第八章-闌尾炎

第八章-闌尾炎第一頁，共28頁。第二頁，共28頁。第三頁，共28頁。第四頁，共28頁。本章所需掌握內(nèi)容

急性闌尾炎的病理**急性闌尾炎的臨床分類**急性闌尾炎的診斷***急性闌尾炎的鑒別診斷**急性闌尾炎的手術(shù)適應(yīng)癥的治療方法**特殊闌尾炎的特點和處理原則**第五頁，共28頁。一．解剖生理概要McBurney’s點：右髂前上棘至臍連線的中外1/3處。闌尾的位置：盲腸內(nèi)位

盆位

回腸前位

盲腸后位

肝下及腹膜后位闌尾動脈是無側(cè)枝的終末動脈，是回結(jié)腸動脈的分支闌尾靜脈→回結(jié)腸動脈→腸系膜上靜脈→門靜脈有一定的免疫功能，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟上皮細胞分泌少量粘液和免疫蛋白。粘膜深部有噬銀細胞，是闌尾發(fā)生類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)。第六頁，共28頁。

急性闌尾炎是各種急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科治療本病觀點，死亡率<0.1％。第七頁，共28頁。二、病因

闌尾腔梗阻：

胃腸道疾病的影響：

細菌的侵入：第八頁，共28頁。二、病理及臨床類型

1.急性單純型闌尾炎：

闌尾腔梗阻→內(nèi)壓↑→粘膜、肌層、漿膜炎癥→闌尾輕度腫脹，少量滲出。

臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細胞計數(shù)增高。2.急性化膿性闌尾炎：

亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多。

臨床上右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀。第九頁，共28頁。

3.壞疽及穿孔性闌尾炎：

闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎。

臨床上癥狀和體征加重、腹痛范圍擴大、腹膜刺激征狀更加明顯，全身中毒癥狀加重。

4.闌尾周圍膿腫：

大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連、出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。

臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊、位置固定、亦有全身感染癥狀。第十頁，共28頁。三．臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.腹痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛：70～80％，另外部分一開始即為右下腹痛。

·特殊異位闌尾炎腹痛：盲腸后位闌尾炎側(cè)腰部疼痛；

盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)；

肝下闌尾炎疼痛在右上腹；

左側(cè)腹闌尾炎在左下腹疼痛。

·腹痛性質(zhì)：

隱痛――單純型闌尾炎

陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎

持續(xù)性――壞疽性闌尾炎

持續(xù)性加重腹痛――腹膜炎。第十一頁，共28頁。2.胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。

盆腔闌尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛。

彌漫性腹膜炎→腸麻痹。

3.全身中毒癥狀第十二頁，共28頁。（二）體征1．右下腹固定壓痛：是闌尾炎最重要的體征。常位于McBurneyPoint。2．腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失――炎癥擴展到腹膜壁層。3．其它協(xié)助診斷方法：

①結(jié)腸沖氣試驗（RovsingT）

②腰大肌試驗：陽性說明闌尾位置較深或后位靠近腰大肌。

③閉孔內(nèi)肌試驗：提示闌尾位置較低、靠近閉孔內(nèi)肌。

④直腸指檢：盆位闌尾或炎癥已經(jīng)波及盆腔時，指檢直腸右前方觸痛，如有盆腔膿腫時，可以觸及痛性腫塊。第十三頁，共28頁。（三）實驗室檢查

1.WBC、DC↑

2.盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近右輸尿管，

尿中出現(xiàn)RBC/WBC。第十四頁，共28頁。

五、鑒別診斷（一）婦科疾病

1.宮外孕：

·停經(jīng)史

·急性失血癥狀

·腹腔內(nèi)出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血。

2.卵巢濾泡、黃體破裂：·癥狀同上

·在濾泡期或黃體期出現(xiàn)3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：·急性腹痛

·腹部腫塊

4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎：

·膿性白帶

·盆腔對稱性壓痛

·后穹隆穿刺有炎癥、G-桿菌。第十五頁，共28頁。（二）胃十二指腸潰瘍穿孔

·消化性潰瘍病病史

·上腹及右下腹均有壓痛，腹肌板樣強直

·腸鳴音消失

·診斷性腹穿，X線膈下游離氣體。（三）右側(cè)輸卵管結(jié)石

·絞痛向會陰部放射

·尿中RBC

·X線示輸卵管第十六頁，共28頁。（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

·兒童、有上呼吸道感染史

·壓痛偏內(nèi)側(cè)，壓痛不固定，隨體位變化。（五）其它

·右側(cè)肺炎

·膽道感染

·回盲部腫痛

·美克耳憩室·慢性炎性腸病。第十七頁，共28頁。五．治療

．應(yīng)手術(shù)切除，示情況作引流；

．闌尾膿腫：無局限趨勢、應(yīng)切開引流，示情

況切除闌尾。已局限行保守治療。．非手術(shù)治療：①局限單純型闌尾炎；②闌尾膿腫；

③輕型化膿性闌尾炎。第十八頁，共28頁。六．并發(fā)癥（一）局限闌尾炎的并發(fā)癥膿腫：·闌尾周圍膿腫

·盆腔、膈下、腸間隙膿腫

·B-US定位及手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：

·小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺；

·瘺管造影或GI、鋇灌判斷走形和范圍；

·擴開引流或切除瘺管。門靜脈炎（pyleophlebitis）：

·肝腫大、壓痛、黃疸、畏寒、高熱；

·感染性休克、敗血癥；

·細菌性肝膿腫。第十九頁，共28頁。第二十頁，共28頁。（二）闌尾切除術(shù)并發(fā)癥1.切口感染：

手術(shù)污染、存留血腫、異物、引流不暢；

術(shù)后2～3天體溫↑、切口局部脹痛或跳痛，局部紅腫與壓痛；

擴開引流，清除異物。2.腹膜炎、腹腔膿腫：

殘端縫線脫落；腹腔內(nèi)殘留血腫感染；

術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹、全身中毒癥狀；

按腹膜炎原則加以處理。第二十一頁，共28頁。3.出血：·闌尾系膜結(jié)扎松脫引起腹腔內(nèi)大出血；

·闌尾殘端結(jié)扎線松脫、出血進入盲腸腸管內(nèi)，出現(xiàn)下消化道出血；

·輸血，必要時手術(shù)探查。4．糞瘺：

原因：·結(jié)扎線脫落；

·盲腸壁損傷；

·盲腸原有結(jié)核、腫瘤；

·引流物壓迫。

非手術(shù)治療閉合；

不閉合行瘺管切除術(shù)。第二十二頁，共28頁。5．闌尾殘株炎：

·闌尾殘株>1cm，術(shù)后仍表現(xiàn)闌尾炎癥狀；

·癥狀重時再次切除闌尾殘株。6．粘連性腸梗阻：

非手術(shù)治療不愈時可以行手術(shù)治療。第二十三頁，共28頁。特殊類型闌尾炎

第二十四頁，共28頁。新生兒闌尾炎早期表現(xiàn)非特殊性、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水，發(fā)熱和白細胞升高不明顯；穿孔率高，80％，死亡率高；右下腹壓痛和腹脹體征；及早手術(shù)治療。第二十五頁，共28頁。小兒闌尾炎病情發(fā)展快、重、早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐；右下腹體征不明顯，很少有