圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(2014版)

精品--精品----精品--精品201224%，估算全國高血壓患者達2.66風(fēng)險。一、高血壓的定義、分類及危險性評估（一）定義和分類高血壓的標準是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1～3級（表1）。表1血壓（mmHg）的定義和分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級（輕度）140-159和（或）90-992級（中度）160-179和（或）100-1093級（重度）3級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。（二）心血管總體危險評估次（2、3）。血壓（mmHg）其他危險因素血壓（mmHg）其他危險因素和病史無1~2個其他危險因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓^*P140-159^*P160-179^*P≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110低危中危高危中危中危極高?！?個其他危險因≥3個其他危險因高危高危極高危素，或靶器官損害臨床并發(fā)癥或合并極高危極高危極高危糖尿病表3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素 靶器官損害（TOD） 伴臨床疾患高血壓（1~3級）男性>55歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8~11.0

左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男≥125,女≥120g/m2

腦血管病：腦出血缺血性腦卒中心臟疾?。盒募」Ｋ朗穖mol/L）和（或）空頸動脈超聲IMT>0.9mm

心絞痛腹血糖異常（6.1~6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L或

或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或

估算的腎小球濾過率降低 男性>133mmol/L（eGFR<60ml/min/1.73m2） （1.5mg/dL）HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）

或血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L

女性>124mmol/L（1.4mg/dL）早發(fā)心血管病家族史 （1.3~-1.5mg/dL），（一級親屬發(fā)病年齡 女性107~124mmol/L

蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

（1.2~1.4mg/dL）或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓的病因：（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮壓時才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后,血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉物應(yīng)用有關(guān)。麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作增多癥等,術(shù)中都有可能發(fā)生嚴重的高血壓,甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外,較為常見的引起血壓升高的原因還有：①液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；②顱內(nèi)壓升高；③升壓藥物使用不當；④腸脹氣；⑤尿潴留；⑥三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準備（一）實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價高血壓病程與進展情況高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越并發(fā)癥，麻醉危險性很大。高血壓的程度1、2級高血壓（BP<180/110mmHg），相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。對于高血壓患者,應(yīng)注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病,以及脂類代謝紊亂等合并癥。擬行手術(shù)的危險程度①高危手術(shù)（心臟危險性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時間手術(shù)、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術(shù)（<5%）：頸動脈內(nèi)膜剝危手術(shù)（心臟危險性<1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細胞瘤。伴有嚴重器官損害的患者,在實施外科手術(shù)前,應(yīng)予以詳細的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性,并給予積極的術(shù)前準備與處理。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在2007可以進行手術(shù),因為它不增加圍術(shù)期心血管（≥180/110mmHg驗研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當前推遲手術(shù)只有兩點理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。（三）麻醉前準備除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標:中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者,應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個體化，不可過度，以免因嚴重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準備的同時適當?shù)目刂蒲獕骸Ｑ獕?gt;180/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)失。因此，目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀監(jiān)護。ββ鈣通道阻滯劑/需平衡，治療劑量對血流動力學(xué)故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用的藥物它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰歸方面具有獨特效果高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓和ARB類藥物可會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍目推薦手術(shù)當天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。交感神經(jīng)抑制劑 可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍引起術(shù)中血壓嚴重反跳甚至誘發(fā)高血壓危象同時可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。其他利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前用藥2～4mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果。患者進入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，麻醉誘導(dǎo)前可給予阿托品，避免心動過緩。（二）麻醉選擇法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。局部麻醉全身麻醉尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。聯(lián)合麻醉（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防述方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：使用強效吸入麻醉藥5～10min，加深麻醉。單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。0.2～0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利于防止心肌缺血。靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5mg/kg0.2～1mg/kg。靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完。拔除氣管導(dǎo)管時，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴重反跳。因此，在手術(shù)結(jié)束、尚未完全清醒前，就應(yīng)開始實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時可實施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是與以往所強調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、其要點如下：評估停止吸入麻醉藥的時機。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時，停止吸入。10min將氣流量開大至5～10L/min泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。1μg/kg。給予肌松藥拮抗劑的時機包括：TOF出現(xiàn)2或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次/min，節(jié)律規(guī)則，PETCO2VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，即可拔管。拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。機面罩行輔助呼吸。停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95已基本恢復(fù)，持續(xù)給氧直至完全蘇醒。六、特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。1h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前25％2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用控制性降壓方法:吸入麻醉藥降壓吸入麻醉藥物對心肌有較強的抑制作用，舒張血管平滑肌，中短時間降壓。如需長時間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。血管擴張藥降壓較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP70mmHg）最合適娠或腎衰竭時的高血壓急癥。降壓藥劑量降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)0.25~10mg/硝普鈉立即1~2min 惡心、嘔吐、肌顫、出汗（kg·min）IV硝酸甘油酚妥拉明5-100μg/minIV2.5-5mgIV2-5min1-2min5-10min10-30頭痛、嘔吐心動過速、頭痛、潮紅0.5-1mg/minIVmin尼卡地平0.5-10mg/（kg·min）IV5-10min1~4h心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kgIV此后50-300mg/1-2min10-20min低血壓，惡心烏拉地爾（kg·min）IV10-50mgIV5min2-8h頭暈，.惡心，疲倦6-24mg/hr10mgIV,地爾硫卓5-15mg/（kg·min）5min30min低血壓，心動過緩IV二氮嗪200-400mgIV累計不超過600mg1min1-2h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mgIV0.5-2.0mg/minIV24h不超過300mg5-10min3-6h惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg每6小時IV15-30min6-12h高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大10-20肼苯噠嗪10-20mgIV10-40mgIMminIV20-301-4h4-6h心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重minIM非諾多泮0.03-1.6mg/（kg