第十六章-頸部疾病病人的護(hù)理

第十六章--頸部疾病病人的護(hù)理第一頁，共65頁。第二頁，共65頁。妊娠甲亢患者妊娠，流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率為15%。妊娠會加重甲亢患者的生理負(fù)擔(dān)，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦的病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。第三頁，共65頁。不孕不育卵巢功能異常：甲狀腺機(jī)能低下的患者促性腺激素的分泌呈脈沖式，但基線水平較正常者高，從而影響了排卵。第四頁，共65頁。代謝異常：女性患者甲低時，血TRH、TSH水平過高，TRH可促進(jìn)垂體PRL分泌過多，從而抑制卵巢功能引起閉經(jīng)、泌乳及無排卵，

影響子宮發(fā)育：動物實(shí)驗(yàn)研究了甲狀腺機(jī)能低下的大鼠子宮結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜減少，肌層變薄、宮角體積減少。第五頁，共65頁。教學(xué)目標(biāo)識記：1、能列出甲狀腺功能亢進(jìn)的分類2、能描述甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)3、能陳述甲狀腺瘤和甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)第六頁，共65頁。教學(xué)目標(biāo)理解：1、能說明甲狀腺功能亢進(jìn)的處理原則第七頁，共65頁。教學(xué)目標(biāo)運(yùn)用1、運(yùn)用護(hù)理程序，為甲狀腺功能亢進(jìn)病人制定護(hù)理計(jì)劃2、為甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺瘤和甲狀腺癌病人提供健康教育第八頁，共65頁。

TheodorKocher

(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎第九頁，共65頁。公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)50%;1909年瑞士伯尼爾大學(xué)Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎;目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！第十頁，共65頁。解剖甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第十一頁，共65頁。解剖2A3V1淋巴2N第十二頁，共65頁。第十三頁，共65頁。解剖2A：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈3V：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈1淋巴：甲狀腺的淋巴液匯入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)第十四頁，共65頁。第十五頁，共65頁。解剖2N：喉返神經(jīng)（迷走神經(jīng)）支配聲帶運(yùn)動喉上神經(jīng)（迷走神經(jīng)）

內(nèi)支（感覺支）分布于喉黏膜外支（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、伴行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張第十六頁，共65頁。生理功能2T1軸1PTH第十七頁，共65頁。生理功能甲狀腺T3T4甲狀球蛋白甲狀球蛋白甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡T4：90%T3：10%合成、貯存、分泌甲狀腺素第十八頁，共65頁。生理功能甲狀腺功能的調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)1、下丘腦-垂體對甲狀腺的調(diào)節(jié):TRH⊕→TSH⊕→T3、T4↑第十九頁，共65頁。生理功能2、甲狀腺激素的反饋性調(diào)節(jié):T3、T4（H）→TSH（合成、釋放↓；對TRH的反應(yīng)性↓）3、自主神經(jīng)對活動的影響:

交感神經(jīng)→T3、T4↑

膽堿能神經(jīng)→T3、T4↓第二十頁，共65頁。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）PTH主要靶器官是骨和腎，對腸道也有間接作用PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡第二十一頁，共65頁。甲狀腺素的主要作用一、產(chǎn)熱作用甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷二、蛋白質(zhì)代謝生理劑量：促進(jìn)合成大劑量：促進(jìn)分解甲亢→T↑→促進(jìn)分解→負(fù)氮平衡→消瘦、肌無力甲減→T↓→合成↓第二十二頁，共65頁。三、脂肪代謝甲亢→促進(jìn)降解>加速合成→低膽固醇四、糖代謝小量激素增加糖原合成，大劑量則促進(jìn)糖原分解第二十三頁，共65頁。五、維生素代謝過多時，維生素含量減少;六、水和鹽代謝利尿作用甲減，粘液性水腫第二十四頁，共65頁。七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)甲亢→神經(jīng)興奮性↑甲減→神經(jīng)興奮性↓八、生長和生育第二十五頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism），簡稱甲亢，是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病。第二十六頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)分類1、原發(fā)性甲亢：最常見，病人在甲狀腺腫大同時出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。以20～40歲之間多見2、繼發(fā)性甲亢：較少見，如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上3、高功能腺瘤：少見，甲狀腺內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變第二十七頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)病因與病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因未完全明確甲狀腺腺體內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤；濾泡壁細(xì)胞多呈高柱狀增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少第二十八頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)1、甲狀腺激素分泌過多綜合征2、甲狀腺腫3、眼征第二十九頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)輔助檢查1、基礎(chǔ)代謝率測定

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常值為±10%，+20%～+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。2、甲狀腺攝131I率測定3、血清T3、T4含量測定第三十頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)處理原則1、抗甲狀腺藥物治療2、放射性碘治療3、手術(shù)治療甲狀腺大部分切除術(shù)是目前對中度以上甲亢最常見用而有效的方法第三十一頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2、中度以上的原發(fā)性甲亢3、腺體較大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢4、抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或長期用藥困難者5、妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者應(yīng)考慮手術(shù)第三十二頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)禁忌證1、青少年病人2、癥狀較輕者3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者第三十三頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理評估1、術(shù)前評估2、術(shù)后評估第三十四頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)常見護(hù)理診斷/問題1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)2、清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)3、有受傷害的危險與突眼致眼瞼不能閉合,可能導(dǎo)致角膜損傷、感染甚至失明有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等第三十五頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理目標(biāo)1、病人營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持2、病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢3、病人未發(fā)生意外傷害，角膜未出現(xiàn)損傷和感染4、病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理第三十六頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理2、術(shù)后護(hù)理3、健康教育第三十七頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前護(hù)理1、休息與心理護(hù)理2、配合術(shù)前檢查3、用藥護(hù)理4、飲食護(hù)理5、突眼護(hù)理6、其他措施第三十八頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后護(hù)理1、體位和引流2、保持呼吸道通暢3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4、飲食與營養(yǎng)5、特殊藥物的應(yīng)用第三十九頁，共65頁。一、甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、呼吸困難和窒息：是最危急的并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷3、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危象第四十頁，共65頁。健康教育1、康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo)鼓勵病人盡可能生活自理，促進(jìn)康復(fù)2、用藥指導(dǎo)說明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。教會病人正確服用碘劑的方法3、復(fù)診指導(dǎo)囑咐出院病人定期至門診復(fù)查，以了解甲狀腺的功能，出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況時及時就診第四十一頁，共65頁。二、甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。病理上分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤2種。前者多見，周圍有完整的包膜；后者少見，且不易與乳頭狀腺癌區(qū)分。本病多見于40歲以下的婦女。第四十二頁，共65頁。二、甲狀腺腺瘤臨床表現(xiàn)多數(shù)病人無不適癥狀頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，表面光滑，稍硬，無壓痛，邊界清楚，隨吞咽上下移動。腺瘤生長緩慢若乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛第四十三頁，共65頁。二、甲狀腺腺瘤輔助檢查1、B超檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊；伴囊內(nèi)出血時，提示囊性變2、放射性131I或99mTc掃描多呈溫結(jié)節(jié)，伴囊內(nèi)出血時可為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣一般較清晰第四十四頁，共65頁。二、甲狀腺腺瘤處理原則甲狀腺腺瘤有誘發(fā)甲亢（約20％）和惡變（約10％）的可能，原則上應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分（腺瘤?。┣谐Ｇ谐龢?biāo)本必須立即行病理學(xué)檢查，以判定腫塊病變性質(zhì)。

第四十五頁，共65頁。三、甲狀腺癌甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％。除髓樣癌外，大多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。第四十六頁，共65頁。三、甲狀腺癌病理1、乳頭狀癌低度惡性，生長較緩慢，預(yù)后較好2、濾泡狀癌中度惡性，發(fā)展較快，預(yù)后不如乳頭狀癌3、未分化癌高度惡性，發(fā)展迅速，預(yù)后很差4、髓樣癌惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不如乳頭狀癌及濾泡狀癌，但較未分化癌好第四十七頁，共65頁。三、甲狀腺癌臨床表現(xiàn)1、乳頭狀癌和濾泡狀癌：初期無明顯癥狀。腫塊漸增大、質(zhì)硬、表面高低不平、吞咽時腫塊移動度減小2、未分化癌：上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移3、髓樣癌：可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、顏面潮紅和血鈣降低等癥狀第四十八頁，共65頁。三、甲狀腺癌輔助檢查1、影像學(xué)檢查B超、X線2、放射性核素掃描甲狀腺癌的放射性131I或99mTc掃描多提示為冷結(jié)節(jié)3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查據(jù)此診斷的正確率可高達(dá)80％以上4、血清降鈣素測定有助于診斷髓樣癌第四十九頁，共65頁。三、甲狀腺癌處理原則1、手術(shù)治療：范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全部切除。根據(jù)病情及病理決定是否加行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或放射性碘治療等2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌作次全或全切除者終身服用甲狀腺片，劑量以保持TSH低水平但不引起甲亢為原則3、放射性核素治療4、放射外照射治療第五十頁，共65頁。三、甲狀腺癌常見護(hù)理診斷/問題1、恐懼與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2、清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐等第五十一頁，共65頁。三、甲狀腺癌護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理2、術(shù)后護(hù)理3、健康教育第五十二頁，共65頁。健康教育1、功能鍛煉2、心理調(diào)適3、后續(xù)治療4、定期復(fù)診第五十三頁，共65頁。ThankYou!第五十四頁，共65頁。甲狀腺激素分泌過多綜合征1、高代謝癥候群：性情急躁、易激惹、失眠、雙手顫動、疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕，食欲亢進(jìn)卻體重減輕、腸蠕動亢進(jìn)和腹瀉2、各系統(tǒng)功能受累：脈率增快、脈壓增大第五十五頁，共65頁。甲狀腺腫大呈彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等，無壓痛，多無局部壓迫癥狀甲狀腺捫診可觸及震顫聽診時聞及血管雜音第五十六頁，共65頁。眼征分為單純性突眼和浸潤性突眼典型者雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合；瞬目減少；眼向下看時上眼瞼不隨眼球下閉；上視時無額紋出現(xiàn)；兩眼內(nèi)聚能力差；甚至伴眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫等第五十七頁，共65頁。單純性突眼第五十八頁，共65頁。浸潤性突眼第五十九頁，共65頁。用藥護(hù)理單用碘劑復(fù)方碘化鉀口服，每日3次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，依次每次增加1滴至每次16滴至，然后維持劑量。

碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，有助避免術(shù)后甲狀危象的發(fā)生。第六十頁，共65頁。呼吸困難和窒息常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫氣管塌陷