整體護理查房

整體護理查房第1頁/共21頁一般資料科別：心血管內(nèi)科姓名：楊文寶性別：男年齡：50職業(yè)：工人文化程度：初中民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-08-26病歷記錄日期：2009-08-26醫(yī)療診斷：心功能不全第2頁/共21頁病人健康狀況和問題入院原因及經(jīng)過

2009年08月25日晚因情緒激動后突感作心前區(qū)不適，不能平臥，自服丹參滴丸后，未緩解。20：30到309醫(yī)院急救部就診，醫(yī)囑予靜點硝酸甘油后癥狀緩解，以冠心病心功能不全收入院繼續(xù)治療。第3頁/共21頁現(xiàn)在身體狀況

主訴：偶感心前區(qū)憋悶，但較昨晚好轉(zhuǎn)，略感頭痛不適。持續(xù)靜脈輸液長達14小時。生活需陪護幫助。飲食：入院前：3餐／日，2兩／餐，喜面食，較愛吃肉。入院后：3餐／日，2兩／餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水，2000ml/日；入院后：喝白開水，1000ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無午睡習慣。入院后：因環(huán)境變化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次／日，為黃色成形軟便，排便不費力。小便：色淡黃、清亮，無異味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后大便：同于入院前，小便：次數(shù)2-3次。300-400/次。第4頁/共21頁既往身體狀況既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。個人史：生于原籍，久居北京，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。家族史：父母健在，身體好。過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。嗜好：有煙酒嗜好。第5頁/共21頁心理社會狀況精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常；語言流利，對答切題。對疾病健康的認識和理解：能正確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病的預防保健知識。對學習、工作、生活等心理應激反應：此次住院對日常生活無太多影響，能積極配合治療。人格類型：獨立√/依賴緊張/松弛√主動√/被動內(nèi)向/外向√醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)療保險，有經(jīng)濟負擔。第6頁/共21頁體征T36.5cP82次/分Bp120/70mmhgR18次/分

H1.70mW66Kg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、淤斑及出血點，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺語顫對稱，無增強或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對稱，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率82次/分，律齊，心音有力，A２>P２，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。右cm肋間左cm2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ8.0MCL=10.0cm第7頁/共21頁輔助檢查08月26日:ECG:S-T段壓低。血常規(guī)正常；電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項均正常。血糖：12.6mmol/L；鉀：3.2mmol/L;心肌酶：CK:53iu/L;CK-MB:7iu/L;第8頁/共21頁目前主要治療及護理冠心病常規(guī)護理、一級護理、低鹽低脂飲食、持續(xù)低流量吸氧、測血壓2/日消心痛10mg口服3/日安定5mg口服1/晚通便靈0.5g口服1/日阿司匹林100mg口服1/日持續(xù)靜點硝酸甘油10vg/分靜點5%葡萄糖250ml+丹紅40ml1/日5%葡萄糖250ml+苦碟子40ml1/日氯化鈉100ml+前列地爾10vgl1/日第9頁/共21頁護理診斷(問題)及診斷依據(jù)

2009-08-26疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)生活自理缺陷：與持續(xù)靜點硝酸甘油有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)知識缺乏：缺乏冠心病的預防保健知識。第10頁/共21頁護理目標主訴疼痛緩解?；颊吲P床期間生活需要得到滿足。入院5天內(nèi)改善睡眠狀況患者一周內(nèi)能復述心功能不全的預防保健知識。第11頁/共21頁護理措施疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分。給予清談食，避免進食過飽。遵醫(yī)囑嚴格按要求予持續(xù)靜點硝酸甘油，并觀察其療效及副作用。定期復查心電圖及心肌酶變化。遵醫(yī)囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。第12頁/共21頁生活自理缺陷：與持續(xù)靜點硝酸甘油有關(guān)評估患者自理程度。臥床期間協(xié)助患者進食，并做好進餐前后的衛(wèi)生護理。協(xié)助患者如廁。將患者常用的物品放在易拿取的地方。將呼叫器放置在患者手邊，并教會其使用方法，聽到呼叫及時答復，及時處理。按時巡視患者，認真聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。第13頁/共21頁睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)評估患者睡眠的情況。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保證睡眠環(huán)境的安靜。建議患者采取睡前熱水泡腳，教會患者放松療法。必要時給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。第14頁/共21頁知識缺乏：缺乏冠心病的預防保健知識。評估患者的有關(guān)疾病知識了解的情況。指導患者對冠心病的保健知識的認識，給予有針對性地講解，并發(fā)放所用藥物和護理措施的書面材料。避免冠心病的誘發(fā)因素。每日進行適量活動。遵醫(yī)囑按時服藥，不要擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導下調(diào)整藥物，并觀察藥物效果及副作用。定期復查心電圖、心肌酶及血脂，觀察心肌供血狀況。對患者的健康指導進行評價第15頁/共21頁2007-08-29目標完全實現(xiàn)?；颊咧髟V臥床期間生活需要得到及時滿足。第16頁/共21頁2008-10-02目標實現(xiàn)患者睡眠情況得到改善第17頁/共21頁評價2009-06-29目標完全實現(xiàn)?；颊咝那皡^(qū)不適感消失。第18頁/共21頁2008-11-3目標部分實現(xiàn)?；颊吣軓褪霾糠止谛牟〉念A防保健知識。第19頁/共21頁出院指導合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負擔，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進行適當?shù)幕顒?，如散步、打太極拳等。保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔。教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強自護意識。遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品