第二十一課-系統(tǒng)性紅斑狼瘡-SLE

第二十一課-系統(tǒng)性紅斑狼瘡-SLE第一頁(yè)，共55頁(yè)。關(guān)于SLE自身免疫性疾病能夠破壞身體多處組織和器官具體發(fā)病原因不清楚疾病易復(fù)發(fā)，受多種因素影響第二頁(yè)，共55頁(yè)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡“狼瘡”一詞的由來(lái)中世紀(jì)時(shí)，用來(lái)描述類似狼咬的皮疹隨著人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)展“狼瘡”與狼沒有任何關(guān)系SLE是自身免疫病發(fā)病與環(huán)境、性別、遺傳等多因素有關(guān)人體各個(gè)器官均有可能受損第三頁(yè)，共55頁(yè)。內(nèi)容SLE的發(fā)病率臨床表現(xiàn)診斷治療第四頁(yè)，共55頁(yè)。流行病學(xué)SLE在中國(guó)的發(fā)病率30~70/100,000/年女性好發(fā)多在青年起病不典型情況下男性可以患病各個(gè)年齡都可以患病第五頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)全身癥狀器官受累表現(xiàn)第六頁(yè)，共55頁(yè)。全身癥狀乏力肌痛消瘦發(fā)熱全身癥狀是SLE的常見表現(xiàn)容易被忽視第七頁(yè)，共55頁(yè)。臟器受累皮膚粘膜肌肉關(guān)節(jié)腎神經(jīng)系統(tǒng)/精神心血管血液消化系統(tǒng) ……SLE的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)確立SLE診斷第八頁(yè)，共55頁(yè)。皮膚粘膜受累最為普遍蝶形紅斑(頰部紅斑)盤狀紅斑炎癥重易留疤第九頁(yè)，共55頁(yè)。其它皮膚粘膜受累亞急性狼瘡脂膜炎脫發(fā)光過(guò)敏口腔潰瘍皮疹、口瘡和脫發(fā)可能不是簡(jiǎn)單的皮膚病！第十頁(yè)，共55頁(yè)。骨骼肌肉受累關(guān)節(jié)炎常見

很少造成畸形肌炎肌源性損傷肌無(wú)力常表現(xiàn)為四肢受累重者可累及心肌畸形（罕見）第十一頁(yè)，共55頁(yè)。腎受累表現(xiàn)多樣:血尿蛋白尿急腎衰慢腎衰尿檢——簡(jiǎn)單，重要腎穿分型不同，治療不同尿沉渣第十二頁(yè)，共55頁(yè)。RenalInvolvementRenaldysfunctionremainsacommonandimportantsourceofmorbidityandmortalityamongpatientwithSLE.Theprognosisforsurvivalisgoodwithappropriatetherapy.Lupusnephritisisthe6thcriterion第十三頁(yè)，共55頁(yè)。狼瘡性腎炎WHO病理分型

(ISN

2003年)WHOType

ClassIMinimalmesangiallupusnephritis

(微小病變型)ClassIIMesangialproliferativenephritis（純系膜增生型）ClassIIIFocallupusnephritis（局灶型）ClassIVDiffuselupusnephritis（彌漫型）ClassVMembranouslupusnephritis（膜型）ClassVIAdvancedscleroticlupusnephritis（硬化型）不同病理類型可以合并出現(xiàn)III型、IV型臨床表現(xiàn)較為活動(dòng)V型表現(xiàn)為腎病綜合征，治療見效慢第十四頁(yè)，共55頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)受累神經(jīng)

腦實(shí)質(zhì)病變癲癇頭痛周圍神經(jīng)病精神認(rèn)知缺陷譫妄精神病抑郁焦慮躁狂第十五頁(yè)，共55頁(yè)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)多樣:心包積液——常見極少發(fā)生心包壓塞心肌受累發(fā)生率在5%以下瓣膜贅生物冠心病風(fēng)險(xiǎn)高新生兒狼瘡Lupusmyocarditis第十六頁(yè)，共55頁(yè)。胸膜/肺部受累胸膜炎胸痛胸水常見多為雙側(cè)出現(xiàn)滲出性個(gè)別情況:肺炎間質(zhì)病肺動(dòng)脈高壓肺泡出血肺栓塞第十七頁(yè)，共55頁(yè)。血液系統(tǒng)異常貧血白細(xì)胞減少WBC＜4000/μL淋巴細(xì)胞<1500/mm3血小板減少嗜血綜合征少見，但可致命第十八頁(yè)，共55頁(yè)。Hematologic

abnormalitiesAnemiaAnemiamaybedueto:chronicdiseaseHemolysis(immuneormicroangiopathic)BloodlossRenalinsufficiencyInfection.…第十九頁(yè)，共55頁(yè)。Hematologic

abnormalitiesLeukopeniawhitebloodcellcountoflessthan4000/μLLymphopenia(<1500/μL)ispredominantThismightbeduetocirculatingantibodiestolymphocytesorincreasedapoptosis第二十頁(yè)，共55頁(yè)。Hematologic

abnormalitiesThrombocytopenia25%to50%ofpatientsDuetoimmune-mediateddestructionorConsumptionasaresultofTMAShouldalsoconsideringmedicationinducedbonemarrowsuppressionAntiphospholipidsyndrome(APS)第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。胃腸道受累腹痛腹脹惡心轉(zhuǎn)氨酶升高……第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。其它癥狀多發(fā)血管堵塞，血小板減少 ——（抗磷脂綜合征）雷諾現(xiàn)象骨壞死視力下降合并其它免疫病第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。診斷試驗(yàn)ANA敏感，不特異特異抗體抗-dsDNA抗-Sm抗-RNP抗-SSA/SSB抗-rRNP抗-心磷脂抗體第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。DiagnosticTestsAnti-nuclearantibodiesSensitivebutnotspecificAntibodiestoextractableantigensAnti-dsDNAantibodiesAnti-SmithantibodiesAnti-RNPantibodiesAnti-SSA/SSBantibodiesAnti-rRNPantibodiesAnti-phosphlipidantibodiesOthernon-specificinflammatorymarkers:ESRCRP~~nearlynormalinactiveSLEIgG,complents3第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)免疫異常抗-DNA(+),or抗-Sm(+)抗磷脂抗體ANA（+）第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。SLE分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)（9條）:皮膚粘膜受累——4條關(guān)節(jié)炎腎臟受累神經(jīng)系統(tǒng)異常

5條

漿膜炎血液系統(tǒng)異常實(shí)驗(yàn)室異常（2條）:ANA(+)抗-dsDNA/Sm/ACL/LA(+)滿足11條中的4條時(shí)，即可考慮SLE診斷第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。自我問(wèn)卷你是否：在最近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎？手指怕涼變色？連續(xù)起口瘡2周？貧血？面頰部出現(xiàn)皮疹1個(gè)月以上？皮膚對(duì)紫外線過(guò)敏？深吸氣時(shí)胸痛？有蛋白尿？大量脫發(fā)？發(fā)生抽搐？第二十八頁(yè)，共55頁(yè)?？赡苡绊慡LE的因素暴露于日光下——紫外線感染外界刺激手術(shù)妊娠（流產(chǎn)）

第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。SLE需要全面評(píng)價(jià)第三十頁(yè)，共55頁(yè)。SLE的結(jié)局如何？第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。治療原則無(wú)重要器官受累時(shí)激素+抗瘧藥(紛樂)可聯(lián)用免疫抑制劑合并重要臟器受累時(shí)誘導(dǎo)緩解維持緩解不良反應(yīng)第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療目標(biāo)是什么？根治？心理安慰？其他？目前尚無(wú)法根治包括狼瘡在內(nèi)的多種自身免疫性疾病狼瘡不是惡性疾病，患病后一定不能過(guò)度恐懼和自卑雖然無(wú)法治愈，正規(guī)治療肯定能夠令患者找回自信！狼瘡治療的目標(biāo)：控制癥狀，防止重要器官的破壞，實(shí)現(xiàn)疾病緩解并爭(zhēng)取長(zhǎng)期維持緩解第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。如何實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)？日常生活營(yíng)養(yǎng)攝入鍛煉特殊問(wèn)題（疫苗注射、避免用藥、懷孕）藥物治療對(duì)癥藥物激素及免疫抑制劑第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食營(yíng)養(yǎng)無(wú)特殊，均衡攝入要記住脂肪油類要少吃，多食全麥和果蔬肉類魚禽需適度，適時(shí)補(bǔ)充維生素第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。特殊情況下的飲食疾病活動(dòng)時(shí)——消耗快，多補(bǔ)充熱量無(wú)法保證飲食均衡時(shí)——每日補(bǔ)充復(fù)合維生素血脂升高時(shí)——更加嚴(yán)格限制脂類食物服用激素的患者尤其應(yīng)注意控制血脂服用激素時(shí)——食欲好，適度控制食量體重增加2公斤以上時(shí)就要注意飲食及運(yùn)動(dòng)方式服用激素時(shí)——補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D出現(xiàn)水腫時(shí)——限制鹽的攝入低鹽飲食，每日總鹽量不超過(guò)6克盡量不飲酒第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。運(yùn)動(dòng)疾病活動(dòng)時(shí)——不宜劇烈運(yùn)動(dòng)疾病穩(wěn)定時(shí)——適度運(yùn)動(dòng)快走、游泳、慢跑……第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。疫苗注射問(wèn)題非活性疫苗（肺炎、傳統(tǒng)流感病毒）可以使用但是效果較常人差活性疫苗（麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、水痘…）不建議應(yīng)用乙肝疫苗基本安全第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。平常服藥注意事項(xiàng)盡量避免服用：磺胺、青霉素…避孕藥含有少量雌激素多數(shù)情況下可以使用有雷諾現(xiàn)象、腎臟病、血管容易堵塞者忌用第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。懷孕應(yīng)選擇在狼瘡穩(wěn)定半年以上時(shí)懷孕如果懷孕：定期檢查，孕28周后建議每周檢測(cè)一次評(píng)價(jià)狼瘡指標(biāo)：血常規(guī)，尿常規(guī)，自身抗體等評(píng)價(jià)胎兒指標(biāo)：胎心用藥（見后）如果曾有流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)：妊娠全程抗凝第四十頁(yè)，共55頁(yè)。其他注意事項(xiàng)避免日光/紫外線直曬戒酒戒煙第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。針對(duì)狼瘡的藥物治療治療力度由病情的輕重而決定創(chuàng)立戰(zhàn)果——早期治療力度大保持戰(zhàn)果——后續(xù)治療力度逐漸減弱戰(zhàn)果建立戰(zhàn)果鞏固2～3年第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。輕癥患者的治療對(duì)癥止痛芬必得、扶他林……羥氯喹最初是一種抗瘧疾藥物具有和緩的免疫調(diào)節(jié)作用副作用小眼底病變——較為嚴(yán)重的副作用（迄今全球?qū)Ψ迷撍?00萬(wàn)患者進(jìn)行的報(bào)道中僅有不到20人出現(xiàn)）用藥期間定期（每6個(gè)月）至眼科檢查眼底第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。重癥患者的治療第一步——抑制疾病進(jìn)展、誘導(dǎo)緩解第二部——維持疾病緩解

藥物——激素+聯(lián)合免疫抑制劑第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。激素的作用快速抑制炎癥反應(yīng)——治療狼瘡的“先鋒官”對(duì)有內(nèi)臟受損的狼瘡——有不可替代的治療作用起始用量及減量方法需嚴(yán)格服從醫(yī)生指導(dǎo)第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。激素不良反應(yīng)影響內(nèi)分泌易感染血糖升高影響骨質(zhì)向心性肥胖血脂升高 ……第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。如何避免/減少激素副作用？按照人體節(jié)律服藥：每天早晨頓服服藥期間需要控制食欲每日保證鈣質(zhì)（1000～1500mg）及維生素D（400～800單位）攝入避免感染——勤漱口、注重個(gè)人衛(wèi)生…規(guī)律減量——意義避免由過(guò)快減量導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，激素量從頭開始服用避免長(zhǎng)期維持大劑量激素所出現(xiàn)的不良反應(yīng)第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。關(guān)于激素減量因人而異（速度、劑量）需要有輔助激素效果的藥物 ——免疫抑制劑第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。免疫抑制劑種類繁多（環(huán)磷酰胺、驍悉、依木蘭、愛若華、環(huán)孢素A、

美羅華…）作用機(jī)理不盡相同起效快慢不同療效、毒副作用不同用藥期間需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能、血壓等價(jià)格高低不同第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。免疫抑制劑的意義長(zhǎng)時(shí)期抑制機(jī)體內(nèi)紊亂的免疫反應(yīng)減少免疫病對(duì)自身的損傷及破壞在激素減至小劑量或停用時(shí)——維持療效穩(wěn)定的“中流砥柱”第五十頁(yè)，共55頁(yè)。狼瘡特殊合并癥的治療肺動(dòng)脈高壓——可能需要靶向藥物神經(jīng)系統(tǒng)受累——可能需要腰穿及鞘內(nèi)注射藥物第五十一頁(yè)，共55頁(yè)。