阿片類藥物不良反應(yīng)及處理

阿片類藥物不良反應(yīng)及處理第1頁/共29頁阿片類藥物的不良

反應(yīng)及處理第2頁/共29頁癌性疼痛治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌癥患者在積極治療期，70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會出現(xiàn)癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離世在我國有61.6%腫瘤患者伴有癌痛第3頁/共29頁貫徹癌癥止痛存在的問題

因素：擔(dān)心藥物成癮擔(dān)心不良反應(yīng)重視不足擔(dān)心藥物流失缺乏知識方法

被調(diào)查人數(shù)

2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005第4頁/共29頁899位患者對止痛藥物的經(jīng)濟承受能力

藥費報銷情況%患者經(jīng)濟承受能力%

全部報銷15.2不成問題11.7

部分報銷51.4基本可負(fù)擔(dān)39.3

完全自費31.1困難或非常困難49.1

其他2.2

中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005第5頁/共29頁WHO設(shè)計的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％第6頁/共29頁第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂葆)萬絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級第7頁/共29頁三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)第8頁/共29頁WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會)推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)第9頁/共29頁嗎啡劑量滴定方法第10頁/共29頁MST劑量滴定方法例：重度疼痛患者初始劑量的確定

MSContin30mgq12h按時給藥+必要時=次日按時劑量

d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2×3次總量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4×3次總量MS240mgd3120mgq12h合適劑量充分鎮(zhèn)痛副作用可忍受第11頁/共29頁利用劑量轉(zhuǎn)換公式：口服嗎啡日劑量(mg)×1/2=芬太尼貼劑ug/hq72h如:口服嗎啡180mg/d×1/2＝180000ug/100/24＝芬太尼貼劑ug/h

q72h＝75ug/h

q72h起始劑量為25ug/h第12頁/共29頁“天花板效應(yīng)”與阿片類藥物“輪換”

CeilingEffect理論上，弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)。癌痛的多源性可以造成機體一系列改變，并導(dǎo)致阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢。第13頁/共29頁

當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時簡單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進(jìn)行各種可能原因的分析當(dāng)應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療目前常見的誤區(qū)第14頁/共29頁15胃腸道癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚惡心、嘔吐、便秘口干癥、尿潴留、體位性低血壓嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、痛覺過敏

瘙癢、多汗

阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表第15頁/共29頁消化系統(tǒng)惡心、嘔吐發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等第16頁/共29頁消化系統(tǒng)便秘發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，長期使用，口服劑與經(jīng)皮貼劑發(fā)生率無顯著差異第17頁/共29頁呼吸系統(tǒng)呼吸抑制發(fā)生機制：阿片藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性常為呼吸頻率減慢處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制納洛酮0.1-0.2mg靜注，如無效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時需重復(fù)一次如與多瑞吉的使用有關(guān)，需觀察24小時吸氧、人工呼吸第18頁/共29頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用處理辦法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥排除腦轉(zhuǎn)移或合并使用鎮(zhèn)靜藥重度昏睡指示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕。第19頁/共29頁泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受發(fā)生機制：影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理辦法：膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿第20頁/共29頁阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點-1

鑒別的重要性：在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，不總是由阿片類藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對及治療第21頁/共29頁

鑒別的方法：對于有多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細(xì)檢查其用藥記錄，以評估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互作用，應(yīng)該停用要與所用阿片類藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別若是由代謝紊亂，脫水或嚴(yán)重感染引起的膿毒血癥，應(yīng)積極治療如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點-2

第22頁/共29頁伴發(fā)的類似于阿片類藥物不良反應(yīng)的情況并發(fā)癥不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移瘤

Leptomeningeal軟腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤腦血管意外硬膜外出血代謝因素脫水高鈣血癥甲狀旁腺功能減退腎功衰竭肝功衰竭缺氧膿毒血癥/感染機械因素腸梗阻醫(yī)源性因素三環(huán)抗抑郁藥苯二氮卓類藥物抗生素長春堿

Flutamide

皮質(zhì)類固醇非甾體類抗炎制劑化療藥物放療嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降、便秘嗜睡、認(rèn)知能力下降惡心、嘔吐便秘便秘興奮、譫語嗜睡、惡心惡心、嘔吐、嗜睡、認(rèn)知能力下降惡心、嘔吐、嗜睡第23頁/共29頁基本原則首先，分清引起不良反應(yīng)的原因：是來自于嗎啡引起的不良反應(yīng)還是來自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應(yīng)該進(jìn)行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應(yīng)，常見的應(yīng)對策略有如下四個步驟：降低嗎啡劑量針對不良反應(yīng)進(jìn)行對癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑第24頁/共29頁降低嗎啡劑量

降低嗎啡劑量通常可減輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)如果不良反應(yīng)程度為輕到中度，可將嗎啡劑量降低25%-50%如果減少劑量后止痛效果不滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時加用其它的協(xié)同方法第25頁/共29頁協(xié)同方法—

加用非阿片類止痛劑

很多前瞻性研究表明：非甾體類抗炎制劑的止痛作用可以與嗎啡類藥物的止痛作用相互協(xié)同但非阿片類制劑，尤其是一些非甾體類抗炎制劑潛在的副作用也可能加重嗎啡引起的不良反應(yīng)在決定是否應(yīng)用這些制劑的時候，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮到患者可能的受益、不良反應(yīng)的風(fēng)險、易用性及患者的方便性Ref:1.JoishySK,WalshD.JPainSymptomManage16:334-339,19982.MinottiV,etal.Pain74:133-137,1998第26頁/共29頁協(xié)同方法—

加用適當(dāng)?shù)妮o助藥物輔助藥物定義：針對原發(fā)指征而非疼痛本身的藥物，它在特定情況下也可以起到輔助止痛作用不同個體對輔助止痛藥的反應(yīng)性差異很大，輔助止痛