四川重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)-四川重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

四川省重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)類別 主要內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)要求

醫(yī)院要求醫(yī)師要求護(hù)士要求病房布局

三級醫(yī)院必須設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，二級醫(yī)院有條件者也需設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證三級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任必須是副高職稱以上，持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書；二級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)當(dāng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書，具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護(hù)士長資質(zhì)（本專業(yè)5年以上，主管護(hù)師以上過專業(yè)培訓(xùn)，具有獨(dú)立工作能力科室持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上；ICU護(hù)士與床位比為2.5～3：l重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)和治療的區(qū)域，接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫）等；為患者提供及時的支持整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨(dú)立性；要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向與床位設(shè)施

床位設(shè)置 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2070～5070床位使用率75%為宜每張床面積≥15m2最少配備一個單間病房，其使用面積≥18m2呼吸機(jī)仗器設(shè)備配置除顫儀

每床配備l臺監(jiān)護(hù)儀及簡易呼吸器1個，并功能完好ICU1ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)配備便攜式呼吸機(jī)≥1臺除顫儀≥1臺血液凈化裝置、血流動配備血液凈化裝置≥l力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)≥1臺、床邊血?dú)夥治鰞x≥l臺備、床邊血?dú)夥治鰞x其他儀器設(shè)備

其他儀器設(shè)備包括輸液泵／微量注射泵（每床至少 1臺、心電圖機(jī)、心肺復(fù)蘇搶救裝備車等根據(jù)需要配置但不能缺項(xiàng)可根據(jù)需要配置纖維支氣管鏡升降溫設(shè)備、體外膜肺、主動脈內(nèi)球囊反搏等設(shè)備建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、和崗位職責(zé) 操作規(guī)程?？剖?實(shí)施科主任或?qū)W科帶頭有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)管理 人負(fù)責(zé)制 流程依法執(zhí)業(yè)，落實(shí)醫(yī)療核對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。心制度有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)診療質(zhì)范、操作規(guī)程。量管理重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征。

有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%抗菌藥物合理使用率≥90%疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%有分級查房劁度與執(zhí)行程序操作規(guī)程。有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。臨床護(hù)理工作以病人為護(hù)理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測中心，為病人提供基礎(chǔ)與治療基本技能，能滿足l隘床需要。護(hù)理護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱質(zhì)量技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。管理病情級別有效落實(shí)分級特級護(hù)理措施具體，落實(shí)到位，無護(hù)理并發(fā)癥。床單整護(hù)理制度，確保病員的潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。護(hù)理人員了解患者病情．主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況能正確采集各種標(biāo)本。熟練掌握各種急救技術(shù)，如吸痰、吸氧、CPR等技術(shù)。學(xué)管理

醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。

熟練掌握各種急救儀器的使用。如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等的使用、維護(hù)保養(yǎng)、簡單故障排除。護(hù)士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。危重患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄；危重病人每班評估病情變化，有護(hù)理措施及效果評價；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU有記錄。定期科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。對高風(fēng)險技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。1關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識更新。醫(yī)護(hù)人員每年對重癥醫(yī)學(xué)操作披能進(jìn)行定期培訓(xùn)，促進(jìn)知識不斷更新。感染 有醫(yī)院感染管理相關(guān) 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備控制 規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品肺炎、導(dǎo)管所致血行性泡時間等。感染、留置導(dǎo)尿管所致有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置控方案、質(zhì)、 尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。質(zhì)量持有定期考核與再培續(xù)改進(jìn) 訓(xùn)、再授權(quán)管理，力，呈持續(xù)提高狀態(tài)

用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。措施。醫(yī)院感染得到有效控制由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析整改。科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。不良事重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。件和安安全管理相關(guān)預(yù)案、制落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度全隱患度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相管理 醫(yī)院與科室能定期評關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼價，提出持續(xù)改進(jìn)的具機(jī)相關(guān)性肺炎P)的發(fā)生率、酌預(yù)防率，中心靜體措施 脈導(dǎo)管相關(guān)性血