脊椎四肢神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查

脊椎四肢神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查第1頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義第2頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱(Spine)脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。第3頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度

(一)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察：無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎

第4頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度(二)病理性變形：

1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)

脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。第5頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度

脊柱后凸常見原因佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。第6頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度

結(jié)核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。第7頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度

脊柱后凸常見原因強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。第8頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四強直性脊柱炎第9頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因:脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松:多見于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn);

胸椎椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸;

腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。

第10頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度脊柱后凸原因其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。第11頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度2.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位

第12頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度3.脊柱側(cè)凸：(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posturescoliosis

器質(zhì)性側(cè)凸：organicscdiosis第13頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度1.姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸(Posturescoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。姿勢性側(cè)凸的原因：A.兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。

B.—側(cè)下肢短于另一側(cè)。

C.椎間盤突出癥。

D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。第14頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱彎曲度2.器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)。特點：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。第15頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱活動度

(一)正常活動度：正常人脊柱有一定活動度，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45°45°各45°60°

腰椎45°35°各30°45°第16頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱活動度檢查方法:檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應避免脊柱活動，以免損傷脊髓。第17頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。第18頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱壓痛與叩擊痛

（一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。脊柱壓痛(+):提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。

第19頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四脊柱壓痛與叩擊痛(二)叩擊痛：方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；

2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。第20頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。第21頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢(一)形態(tài)異常

1.匙狀甲(koilongchia)又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。第22頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四匙狀甲第23頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢2.杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°

機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。第24頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四杵狀指第25頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢與杵狀指相關(guān)的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng):吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。第26頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢3.肢端肥大癥：青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。第27頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢4.足內(nèi)、外翻：正常人當膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可內(nèi)外翻達35°。若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。第28頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四足內(nèi)翻第29頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四足外翻第30頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢5.骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。第31頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢6.肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。第32頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四肌肉萎縮第33頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢7.下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。第34頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四靜脈曲張第35頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一四肢

8.水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫第36頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四雙下肢凹陷性水腫第37頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四單側(cè)肢體水腫第38頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。

第39頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)有病變時：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時浮髕試驗陽性。第40頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗第41頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常①腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）、關(guān)節(jié)結(jié)核。②腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。③腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。第42頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四類風濕關(guān)節(jié)炎第43頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常2.指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮。③遠端指間關(guān)節(jié)可捫及堅硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。第44頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常3.膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA、OA、外傷和結(jié)核。4.拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛及痛風石，見于痛風性關(guān)節(jié)炎（Gout），中年男性多見。第45頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四雙膝關(guān)節(jié)腫脹第46頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四左足痛風性關(guān)節(jié)炎第47頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四雙手痛風石第48頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四三神經(jīng)反射檢查反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，當錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。第49頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一淺反射

1角膜反射（cornealreflex）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應→間接角膜反射。

第50頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四角膜反射

反射弧：三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反應直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。第51頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四角膜反射第52頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一淺反射②腹壁反射方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反應：受刺激的部位可見腹壁肌收縮第53頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四腹壁反射上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。

第54頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四腹壁反射第55頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四腹壁反射第56頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四一淺反射3.提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于：腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。第57頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。第58頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二深反射

1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。第59頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四肱二頭肌反射第60頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四肱二頭肌反射第61頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四肱二頭肌反射第62頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。第63頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四肱三頭肌反射第64頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四肱三頭肌反射第65頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二深反射

3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反應為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。

第66頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四橈骨膜反射第67頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四橈骨膜反射第68頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二深反射4.膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應為小腿伸展。反射中樞在L2-4。有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。第69頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四膝反射第70頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四二深反射

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

第71頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四跟腱反射第72頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四跟腱反射第73頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四深反射臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。第74頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四三病理反射

椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

第75頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四三病理反射１.Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。

第76頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Babinski征第77頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Babinski征第78頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Babinski征第79頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四病理反射

２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征。第80頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Oppenheim征第81頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四病理反射３.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同babinski征。

第82頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Gordon征第83頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四病理反射４.Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性同babinski征。第84頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Chaddock征第85頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四Chaddock征第86頁，共99頁，2023年，2月20日，星期四三病理反射５.Hoffmann征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其