肝移植麻醉新進展

肝移植麻醉新進展第1頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四原位肝移植已成為不可逆的急、慢性肝病的有效治療辦法，有極好的存活率。術中病人發(fā)生多系統(tǒng)復雜而劇烈的病理生理變化，與病人狀況、術式和手術創(chuàng)傷有關。麻醉質量的高低無疑成為手術成敗的關鍵。第2頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四肝移植圍麻醉期的監(jiān)測一般的血流動力學監(jiān)測

常規(guī)的非血流動力學監(jiān)護

肝功能的特殊監(jiān)測

肝移植圍術期中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測

第3頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四一般的血流動力學監(jiān)測肝移植手術，動脈血壓監(jiān)測是必須的肝移植術中強調連續(xù)中心靜脈壓的監(jiān)測肺動脈漂浮導管技術的應用較十年前少了經食道超聲心動圖逐漸發(fā)展成為受人歡迎的原位肝移植病人的監(jiān)護手段

第4頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)的非血流動力學監(jiān)護體溫監(jiān)測血糖監(jiān)測乳酸鹽與糖代謝改變呈平行變化電解質紊亂及酸堿的監(jiān)測凝血系統(tǒng)快速、敏感的監(jiān)測第5頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四肝功能的特殊監(jiān)測多普勒超聲是目前臨床上唯一可有效監(jiān)測移植物血流情況的檢查方法動態(tài)肝功能監(jiān)測第6頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四肝移植圍術期中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測

腦功能監(jiān)測：臨床常用腦電圖（EEG）或BIS、SSEP、MEP、AEP；腦血流或壓力監(jiān)測：通過經顱骨超聲多普勒測定腦血流，或腦室放管測ICP；腦代謝：通過頸靜脈球部和腦動脈血氧飽和度了解術中腦代謝以及術后腦代謝。第7頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四術中麻醉管理無肝前期

快速擴容系統(tǒng)的建立控制性低中心靜脈壓（LCVP）技術的應用循環(huán)管理合并腹水手術出血維持循環(huán)穩(wěn)定第8頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四術中麻醉管理無肝期

無肝期的主要變化是循環(huán)波動無肝期體外靜脈轉流，非體外靜脈轉流：在下腔靜脈阻斷前后階段快速輸入500～1000ml膠體液，必要時輸血；并間斷使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素和多巴胺無肝期可常規(guī)使用質子泵抑制劑。第9頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四術中麻醉管理新肝期

進入新肝期后最初5分鐘內有許多病例會出現短暫低血壓，即再灌注綜合征。與全身血液再分布、酸中毒、低鈣血癥、心臟低溫有關預防：下腔靜脈逆灌注法：進入新肝期前，適當提高平均動脈血壓進入新肝期前糾正低鈣血癥，提高堿剩余值（BE）供肝恢復血流前，通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈內的血液盡量減少無肝期時間出現明顯低血壓考慮使用強心藥物腎上腺素靜注。第10頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四凝血機能監(jiān)測處理成分輸血：維持適當的Hct，凝血因子濃度和血小板數量，以及血漿白蛋白濃度TEG或Sonoclot圖形能提供及時有效的幫助術中沒有必要強調將凝血功能糾正到“正?！?，輕度的低凝狀態(tài)對預防血管吻合口的血栓形成是有益的第11頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四體溫管理呼吸道采用管內管呼吸螺紋回路和濕化過濾器，以減少熱量從呼吸道散失術中手術床附加保溫毯行患者背部保溫大部分液體經輸液加溫器升溫后輸入或保溫箱升溫后的部分液體輸入病人患者下肢體表覆蓋30~35%充氣升溫毯術中靜脈體外轉流期間保溫處理。第12頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四靜脈轉流管理目前學術界關于肝移植無肝期是否采用靜脈—靜脈轉流有明顯的爭議。減少無肝期內臟、下肢淤血預防無肝期回心血量減少而出現循環(huán)不穩(wěn)定有利于腎臟保護明顯減少術中出血量使手術者有充分時間完成肝血管重建。第13頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四高齡患者的肝移植手術麻醉高齡不再是肝移植的禁忌證，合理篩選適宜手術的老年受者可獲得與成年受者相近的術后存活時間研究顯示：老年組患者手術過程和無肝期時間較成年組略短，老年組術后急性排斥反應發(fā)生率和再次移植率低于成年組。成年組與老年組術后6個月、1年、2年、3年、4年及5年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義。對患者術后生存時間采用Cox比例風險模型進行多因素分析，影響肝移植術后生存時間的危險因素是：原發(fā)惡性肝病、合并肝腎綜合征、供肝熱缺血時間以及術后發(fā)生感染。第14頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四高齡患者的肝移植手術麻醉我院經過10多年的摸索，針對高齡病人特點，摸索出了一套成熟的外科技術、麻醉技術和圍手術期處理方案。截