第四章-第二節(jié)-咳嗽

第四章-第二節(jié)-咳嗽第一頁，共57頁。(一)定義：咳嗽是由六淫外邪侵襲肺系（外感），或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺（內(nèi)傷），肺氣不清，失于宣肅所成，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。其中有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱。一、概述明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”第二頁，共57頁。(二)源流●《素問·宣明五氣》說：“五氣所病……肺為咳?！薄瘛端貑枴た日摗氛J(rèn)為咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。又說：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄駥人缘姆诸?，以臟腑命名，分為肺咳、心咳等五臟咳，以及胃咳、膽咳等六腑咳。

一、概述第三頁，共57頁。（二）源流●隋代《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、支咳、膽咳、厥陰咳等。●明代張景岳將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類。至此，咳嗽的辨證分類漸趨完善，切合臨床實(shí)用。明?張介賓《景岳全書咳嗽》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類：“咳嗽一證，……

一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！?/p>

但于二者之中當(dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實(shí)耳”。一、概述第四頁，共57頁。（二）源流《雜病源流犀濁》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”王綸《名醫(yī)雜著·論咳嗽證治》：“治法須分新久虛實(shí)，新病風(fēng)寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之；久病便屬虛、屬郁，氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血，兼郁則開郁，滋之、潤之、斂之，則治虛治法也?！币?、概述第五頁，共57頁。（二）源流虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》：“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，當(dāng)以順氣為主，是以南星、半夏順其痰，而喘咳自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降”。清?葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則?！杜R證指南醫(yī)案》：風(fēng)——辛平解之；寒——辛溫散之；暑——微辛微涼，苦降甘淡；濕——理肺治胃；火（溫?zé)幔屎?、概述第六頁，?7頁。范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴(kuò)并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴(kuò)張第七頁，共57頁。（一）肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為其證候特征。（二）咳嗽、咯痰是本證的主要癥狀。（三）外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。（四）內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見它臟見證。二、證候特征第八頁，共57頁。病因病機(jī)肺失宣肅----氣逆而咳肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽飲食勞倦傷脾----脾失健運(yùn)----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----灼津?yàn)樘祩人蕴底铓饽鎯?nèi)（邪實(shí)）第九頁，共57頁。久病勞損稟賦不足肺腎兩虛陰虛火旺灼津?yàn)樘店柼撍簽樘捣尾恢鳉?，腎不納氣----肅降無權(quán)痰阻氣逆內(nèi)傷咳嗽（正虛）第十頁，共57頁。

病性：外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。內(nèi)傷咳嗽多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽還可相互影響為病，病久則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。

病因病機(jī)第十一頁，共57頁。

病位：主要在肺,與肝、脾、腎有關(guān)。久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。病理因素：主要為“痰”與“火”。痰有寒熱之別；火有虛實(shí)之分；痰可郁而化火，火能煉液灼津?yàn)樘怠２∫虿C(jī)第十二頁，共57頁。外感咳嗽——病淺-易治；燥、濕——纏綿（濕邪困脾→脾虛→生痰→痰濕咳嗽；燥邪→傷肺津→肺陰虧耗→陰虛肺燥咳嗽：“燥咳每成癆”）

內(nèi)傷咳嗽——慢性反復(fù)發(fā)作過程——其病較深-難取速效

痰濕咳嗽之老年患者——病久→肺脾兩傷→痰濕寒化為飲→病延及腎→“寒飲伏肺”、“肺氣虛寒”→痰飲咳喘

肺陰虧耗——延誤失治→勞損病因病機(jī)第十三頁，共57頁。（一）癥狀:咳逆有聲，或伴咽癢咯痰。（二）病史:外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽，每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長，咳而伴喘。診斷第十四頁，共57頁。（三）查體:聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音。（四）輔查:周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高,痰培養(yǎng)有致病菌生長。肺部X線攝片檢查正?；蚍渭y理增粗,模糊;或有片狀陰影.診斷第十五頁，共57頁。

（一）哮病、喘證哮病和喘證雖然也會(huì)兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘證主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，是多種急、慢性疾病的一個(gè)癥狀。鑒別診斷第十六頁，共57頁。

（二）肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈病史。在咳嗽的同時(shí)，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等癥(即咳、喘、痰、腫四大癥并見)，病程纏綿，經(jīng)久難愈。

鑒別診斷第十七頁，共57頁。

（三）肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，其特點(diǎn)為干咳，或痰中帶血，或咯血痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥。X線胸片檢查常能確診。（四）肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀，多發(fā)于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，肺部X線、CT、纖支鏡檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。

鑒別診斷第十八頁，共57頁。(一)辨證要點(diǎn)

1．辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見它臟見證。辨證論治第十九頁，共57頁。

外感與內(nèi)傷咳嗽證候辨證類別外感內(nèi)傷起病急慢病程短

長癥狀新咳，兼外感表證久咳，多有臟腑內(nèi)傷證病性多實(shí)多虛實(shí)夾雜治法疏邪宣肺調(diào)理臟腑禁忌忌收斂忌辛辣第二十頁，共57頁。2．辨證候虛實(shí)外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主均屬實(shí)，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。辨證論治第二十一頁，共57頁?？忍堤攸c(diǎn)的鑒別

內(nèi)容：色、質(zhì)、量、味

咳而少痰——燥熱、氣火、陰虛；痰多——濕痰、痰熱、虛寒

痰白、稀薄——屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠——屬熱

痰白質(zhì)粘——陰虛、燥熱；痰白清稀、呈泡沫狀——屬虛、屬寒

咯吐血痰——肺熱、陰虛；膿血相間——痰熱郁結(jié)成癰

咳嗽，咯吐粉紅色泡沫樣痰，咳而氣喘，呼吸困難——心肺陽虛，氣不主血；咯痰有熱腥味，或腥臭氣——痰熱，味甜-痰濕，味咸-腎虛第二十二頁，共57頁?？人蕴攸c(diǎn)的鑒別

（1）時(shí)間、節(jié)律：咳嗽白天多于夜間——外感咳嗽；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，痰出咳減——痰濕、痰熱咳嗽；午后、黃昏加重，或夜間咳嗽——肺燥陰虛

（2）性質(zhì)、聲音：咳聲洪亮有力——實(shí)證；咳而聲低氣怯——虛證；咳聲嘶啞——燥咳；咳聲重濁痰多——風(fēng)寒、痰濕咳嗽；咳聲粗濁——風(fēng)熱、痰熱咳嗽；咳聲短促——肺燥陰虛；

（3）加重與緩解因素：飲食肥甘生冷加重者——痰濕；

情志郁怒加重者——?dú)饣?；勞累、受涼加重者——痰濕、虛寒第二十三頁，?7頁。(二)治療原則外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，忌斂澀留邪。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛，治以祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，分清虛實(shí)主次處理,防宣散傷正。辨證論治第二十四頁，共57頁。1．外感咳嗽風(fēng)寒襲肺癥狀：（1）咽癢咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白；（2）常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗等風(fēng)寒表證；（3）舌苔薄白，脈浮或浮緊。辨證論治第二十五頁，共57頁。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散。

麻黃、荊芥---疏風(fēng)散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部、陳皮---理肺祛痰；桔梗、甘草----利咽止咳。辨證論治第二十六頁，共57頁。臨床應(yīng)用:（1）咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；（2）咽癢甚者，加牛蒡子、蟬蛻祛風(fēng)止癢；（3）若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚樸、茯苓燥濕化痰（4）表寒未解，里有郁熱（寒包火），熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。辨證論治第二十七頁，共57頁。陳某，女，39歲，廣州羅崗人。初診：1977年10月20日。因咳嗽，發(fā)熱惡寒3天來診，診見咳嗽時(shí)作，咳嗽聲重，氣急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、頭痛、無汗等癥，無咯血，無潮熱及消瘦表現(xiàn)。查體：體溫度，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及小水泡音，心率78次/分，無雜音，肝脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。胸透示左下肺炎，血常規(guī)示白細(xì)胞x109/L，中性。第二十八頁，共57頁。診斷：外感咳嗽（風(fēng)寒襲肺）依據(jù)：患者以咳嗽、咳痰為主癥，起病急，伴外感表證，肺部可聞及濕羅音，參胸片和血象可作出診斷。辨證分析：風(fēng)寒襲肺，肺氣壅塞不通，故咳而聲重、氣急；風(fēng)寒上受，肺竅不利，則鼻塞流涕，咽喉作癢；寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰，故痰咯稀薄色白；風(fēng)寒外束肌腠，故伴有頭痛身楚，寒熱無汗等表證。舌苔薄白，脈浮，為風(fēng)寒在表之征。第二十九頁，共57頁。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯、止嗽散加減。麻黃20g

杏仁20g

百部15g

紫菀15g

荊芥15g

桔梗10g

陳皮10g

甘草8g

x3

水煎服，一日一劑，分兩次服。第三十頁，共57頁。風(fēng)熱犯肺癥狀：（1）咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時(shí)汗出；（2）常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等風(fēng)熱表證；（3）舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。辨證論治第三十一頁，共57頁。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲。桑葉、菊花、薄荷——疏風(fēng)散邪，宣透風(fēng)熱；杏仁、桔梗、甘草——輕宣肺氣，祛痰止咳；連翹、蘆根——清熱生津。辨證論治第三十二頁，共57頁。臨床應(yīng)用:(1)咳嗽甚者加前胡、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣，化痰止咳；(2)風(fēng)熱傷絡(luò)，見鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血；(3)夏令挾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。辨證論治第三十三頁，共57頁。風(fēng)燥傷肺癥狀：（1）喉癢干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干；（2）初起或伴(風(fēng)熱表證)鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證；（3）舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

辨證論治第三十四頁，共57頁。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯。桑葉、豆豉——疏風(fēng)解表，清宣燥熱；杏仁、象貝母——肅肺止咳；沙參、梨皮、山梔——清熱潤燥生津。辨證論治第三十五頁，共57頁。臨床應(yīng)用:(1)

若津傷較甚者加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；

(2)熱重者酌加生石膏、知母清肺泄熱；

(3)痰中夾血加生地、白茅根清熱涼血止血。

(4)涼燥傷肺證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減（蘇葉、半夏、茯苓、前胡、杏仁、苦桔梗、枳殼、橘皮、甘草、大棗）。

辨證論治第三十六頁，共57頁。2．內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺癥狀：（1）咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出則憋減咳緩。（2）常伴體倦，脘痞，食少，腹脹，大便時(shí)溏；（3）舌苔白膩，脈濡滑。辨證論治第三十七頁，共57頁。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。二陳湯——燥濕化痰，理氣和中；三子養(yǎng)親湯——降氣化痰以止咳。白芥子——溫肺利氣，快膈消痰；蘇子——降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子——消食導(dǎo)滯，使氣行則痰行。辨證論治第三十八頁，共57頁。臨床應(yīng)用:(1)若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰；

(2)脾虛證候明顯者加黨參、白術(shù)以健脾益氣。（3）癥情平穩(wěn)后可服六君子湯加減以資調(diào)理。

辨證論治第三十九頁，共57頁。痰熱郁肺癥狀：（1）咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛；（2）面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水；（3）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。辨證論治第四十頁，共57頁。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。方藥：清金化痰湯。黃芩、山梔、知母、桑白皮——清泄肺熱；茯苓、貝母、栝蔞桔梗、陳皮、甘草麥冬——養(yǎng)陰潤肺以寧咳。辨證論治化痰止咳；第四十一頁，共57頁。臨床應(yīng)用:(1)痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱；

(2)胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃瀉肺通腑以逐痰；（3）痰熱傷津，口干，舌紅少津配北沙參、天冬、花粉養(yǎng)陰生津。辨證論治第四十二頁，共57頁。王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院?；颊哂谒哪昵伴_始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表的中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。第四十三頁，共57頁。診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮加味：魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉第四十四頁，共57頁。肝火犯肺癥狀：（1）上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條；（2）胸脅脹痛，咳時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。（3）舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。辨證論治第四十五頁，共57頁。治法：清肝瀉肺，化痰止咳。方藥：黛蛤散合黃芩瀉白散。青黛、海蛤殼——清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮——清瀉肺熱；粳米、甘草——和中養(yǎng)胃，使瀉肺而不傷脾胃。辨證論治第四十六頁，共57頁。臨床應(yīng)用:(1)火旺者加山梔、丹皮清肝瀉火；

(2)胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；

(3)火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。辨證論治第四十七頁，共57頁。肺陰虧耗癥狀：（1）干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲；（2）低熱，午后顴紅，盜汗，口干；（3）舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證論治第四十八頁，共57頁。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯。北沙參、麥冬——甘寒生津，清養(yǎng)肺胃為主藥；玉竹——助主藥甘寒生津，養(yǎng)陰潤燥以為輔；天花粉——清肺潤燥，養(yǎng)胃生津；生扁豆——甘平和中，培土生金；冬桑葉——輕清宣透，以散燥熱；甘草——瀉火和中，調(diào)和諸藥共為佐使。諸藥配伍，共奏清養(yǎng)肺胃，生津潤燥之功，乃甘寒之法。辨證論治第四十九頁，共57頁。臨床應(yīng)用:(1)咳劇加川貝母、甜杏仁，百部潤肺止咳；

(2)低熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、地骨皮以清虛熱；

(3)痰中帶血，加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱涼血止血。辨證論治第五十頁，共57頁?；颊撸w某，女，58歲，家庭主婦，03年12月就診。咳嗽嚴(yán)重，晝夜不止，按上感輸液五日未效，自服各類止咳膠囊、糖漿等無效。診見面慘白，舌紅苔白，脈小數(shù)。舊有心悸病史。第五十一頁，共57頁。論?。荷讓俜?，紅屬火；數(shù)主熱，小主虛。乃金火兼化，火乘肺經(jīng)，肺陰受傷之候。論治：此病