腦室引流管的護(hù)理

腦室引流管的護(hù)理第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容病例介紹-----譚學(xué)增護(hù)理措施-----戴曉軍相關(guān)知識(shí)-----萬飛燕第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病情簡(jiǎn)介------譚學(xué)增第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

姓名：葉志可性別：男年齡：47歲

診斷：

高處墜落傷：

1、腦疝

2、左顳硬膜外血腫

3、左顳骨骨折

4、左顳挫裂傷伴血腫

5、胸10椎體壓縮骨折病例簡(jiǎn)介第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病情簡(jiǎn)介患者2012年12月7日16時(shí)30分左右左右不慎從3米高處墜落，受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，約3-5分鐘，清醒后覺頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，伴雙側(cè)鼻腔流血，17時(shí)左右被送至我院急診科，行CT檢查示：左顳骨骨折、左顳葉腦挫裂傷伴出血、胸10椎體壓縮骨折，給予降壓、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，19時(shí)左右突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴意識(shí)喪失，深大呼吸，急呼麻醉科行氣管插管，后復(fù)查頭顱CT示血腫較前明顯增大。為進(jìn)一步手術(shù)治療，收入神經(jīng)外科。入院后急診行“硬膜外血腫清除術(shù)，硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后于12月8日0:50轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。留置經(jīng)口氣管插管。麻醉未醒，全身皮膚蒼白，四肢冷，頭部術(shù)區(qū)留置硬膜外引流管一根，引流通暢，引流少量血性液體；左側(cè)瞳孔6mm，右側(cè)瞳孔2.5mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失；雙肺聽診呼吸音粗，患者有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，氯丙嗪降溫藥物降溫不理想，予冰毯機(jī)降溫；

2012-12-9行腦室穿刺外引流術(shù)于2012-12-15拔除2012-12-14氣管切開術(shù)于2010-12-17轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四于2012-12-30因發(fā)熱，氧飽和度低再次轉(zhuǎn)入我科，12-31纖維支氣管鏡下吸痰，可吸出黃色痰痂及血性粘痰經(jīng)抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)胃腸功能、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，并予予雙下肢被動(dòng)驅(qū)動(dòng)治療，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成治療后，現(xiàn)患者氣管切開，自主呼吸良好，間斷有喘憋，脈氧飽和度穩(wěn)定在100%，呼吸頻率20次/分左右；仍有間斷發(fā)熱，應(yīng)用氯丙嗪藥物降溫，物理降溫效果不佳；患者意識(shí)仍昏迷，左側(cè)瞳孔5mm，右側(cè)瞳孔2mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)眼睫毛反射陽(yáng)性；患者四肢肌張力較前降低，四肢大關(guān)節(jié)較前稍柔軟。病情簡(jiǎn)介第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施-----戴曉軍第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、局部受壓過久有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)有長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)自理能力缺陷:與意識(shí)障礙有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床，肢體不能活動(dòng)有關(guān)第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)護(hù)理措施：呼吸道護(hù)理：翻身，叩背，及時(shí)吸痰，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。定時(shí)做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?護(hù)理措施：高熱護(hù)理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機(jī)等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：除靜脈供給營(yíng)養(yǎng)外，要適時(shí)予鼻飼飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，必要時(shí)給予輸人血白蛋白等。第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、局部受壓過久有關(guān)護(hù)理措施：皮膚護(hù)理：每2h翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護(hù)，給予背部護(hù)理，保持床單位干燥，整潔，無渣屑，及時(shí)處理大便第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：有感染的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)護(hù)理措施：做好肺部護(hù)理，及時(shí)吸痰，侵入性操作注意無菌操作第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：有便秘的危險(xiǎn)有長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護(hù)理措施：三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：自理能力缺陷:與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施：予患者做好口腔護(hù)理、洗臉、會(huì)陰沖洗、擦澡等晨晚間護(hù)理。第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床，肢體不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：康復(fù)科定時(shí)予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢體功能位。第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四相關(guān)知識(shí)----萬飛燕第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流管的護(hù)理第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容綱要概述1腦室引流臨床意義2腦室引流管護(hù)理要點(diǎn)319第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù)。是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流的部位

腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無色透明液體腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時(shí)不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引流，但仰臥時(shí)易使引流管受壓，且患者不舒服。第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流適應(yīng)癥顱內(nèi)腫瘤或炎癥導(dǎo)致腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙，引起顱內(nèi)壓明顯增高，出現(xiàn)腦疝癥狀而不能立即手術(shù)時(shí)，可行腦室外引流作為急救措施。開顱術(shù)后，尤其是腦中線部位或后顱窩手術(shù)后，在短時(shí)間內(nèi)不能保證腦脊液循環(huán)通暢者。腦室嚴(yán)重感染時(shí)，需進(jìn)行持續(xù)引流和注入抗生素作為治療者。需較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)定腦室內(nèi)壓力者腦室造影第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流的臨床意義搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥沖洗顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流管護(hù)理引流速度及量的控制c腦室引流高度b嚴(yán)格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護(hù)理f保持引流管的通暢e第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流的術(shù)后護(hù)理一般病情觀察術(shù)后至少24h內(nèi)每隔30～60min細(xì)心觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)告之醫(yī)生處理。一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房?jī)?nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對(duì)于小兒、神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管，必要時(shí)使用約束帶第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)格無菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開顱術(shù)后3-4天，一般不超過7天每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流高度成人1O～15cm1兒童5～10cm2平臥位以外耳道為水平面3側(cè)臥位以正中矢狀面為水平b4換引流瓶和引流調(diào)節(jié)瓶高度時(shí)應(yīng)避免引流瓶幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加。正常腦脊液是無色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時(shí)，應(yīng)盡早行CT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量back28第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四觀察引流物性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性.如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，出血量過多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢

back第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入

back第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四拔管護(hù)理一般術(shù)后3-4d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生back

第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四GLASGOW昏迷評(píng)分第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評(píng)分。它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)

、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四意識(shí)水平－GCS睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語(yǔ)言正常對(duì)答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語(yǔ)言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道<3分預(yù)后不良第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四睜眼

指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動(dòng)睜眼4呼吸睜眼3刺痛激睜眼2不能睜眼1第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語(yǔ)言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯(cuò)亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1語(yǔ)言

第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運(yùn)動(dòng)6對(duì)疼痛能定位

5對(duì)疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強(qiáng)直2對(duì)刺激無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)

第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期四意識(shí)水平－GCS

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循

bestguess的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行