椎管內(nèi)麻醉的學(xué)習(xí)材料

椎管內(nèi)麻醉的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共40頁(yè)第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯第2頁(yè)/共40頁(yè)局麻藥液的配制輕比重：局麻藥+注射用水等比重：局麻藥+CSF

重比重：局麻藥+5-10%GS(>1.020)

一、概述1.腦脊液生理容量：120～150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25～35mlPH7.4

比重：1.003～1.009壓力：側(cè)臥位

7-17cmH2O，坐位

20-30cmH2O第3頁(yè)/共40頁(yè)2.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于會(huì)陰及臀部單側(cè)腰麻（主要）只限于一側(cè)下肢第4頁(yè)/共40頁(yè)第5頁(yè)/共40頁(yè)二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及生理影響

1.直接作用作用部位：脊神經(jīng)根，脊髓表面阻滯順序：自主NF>感覺NF>運(yùn)動(dòng)NF>有髓鞘的本體感覺NF,消退順序則相反阻滯平面差別：以感覺消失平面為準(zhǔn)，交感神經(jīng)阻滯高出2-3節(jié)段，運(yùn)動(dòng)阻滯要低2-3節(jié)段局麻藥的臨界濃度：濃度不同，可以有選擇的阻滯不同的神經(jīng)纖維第6頁(yè)/共40頁(yè)

⑴循環(huán)系統(tǒng)：

SVR↓SV↓CO↓BP↓,HR↓(>T4時(shí)明顯)⑵對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面達(dá)T4

a呼吸輔助肌肉麻痹a通氣量↓達(dá)C4

a膈神經(jīng)阻滯a呼吸停止⒉間接作用（全身影響）第7頁(yè)/共40頁(yè)⑶胃腸道交感N節(jié)前纖維阻滯a迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)

a胃腸蠕動(dòng)↑、胃液↑、括約肌松弛

a膽汁返流⑷生殖泌尿系統(tǒng)膀胱：S2～4，尿潴留腎：MBP<60mmHg：腎血流、腎小球?yàn)V過量↓第8頁(yè)/共40頁(yè)三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用

適應(yīng)證：

1.下腹及盆腔手術(shù)

2.肛門及會(huì)陰部手術(shù)

3.下肢手術(shù)

禁忌證：1.全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位感染2.凝血功能障礙3.休克4.CNS疾病5.

脊柱外傷/畸形、嚴(yán)重腰背痛6.嚴(yán)重心臟疾病7.不合作者：基礎(chǔ)麻醉第9頁(yè)/共40頁(yè)四、麻醉操作1.體位側(cè)臥位、俯臥位or坐位第10頁(yè)/共40頁(yè)2.穿刺點(diǎn)

L2/3、L3/4orL4/5體表標(biāo)志：L4（脊髓終端：L1-2

小兒L3-4）

第11頁(yè)/共40頁(yè)第12頁(yè)/共40頁(yè)3.

穿刺入路正中入路旁正中入路第13頁(yè)/共40頁(yè)4.兩次落空感5.CSF流出順暢，證明穿刺成功后，注入局麻藥藥物常用劑量

(mg)最高劑量

(mg)

濃度

(%)起效(Min)維持

(Min)布比卡因10-15

200.5-0.755-1090-120羅哌卡因15-200.2-1.05-1090-120常用局麻藥第14頁(yè)/共40頁(yè)6.阻滯平面的調(diào)節(jié)穿刺部位

L3最高，T6最低病人體位

局麻藥的性能濃度容積比重注藥速度穿刺針斜口的指向腦脊液的壓力（壓力偏低a易出現(xiàn)較高平面）

脊柱的長(zhǎng)度第15頁(yè)/共40頁(yè)1.BP↓、HR↓

快速輸液、麻黃堿、阿托品2.呼吸抑制“全脊麻”：呼吸停止、血壓驟降、心跳停搏3.惡心、嘔吐①BPKa腦供血Ka嘔吐中樞②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)③手術(shù)牽拉五、術(shù)中管理第16頁(yè)/共40頁(yè)六、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥1.頭痛：發(fā)生時(shí)間：脊麻后1-3天，持續(xù)4～7天原因：脊液外漏引起的低壓性頭痛治療：①輕微頭痛：臥床2-3天②中度頭痛：輸液2500～4000ml/天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛③嚴(yán)重頭痛：硬膜外充填自體血/NS20~30ml第17頁(yè)/共40頁(yè)2.神經(jīng)損害

穿刺和置管時(shí)直接神經(jīng)損傷；局麻藥毒性；無(wú)菌性腦脊膜炎；粘連性蛛網(wǎng)膜炎；馬尾綜合征；脊髓血腫（少見）等。治療：激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

（抗生素、清血腫等）3.尿潴留（必要時(shí)留置尿管）

4.惡心嘔吐

多為低血壓或迷走神經(jīng)興奮治療：升血壓、吸氧、阿托品5.感染（罕見）第18頁(yè)/共40頁(yè)第二節(jié)硬脊膜外阻滯一、概述分類：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法高位硬膜外阻滯：C5～T6

中位硬膜外阻滯：T6～12低位硬膜外阻滯：腰部骶管阻滯：骶裂孔第19頁(yè)/共40頁(yè)二、硬脊膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響1.

局麻藥作用的部位：椎旁阻滯神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻2.

局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散局麻藥容量和濃度；注藥速度；體位；身高；年齡；妊娠3.

硬脊膜外間隙的壓力(負(fù)壓)

頸胸部＞腰部＞骶部第20頁(yè)/共40頁(yè)4.

對(duì)生理的影響

1).CNS：

①一過性腦脊液壓↑，注藥過快a

頭暈②局麻藥逾量/注入靜脈叢a驚厥③累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受

2).其他生理變化與脊麻相似第21頁(yè)/共40頁(yè)三、臨床應(yīng)用適應(yīng)證：

脊麻的+胸部、頸部、上肢禁忌證：

與脊麻相似

第22頁(yè)/共40頁(yè)四、硬膜外穿刺大致與脊麻相似不同點(diǎn)：1、穿刺點(diǎn)選擇性多（體表標(biāo)志:C7T3T7L4）2、硬膜外間隙的確定阻力驟失：突破黃韌帶一次落空感

負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴法；阻力消失法腦脊液（-）第23頁(yè)/共40頁(yè)連續(xù)硬膜外阻滯步驟：①測(cè)量；②置管；③拔針；④置管長(zhǎng)度3～5cm

⑤注NS，回吸，固定注意事項(xiàng)：①置管不順（>10cm時(shí)，針管一起退出）②插管時(shí)異感、彈跳③導(dǎo)管入血（退出少許硬外管，必要時(shí)重新置管）④導(dǎo)管入蛛網(wǎng)膜下腔（換上一個(gè)間隙置管或改全麻）第24頁(yè)/共40頁(yè)局麻藥濃度（%）起效（min）維持（h）最大量mg）利多卡因1～25～121.5400（<10mg/kg）丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150（<2mg/kg）羅哌卡因0.5～0.754～105～8200（<3mg/kg）常用局部麻醉藥

第25頁(yè)/共40頁(yè)應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1.局麻藥中加入腎上腺素1:20萬(wàn)

2.局麻藥的濃度和容量

3.局麻藥的混合使用

4.注藥方法①試驗(yàn)劑量：3~5ml，≥5min

排除脊麻試探耐受性②分次注藥或一次注入預(yù)定量③追加維持量：首次總量的1/2～1/3第26頁(yè)/共40頁(yè)硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)

與脊麻相似在成人，每節(jié)段1~2ml局麻藥是一個(gè)被廣泛接受的原則。第27頁(yè)/共40頁(yè)硬膜外阻滯失敗

1.阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求①穿刺點(diǎn)的選擇②硬膜外間隙粘連2.阻滯不全：痛、不松①麻醉藥的濃度、容量不足②導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，阻滯范圍有限③導(dǎo)管在硬膜外間隙置入方向？3.完全無(wú)效①導(dǎo)管脫出/誤入靜脈②導(dǎo)管扭折/血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗

第28頁(yè)/共40頁(yè)哪些情況應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯？①多次穿破硬脊膜②誤傷血管出血多/誤傷脊髓或脊神經(jīng)③導(dǎo)管割斷殘留第29頁(yè)/共40頁(yè)五、術(shù)中管理

與脊麻相似第30頁(yè)/共40頁(yè)六、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥1.穿破硬膜（補(bǔ)液、NS/自體血）2.穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫3.脊神經(jīng)根或脊髓損傷4.導(dǎo)管折斷5.誤入血管

6.空氣栓塞進(jìn)氣量＞10ml，致死可能7.全脊麻

維持病人循環(huán)及呼吸功能。8.異常廣泛阻滯9.硬膜外血腫10.感染（最嚴(yán)重）第31頁(yè)/共40頁(yè)第三節(jié)

腰硬外聯(lián)合阻滯麻醉廣泛應(yīng)用于經(jīng)腹盆腔手術(shù)聯(lián)合阻滯，取長(zhǎng)補(bǔ)短：

起效快、鎮(zhèn)痛與肌松完善、便于調(diào)節(jié)麻醉平面，按需加藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛“針內(nèi)針”技術(shù)第32頁(yè)/共40頁(yè)小兒椎管內(nèi)麻醉㈠解剖生理特點(diǎn)新生兒硬膜盲端：S3(成人S2)

脊髓終端：L31yL1-210歲內(nèi)交感N較活躍,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定㈡適應(yīng)證和禁忌證年齡限制:腰麻>6y；硬外麻、骶麻>3y?㈢穿刺與注藥腰麻：布比0.3~0.5mg/kg

硬外麻：利多<10mg/kg;布比<2mg/kg;羅哌<3mg/kg

藥物濃度宜低㈣并發(fā)癥小兒椎管內(nèi)麻醉一般復(fù)合Ketamine+安定之類的做基礎(chǔ)麻醉第33頁(yè)/共40頁(yè)THEEND第34頁(yè)/共40頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)：交感N阻滯a血管擴(kuò)張

BP↓，HR↓，SVR↓SV↓CO↓靜脈壓↓a右心房壓↓a靜脈心臟反射aHR↓低血壓a頸總動(dòng)脈、主動(dòng)脈反射aHR↑第35頁(yè)/共40頁(yè)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表藥物常用劑量

(mg)最高劑量

(mg)

濃度

(%)起效

(Min)維持

(Min)普魯卡因100-15020051-545-90丁卡因10-15200.335-10120-180

利多卡因1001202-31-375-150布比卡因8-12200.5-0.755-10120-150第36頁(yè)/共40頁(yè)脊髓損傷早期與脊神經(jīng)根損傷的鑒別①“觸電”/痛感；劇痛，一過性意識(shí)障礙②感覺障礙為主，“根痛”，很少運(yùn)動(dòng)障礙③感覺缺失僅限于1～2根，一致性

感覺障礙：比穿刺點(diǎn)低1～3節(jié)段治療措施：1.脫水2.皮質(zhì)類固醇：若鑒別困難宜按脊髓損傷對(duì)待第37頁(yè)/共40頁(yè)局麻藥中毒：機(jī)體和組織器官對(duì)一定量局麻藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或損害，其中中毒反應(yīng)多見。中毒反應(yīng)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐受力而引起的毒性反應(yīng)。毒性反應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性最為嚴(yán)重局麻藥中毒第38頁(yè)/