建議：1.心電圖、心肌酶、CTnI、Pro-BNP、D2聚體檢查。2.可予呋塞米20mg靜推，肌鈣蛋白無異常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，可酌情予擴血管藥物3.控制入出血量及速度。已執(zhí)行，繼觀。36目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程2016.10.17患者鮑曼不動桿菌陽性，耐多藥，請藥學(xué)部會診10.19日17點05分出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，隨后最高體溫39.4℃會診建議：1.根據(jù)CRP,TCP，體溫，心率，血常規(guī)，血培養(yǎng)鮑曼（泛耐），膽汁培養(yǎng)鮑曼，腹腔引流物大腸埃希菌，痰培養(yǎng)肺克，大便涂片顯示G+建議：泰能0.5gq8h替加環(huán)素50mgq12h,首劑加倍2.急查肝腎功能，CRP,TCP,3天后復(fù)查再評估3.腹腔灌洗，可以考慮0.9%NS+慶大16萬w4.輸氧，鮑曼、肺克都是高耗氧耗能5.補充維生素（抗生素使用時間太長）6.積極糾貧血，補蛋白，補充營養(yǎng)，適當(dāng)利尿，糾電解質(zhì)。7.肺克、鮑曼引起呼吸窘迫癥，導(dǎo)致肺源性心衰8.積極排痰，霧化，暫停止咳藥37目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程檢查結(jié)果回報分析：（2016-10-17）38目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于三點39目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

2016.10.20停美羅培蘭，改為注射用亞胺培南西司他丁鈉，注射用替加環(huán)素二聯(lián)抗菌治療結(jié)合患者現(xiàn)感染臨床癥狀較重，結(jié)合藥學(xué)部會診意見第二天體溫恢復(fù)正常，心率降至正常40目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于三點412016.10.29藥學(xué)部會診膽汁培養(yǎng)銅綠（泛耐）建議：舒普深2.0gq8h,聯(lián)合阿米卡星0.4gq12h患者膽汁培養(yǎng)提示綠膿桿菌，結(jié)合患者藥敏試驗，提示阿米卡星敏感停用“亞胺培南”停用替加環(huán)素改為“阿米卡星0.4gBid”抗感染，目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于三點42目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于三點43目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程2016.11.5搶救記錄:紅細(xì)胞計數(shù)1.81×10^12/L↓，血紅蛋白51g/L↓，中心靜脈壓3cmH2O，立即測血壓125/72mmHg，心率：109次/分,予以緊急交叉配血，備懸浮紅6個單位輸血原因：1.腸瘺2.感染3.銅綠→紅細(xì)胞，血紅蛋白↓30%特別注意沖洗。0.9%NS→4%NaHco344目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于三點45目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于三點46目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程

2016.11.7添加頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染患者昨夜低熱，且白細(xì)胞高細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌，真菌培養(yǎng)大腸埃希菌，藥敏試驗：舒普深耐藥，亞胺培南敏感根據(jù)藥敏試驗今停舒普深，新加亞胺培南抗感染47目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于三點48目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于三點49目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程患者現(xiàn)在病情較穩(wěn)定，因目前主要病情為十二指腸球部-腹腔-結(jié)腸瘺，患者及家屬要求出院后繼續(xù)專科治療，經(jīng)上級醫(yī)師查看后同意其出院繼續(xù)專科治療1.繼續(xù)?？浦委?.注意保護左側(cè)腹膜后及右側(cè)髂窩引流管勿脫出。3.完善肺功能檢查4注意定期復(fù)查血常規(guī)，警惕腹腔內(nèi)出血5.定期引流管沖洗6.定期傷口換藥7.定期復(fù)查心臟彩超8.不適隨診。

50目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于三點治療過程11.23會診記錄心血管內(nèi)科醫(yī)師會診，查看病人、了解病史后，認(rèn)為目前診斷考慮：1.同貴科2.竇性心動過速3.心包輕度積液；建議：1隨診2.定期復(fù)查心臟彩超，目前積液無需特殊處理。3.完善肺功能，4.加用比索洛爾2.5毫克Qd(注意心率及血壓)請示李云峰醫(yī)師后示：患者明日出院，患者竇性心律過速無明顯癥狀，暫時無需緊急處理，可后續(xù)酌情服用比索洛爾。51目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于三點患者目前情況52患者目前感染控制佳，病情穩(wěn)定目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于三點53目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于三點54目前五十四頁\總數(shù)五十九頁\編于三點抗生素用藥一覽表55用藥日期抗生素名稱備注7.15-7.21鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液7.21-7.27注射用美羅培南7.27-8.06鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液8.06-8.07注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.07-8.23注射用亞胺培南西司他丁鈉8.16-9.7注射用鹽酸萬古霉素8.23-8.29注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.29-9.16注射用美羅培南9.16-9.19注射用鹽酸頭孢替安目前五十五頁\總數(shù)五十九頁\編于三點抗生素用藥一覽表56用藥日期抗生素名稱備注9.19-9.23注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉9.23-9.27硫酸阿米卡星注射液9.27-10.03注射用美羅培南10.3-10.11注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉10.11-10.20注射用美羅培南10.20-10.31注射用替加環(huán)素，注射用亞胺培南西司他丁鈉鮑曼