2023年優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行責(zé)任分工表（第三章業(yè)務(wù)管理）

"優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行任務(wù)分解表

第三章---業(yè)務(wù)管理

",,,,,,,

"任務(wù)

指標(biāo)",一級指標(biāo),,二級指標(biāo),"自評

標(biāo)準(zhǔn)","責(zé)任

領(lǐng)導(dǎo)",責(zé)任科室,責(zé)任人

"3.1

執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理","3.1.1

執(zhí)業(yè)管理",,1.建立本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，并執(zhí)行?！綜】,A,,,

,,,2.執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。【C】,,,,

,,,3.在機(jī)構(gòu)醒目位置公布診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會與公眾監(jiān)督?！綛】,,,,

,,,2.建立本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，定期組織開展依法執(zhí)業(yè)自查，并指導(dǎo)轄區(qū)村衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)。【B】,,,,

,,,5.對科室診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改?！続】,,,,

,"3.1.2

規(guī)范診療",,1.本機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)要求開展診療工作?！綜】,A,,,

,,,2.定期對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，及時(shí)知識更新?！綜】,,,,

,,,3.設(shè)立專門職能科室，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理和考核?！綛】,,,,

,,,4.根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本機(jī)構(gòu)實(shí)際，及時(shí)補(bǔ)充完善診療規(guī)范?！綛】,,,,

,,,5.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋，持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

"3.2

醫(yī)療質(zhì)量安全管理","3.2.1

醫(yī)療質(zhì)量管理體系和

制度建設(shè)","3.2.1.1

醫(yī)療質(zhì)量管理體系",1.成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長是第一責(zé)任人?！綜】,A,,,

,,,2.有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。【C】,,,,

,,,3.有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、工作計(jì)劃和工作記錄?！綜】,,,,

,,,4.對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。【B】,,,,

,,,5.對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，提出改進(jìn)措施并落實(shí)?！綛】,,,,

,,,6.機(jī)構(gòu)內(nèi)職能部門對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，有證據(jù)表明成效顯著?！続】,,,,

,,"3.2.1.2

醫(yī)療質(zhì)量管理制度",1.有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綜】,A,,,

,,,2.有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)【C】,,,,

,,,3.有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程。【C】,,,,

,,,4.有本機(jī)構(gòu)及科室的相關(guān)培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度?！綜】,,,,

,,,5.定期修訂和及時(shí)更新制度，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，覆蓋醫(yī)療全過程?！綛】,,,,

,,,6.醫(yī)療質(zhì)量考核有記錄，可查詢。【B】,,,,

,,,7.利用多種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制的結(jié)果及成效進(jìn)行反饋通報(bào)。【B】,,,,

,,,8.對方案執(zhí)行、制度落實(shí)有監(jiān)督、檢查分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。【A】,,,,

"3.2

醫(yī)療質(zhì)量安全管理","3.2.2

醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)","3.2.2.1

“三基”培訓(xùn)與

考核",1.有各專業(yè)、各崗位的“三基”培訓(xùn)及考核制度?！綜】,A,,,

,,,2.有針對不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃?！綜】,,,,

,,,3.有與培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障?！綜】,,,,

,,,4.落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到90%以上?！綛】,,,,

,,,5.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施?！綛】,,,,

,,,6.在崗人員參加“三基”考核合格率達(dá)到90%以上?！続】,,,,

,,"3.2.2.2

住院診療質(zhì)量管理",1.住院診療活動醫(yī)療質(zhì)量管理在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理【C】,A,,,

,,,2.對衛(wèi)生技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綜】,,,,

,,,3.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組?！綛】,,,,

,,,4.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?！綛】,,,,

,,,5.持續(xù)改進(jìn)住院診療質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！続】,,,,

"3.2

醫(yī)療質(zhì)量安全管理","3.2.2

醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)","3.2.2.3

首診負(fù)責(zé)制度",1.建立首診負(fù)責(zé)制度，有首診處理流程?！綜】,A,,,

,,,2.制定預(yù)檢分診，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等程序和流程。【C】,,,,

,,,3.各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉和掌握首診負(fù)責(zé)制度和處理流程?！綛】,,,,

,,,4.預(yù)檢分診、首診負(fù)責(zé)制在日常工作中得到完全落實(shí)。【B】,,,,

,,,5.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對落實(shí)情況有評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。【A】,,,,

,,"3.2.2.4

查房制度",1.各臨床科室均建立查房制度。【C】,A,,,

,,,2.住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，急危重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并做出處理?！綜】,,,,

,,,3.對新入院患者，主治醫(yī)師（上級醫(yī)師）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者?！綜】,,,,

,,,4.各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉查房制度并落實(shí)?！綛】,,,,

,,,5.科主任或副高級及以上醫(yī)師每周至少查房2次。,,,,

,,,6.按規(guī)定準(zhǔn)確、規(guī)范、完整記錄查房內(nèi)容?！綛】,,,,

,,,7.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對落實(shí)情況有評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有記錄?！続】,,,,

"3.2

醫(yī)療質(zhì)量安全管理","3.2.2

醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)","3.2.2.5

值班和交接班制度",1.建立本機(jī)構(gòu)值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門?！綜】,A,,,

,,,2.制定本機(jī)構(gòu)及科室值班和交接班制度，明確崗位職責(zé)和相關(guān)規(guī)定?！綜】,,,,

,,,3.值班表向全院公開，值班人員資質(zhì)符合崗位要求?！綜】,,,,

,,,4.按要求落實(shí)值班和交接班相關(guān)制度、規(guī)定，及時(shí)記錄值班情況，交接班記錄規(guī)范、完整。【B】,,,,

,,,5.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對落實(shí)情況有評價(jià)、有記錄，持續(xù)改進(jìn)。【A】,,,,

,,"3.2.2.6

手術(shù)、麻醉

授權(quán)管理★",1.有對實(shí)施手術(shù)、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)管理制度【C】,B,,,

,,,2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【C】,,,,

,,,3.對實(shí)施手術(shù)、麻醉相關(guān)人員進(jìn)行授權(quán)?！綜】,,,,

,,,4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的管理要求?！綛】,,,,

,,,5.無違反相關(guān)規(guī)定的行為。【B】,,,,

,,"3.2.2.7

病歷書寫規(guī)范管理",1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，醫(yī)師按照規(guī)范書寫門診、急診和住院患者病歷?！綜】,A,,,

,,,2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容和醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容，醫(yī)師知曉率100%。【C】,,,,

,,,3.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。【B】,,,,

,,,4.門、急診病歷書寫合格率達(dá)到98%以上、住院病歷書寫達(dá)到95%以上、甲級病歷率達(dá)到90%以上；無丙級病歷。【B】,,,,

,,,5.有職能部門監(jiān)管記錄，對落實(shí)情況有評價(jià)、有記錄，持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

,,"3.2.2.8

手術(shù)管理★",1.有符合本機(jī)構(gòu)的手術(shù)分級管理、手術(shù)審批權(quán)限制度和手術(shù)分級目錄?！綜】,C,,,

,,,2.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等評估?！綜】,,,,

,,,3.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情確定參加討論人員及內(nèi)容?！綜】,,,,

,,,4.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序?！綜】,,,,

,,,5.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥，對常見并發(fā)癥有預(yù)防措施?！綜】,,,,

,,,6.定期對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綜】,,,,

"3.2

醫(yī)療質(zhì)量安全管理","3.2.2

醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)","3.2.2.9

患者麻醉前病情評估和討論制度★",1.有患者麻醉前病情評估制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論?！綜】,C,,,

,,,2.有麻醉前由麻醉醫(yī)師落實(shí)患者知情同意的相關(guān)制度【C】,,,,

,,,3.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。【C】,,,,

,,,4.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。【C】,,,,

,,,5.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測并有記錄。,,,,

,,"3.2.2.10

輸血管理★",1.制定本機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理制度，有臨床輸血管理組織和職能管理部門，對全院臨床輸血進(jìn)行監(jiān)管指導(dǎo)，并有工作記錄?！綜】,C,,,

,,,2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，合理用血?！綜】,,,,

,,,3.有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存完好?！綜】,,,,

,,,4.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范?！綜】,,,,

,,,5.組織全院開展輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)?！綜】,,,,

,,"3.2.2.11

放射或醫(yī)學(xué)影像管理",1.通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，取得《放射診療許可證》并在校驗(yàn)期內(nèi)，工作場所符合《職業(yè)病防治法》《放射診療管理規(guī)定》。【C】,C,,,

,,,2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與本院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要?！綜】,,,,

,,,3.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告?！綜】,,,,

,,,4.診斷報(bào)告書寫規(guī)范，審核制度與流程健全合理（如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核報(bào)告，可開展遠(yuǎn)程影像診斷審核流程）?！綜】,,,,

,,"3.2.2.12

臨床檢驗(yàn)管理",1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理?！綜】,A,,,

,,,2.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程?！綜】,,,,

,,,3.檢驗(yàn)科質(zhì)量控制相關(guān)制度以及實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度健全?！綜】,,,,

,,,4.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度?！綜】,,,,

,,,5.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位履職要求【B】,,,,

,,,6.能定期開展實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作。【B】,,,,

,,,7.科室每年至少1次向臨床科室征求項(xiàng)目設(shè)置的合理性意見，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求?！綛】,,,,

,,,8.能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?！綛】,,,,

,,,9.微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對醫(yī)院感染控制及合理用藥提供充分支持?！続】,,,,

,,,10.有職能部門監(jiān)督檢查，落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

3.2醫(yī)療質(zhì)量安全管理,"3.2.2

醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)","3.2.2.13

中醫(yī)管理",1.有中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色診療規(guī)范，并落實(shí)?！綜】,A,,,

,,,2.根據(jù)中醫(yī)特色開展中醫(yī)藥人員培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)記錄。【C】,,,,

,,,3.相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范?！綜】,,,,

,,,4.按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書?！綛】,,,,

,,,5.科室內(nèi)定期自查、評估、分析和整改?！綛】,,,,

,,,6.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析、反饋，中醫(yī)管理持續(xù)改進(jìn)有成效?！続】,,,,

,,"3.2.2.14

康復(fù)管理★",1.有規(guī)范的康復(fù)治療工作制度、診療規(guī)范與操作規(guī)程?！綜】,A,,,

,,,2.有康復(fù)科（室）管理制度和相關(guān)規(guī)定。【C】,,,,

,,,3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和專業(yè)設(shè)備?！綜】,,,,

,,,4.有具備康復(fù)資質(zhì)治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練【C】,,,,

,,,5.對轉(zhuǎn)入本機(jī)構(gòu)或家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性?！綛】,,,,

,,,6.科室對落實(shí)情況有自查、評價(jià)、分析、反饋和整改。【B】,,,,

,,,7.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析、反饋，康復(fù)治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

,,"3.2.2.15

病案管理",1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。【C】,A,,,

,,,2.保存來院就診患者基本信息，有保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案?！綜】,,,,

,,,3.有唯一識別病案資料的病案號。【C】,,,,

,,,4.無電子病歷系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)，要有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)方案與計(jì)劃【C】,,,,

,,,5.病案工作人員知曉相關(guān)規(guī)定、應(yīng)急預(yù)案及處置流程。【B】,,,,

,,,6.有電子病歷系統(tǒng)，并按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》進(jìn)行管理。【B】,,,,

,,,7.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科室定期對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！続】,,,,

,,,8.職能部門對病歷書寫進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。【A】,,,,

"3.3

患者安全管理","3.3.1

查對制度",,1.有查對規(guī)章制度和操作規(guī)程，并在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行?！綜】,A,,,

,,,2.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時(shí)就診者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序?！綜】,,,,

,,,3.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定。【C】,,,,

,,,4.至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如出生日期、年齡、性別、床號、病歷號等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。【C】,,,,

,,,5.重點(diǎn)科室及對無法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程【C】,,,,

,,,6.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】,,,,

,,,7.完善關(guān)鍵流程中對就診者的識別措施。【B】,,,,

,,,8.對就診者住院病歷身份實(shí)行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡編號或身份證號碼等?！綛】,,,,

,,,9.重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急診、產(chǎn)房、手術(shù)室）病人使用條碼管理?！続】,,,,

,,,10.職能部門對上述工作有監(jiān)管、反饋和改進(jìn)措施?！続】,,,,

"3.3

患者安全管理","3.3.2

手術(shù)安全核查制度管理★",,1.有圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范與制度。【C】,A,,,

,,,2.有手術(shù)部位識別標(biāo)識相關(guān)制度與流程。【C】,,,,

,,,3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程，明確由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方共同核查?！綜】,,,,

,,,4.擇期手術(shù)患者需在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綜】,,,,

,,,5.落實(shí)擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度，執(zhí)行率達(dá)到90%以上。【B】,,,,

,,,6.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估按制度執(zhí)行?！綛】,,,,

,,,7.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析，持續(xù)改進(jìn)有成效?！続】,,,,

,"3.3.3

危急值報(bào)告管理",,1.有符合本機(jī)構(gòu)的臨床危急值報(bào)告制度與工作流程?！綜】,A,,,

,,,2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）有危急值項(xiàng)目表。【C】,,,,

,,,3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】,,,,

,,,4.嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與流程，并規(guī)范記錄。確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯?！綛】,,,,

,,,5.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！綛】,,,,

,,,6.職能部門每年對本機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告制度的有效性至少開展1次評估【A】,,,,

"3.3

患者安全管理","3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理",,1.有本機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程?！綜】,A,,,

,,,2.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)助?！綜】,,,,

,,,3.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處理預(yù)案和工作流程【C】,,,,

,,,4.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄?！綜】,,,,

,,,5.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程?！綜】,,,,

,,,6.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】,,,,

,,,7.本機(jī)構(gòu)內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施?！綜】,,,,

,,,8.對患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析?！綛】,,,,

,,,9.定期分析患者意外事件，持續(xù)改進(jìn)，降低事件發(fā)生率?！続】,,,,

,"3.3.5

患者參與醫(yī)療安全",,1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！綜】,A,,,

,,,2.有邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程。【C】,,,,

,,,3.有宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的相關(guān)記錄。【C】,,,,

,,,4.藥學(xué)人員向患者提供安全用藥咨詢?！綛】,,,,

,,,5.患者及家屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案?！綛】,,,,

,,,6.有數(shù)據(jù)證實(shí)“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效?！続】,,,,

,,,7.職能部門定期對“患者主動參與醫(yī)療安全活動”進(jìn)行檢查、總結(jié)和反饋，并持續(xù)整改?！続】,,,,

"3.4

護(hù)理

管理","3.4.1

護(hù)理組織管理體系",,1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理?！綜】,A,,,

,,,2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確?！綜】,,,,

,,,3.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與機(jī)構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致?！綜】,,,,

,,,4.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綜】,,,,

,,,5.落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，建立并落實(shí)各層次護(hù)理管理人員考核評價(jià)機(jī)制?！綛】,,,,

,,,6.有效執(zhí)行年度計(jì)劃，并有總結(jié)?！綛】,,,,

,,,7.護(hù)理部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行落實(shí)情況開展監(jiān)督檢查?！綛】,,,,

,,,8.護(hù)理部門能夠按照臨床護(hù)理工作量對臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配【B】,,,,

,,,9.開展延續(xù)性護(hù)理和個(gè)案管理?！続】,,,,

,,,10.對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)過程中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

,"3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理",,1.依據(jù)《分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合本機(jī)構(gòu)的分級護(hù)理制度，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。【C】,A,,,

,,,2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容，有年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。【C】,,,,

,,,3.有定期護(hù)理查房、病例討論制度及流程，有相關(guān)工作記錄?！綜】,,,,

,,,4.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理措施，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。【B】,,,,

,,,5.科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。【B】,,,,

,,,6.職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】,,,,

,,,7.有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效和結(jié)果?！続】,,,,

,"3.4.3

護(hù)理安全管理",,1.制定并落實(shí)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。【C】,A,,,

,,,2.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案，并開展演練?！綜】,,,,

,,,"3.嚴(yán)格執(zhí)行針對病人服藥、注射、輸液的查對制度，減少操作差錯(cuò)。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查藥品的有效期，配伍禁忌，查藥品有無變質(zhì)、渾濁，查藥品的安瓿有無破損,瓶蓋有無松動。八對：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時(shí)間、查對濃度、查對用法、查對藥品有效期。一注意：注意嚴(yán)密觀察藥效及副作用。）【C】",,,,

,,,4.本機(jī)構(gòu)為護(hù)士實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)提供必要的防護(hù)措施，護(hù)士熟練掌握常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】,,,,

,,,5.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核評價(jià)?！綛】,,,,

,,,6.職能部門對在護(hù)理安全管理中存在的問題進(jìn)行追蹤和成效評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

"3.5

醫(yī)院感染管理","3.5.1

醫(yī)院感染管理組織",,1.健全醫(yī)院感染管理組織體系，合理配備專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作?！綜】,A,,,

,,,2.制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行?！綜】,,,,

,,,3.將醫(yī)院感染管理納入本機(jī)構(gòu)工作計(jì)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)?！綜】,,,,

,,,4.針對各級各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃?！綜】,,,,

,,,5.有院科兩級醫(yī)院感染管理工作制度和督查記錄，每月召開專題會?！綛】,,,,

,,,6.及時(shí)整改上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并及時(shí)調(diào)整、完善工作計(jì)劃和內(nèi)容【B】,,,,

,,,7.職能部門對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋和改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)?！続】,,,,

,"3.5.2

醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測",,1.機(jī)構(gòu)配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，監(jiān)測設(shè)施配備符合要求?！綜】,A,,,

,,,2.有符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃、監(jiān)測的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)測，符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312—2009)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T367-2012)?！綜】,,,,

,,,3.有針對本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)?！綜】,,,,

,,,4.對感染高風(fēng)險(xiǎn)科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定針對性措施【C】,,,,

,,,5.手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，對切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋?！綛】,,,,

,,,6.醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改?！綛】,,,,

,,,7.開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理水平，成效明顯【A】,,,,

,"3.5.3

手衛(wèi)生管理",,1.定期開展手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)、考核，并有記錄。【C】,A,,,

,,,2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T313-2009)要求?！綜】,,,,

,,,3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綜】,,,,

,,,4.有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，并有整改措施【B】,,,,

,,,5.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%以上，洗手方法正確率達(dá)到70%以上?！綛】,,,,

,,,6.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依達(dá)到≥80%以上，洗手方法正確率達(dá)到80%上。【A】,,,,

,"3.5.4

消毒及滅菌工作管理",,1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)）?！綜】,A,,,

,,,2.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、對消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行監(jiān)測?！綜】,,,,

,,,3.有本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門消毒與隔離工作制度和措施，并執(zhí)行。【C】,,,,

,,,4.有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測程序、規(guī)范和判定標(biāo)準(zhǔn)?！綜】,,,,

,,,5.職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施和消毒劑檢測結(jié)果定期進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！綛】,,,,

,,,6.職能部門對持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤和成效評價(jià)，并有記錄?！続】,,,,

3.6醫(yī)療廢物管理,"3.6.1

醫(yī)療廢物和污水處理管理",,1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)?！綜】,A,,,

,,,2.明確專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，崗前經(jīng)過培訓(xùn)【C】,,,,

,,,3.職能部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況開展監(jiān)管，并有記錄?！綜】,,,,

,,,4.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】,,,,

,,,5.職能部門對制度和崗位職責(zé)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)?！綛】,,,,

,,,6.根據(jù)監(jiān)管情況，職能部門對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展成效評價(jià)，并有記錄?！続】,,,,

,"3.6.2

醫(yī)療廢物處置和污水處理",,1.醫(yī)療廢物分類收集，并與生活垃圾分開存放，醫(yī)療廢物的處理符合《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求，有運(yùn)行日志?！綜】,A,,,

,,,2.建有污水處理設(shè)施并運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄?！綜】,,,,

,,,3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，無環(huán)保安全事故發(fā)生?！綜】,,,,

,,,4.定期開展醫(yī)療廢物處置和污水處理的培訓(xùn)，并有記錄?！綛】,,,,

,,,5.醫(yī)療廢物全部由醫(yī)療廢物集中處置單位集中進(jìn)行處置?！続】,,,,

,,,6.定期對污水進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)?！続】,,,,

,,,7.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并落實(shí)?！続】,,,,

3.7放射防護(hù)管理,"3.7.1

放射防護(hù)管理",,1.有院領(lǐng)導(dǎo)及專（兼）職人員組成的管理部門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，制定工作人員和受檢人員放射防護(hù)制度并配備相應(yīng)設(shè)施。【C】,B,,,

,,,2.放射診療設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)和強(qiáng)檢，建立防護(hù)用品使用臺賬，實(shí)行標(biāo)識管理。【C】,,,,

,,,3.定期開展放射設(shè)備及周圍環(huán)境檢測并達(dá)標(biāo)，按照《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》開展工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測及職業(yè)健康檢查?！綜】,,,,

,,,4.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)，有記錄。【B】,,,,

,,,5.操作人員能執(zhí)行日常保養(yǎng)和維護(hù)，有放射醫(yī)學(xué)設(shè)備故障維修情況的分析報(bào)告，用于指導(dǎo)設(shè)備的規(guī)范使用?！綛】,,,,

,,,6.職能部門對設(shè)備檢測、操作人員個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行定期分析，及時(shí)反饋和整改。【A】,,,,

,,,7.有職能部門或委托機(jī)構(gòu)定期檢測檢查的相關(guān)記錄，并持續(xù)改進(jìn)。【A】,,,,

"3.8

藥事

管理","3.8.1

藥品管理",,1.設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，有相應(yīng)工作制度并落實(shí)?！綜】,A,,,

,,,2.藥品采購供應(yīng)管理制度與流程符合相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)“毒麻精放”藥品管理，有藥品貯存相關(guān)制度并執(zhí)行。【C】,,,,

,,,3.疫苗的流通、儲存、領(lǐng)發(fā)、登記及使用等符合有關(guān)規(guī)定?！綜】,,,,

,,,4.藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符【C】,,,,

,,,5.中藥飲片相關(guān)管理制度健全，采購驗(yàn)收、儲存、調(diào)劑、煎煮等符合相關(guān)規(guī)定?！綜】,,,,

,,,6.本機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”用藥模式，用藥目錄符合相關(guān)規(guī)定。有優(yōu)先配備和合理使用國家基本藥物、國家組織集中采購和使用藥品及醫(yī)保目錄藥品相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行?！綜】,,,,

,,,7.藥品采購、貯存、供應(yīng)實(shí)行信息化管理?！綛】,,,,

,,,8.根據(jù)藥品用量金額評估藥品儲備情況，藥品儲備適宜，與機(jī)構(gòu)用藥相銜接，滿足臨床用藥需求?！綛】,,,,

,,,9.定期開展藥師和其他藥學(xué)技術(shù)人員培訓(xùn)。【B】,,,,

,,,10.開展藥品使用監(jiān)測，及時(shí)準(zhǔn)確采集報(bào)送監(jiān)測數(shù)據(jù)?！綛】,,,,

,,,11.開展藥品采購、貯存、發(fā)放、調(diào)配、使用全過程監(jiān)管，制定合理用藥相應(yīng)指標(biāo)，并納入績效考核?！続】,,,,

,,,12.能組織開展藥品監(jiān)測數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，用于指導(dǎo)合理配備使用藥品【A】,,,,

"3.8

藥事

管理","3.8.2

臨床用藥",,1.臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等相關(guān)規(guī)定。【C】,A,,,

,,,2.制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則及抗菌藥物分級管理制度，并落實(shí)【C】,,,,

,,,3.建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制?！綛】,,,,

,,,4.滿足臨床用藥需求，有臨床用藥監(jiān)控體系，有干預(yù)和改進(jìn)措施。【B】,,,,

,,,5.開展醫(yī)生、護(hù)士的合理用藥知識培訓(xùn)?！綛】,,,,

,,,6.配備臨床藥師，積極參與臨床治療，開展?？扑帉W(xué)服務(wù)。【A】,,,,

,,,7.在家庭醫(yī)生簽約服