腸外營養(yǎng)療法

腸外營養(yǎng)療法第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

臨床營養(yǎng)自60-70年代引入中國以來，已廣泛應(yīng)用于臨床，但80年代后，我們觀察到長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)可產(chǎn)生一些并發(fā)癥。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)快速發(fā)展，對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四TPN的缺點(diǎn)致腸失用，黏膜萎縮，通透性增加，細(xì)菌移位，腸腔內(nèi)分泌IgA減少，使感染并發(fā)癥發(fā)生率增加。影響肝功能，發(fā)生膽汁淤積，其發(fā)生率可達(dá)7.4-54%。經(jīng)中心靜脈TPN可能導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥，代謝紊亂等并發(fā)癥；外周靜脈TPN也受血栓性靜脈炎的限制。費(fèi)用昂貴。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的好處維持腸黏膜的屏障功能，防止細(xì)菌易位及內(nèi)毒素吸收所致的腸源性感染。減輕機(jī)體的過度分解代謝，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況。刺激消化液及胃腸激素的分泌，使代謝更符合生理過程，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。不會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管敗血癥和血栓性靜脈炎。價(jià)格低廉。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四提綱概念營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史腸外營養(yǎng)的成分腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)的實(shí)施腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)護(hù)理第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四概念胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)TPN第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四胃腸外營養(yǎng)經(jīng)胃腸道以外途徑提供代謝所需的營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)支持方式。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四胃腸外營養(yǎng)包涵兩層含義：A指營養(yǎng)素完全以胃腸道以外的途徑供給。

B指所供給的營養(yǎng)素完全，既要供給足夠的能量，又要供給足夠的氮量及其他必需的營養(yǎng)素，各營養(yǎng)素之間的比例還要適當(dāng)，應(yīng)符合機(jī)體的需要。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

營養(yǎng)營養(yǎng)是指營養(yǎng)物質(zhì)或稱營養(yǎng)素，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、維生素、微量元素等營養(yǎng)素。營養(yǎng)又指營養(yǎng)素的供給。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四TPNTPN（totalparenteralnutrition）也叫全腸外營養(yǎng)第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史1937年Ross提出了必需氨基酸的需要模式。1939年RobertElman首次使用酪蛋白水解產(chǎn)物輸入靜脈。1940年Shohl等用結(jié)晶氨基酸溶液進(jìn)行靜脈輸注。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1945年Zimmerman敘述了應(yīng)用中心靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)的方法，為的是可以輸入高滲葡萄糖。1959年Francis首先提出了最佳熱量和氮的比值為627J/1g（150Cal/1g)氮，為營養(yǎng)理論基礎(chǔ)奠定作了貢獻(xiàn)。營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史1961年ArvidWretlind制成了以大豆油為原料，氮磷脂為穩(wěn)定劑的脂肪乳劑。1967年Dudriek&Wilmore采用中心靜脈輸入高熱能與氮源于臨床獲得成功，提出了全靜脈營養(yǎng)（TPN）。1970年提出了人工胃腸的概念。1970年以后，逐步將水解蛋白改用結(jié)晶氨基酸溶液。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)成分各種成分制劑電解質(zhì)制劑10%KCL0.9%NaCL23.4%NaCL第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的成分5%CaCL210%MgSO4格利福斯（甘油磷酸鈉）微量元素制劑 安達(dá)美 派達(dá)益兒第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的成分維生素制劑水樂維他維他利匹特第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的成分糖制劑葡萄糖果糖轉(zhuǎn)化糖木糖醇山梨醇乙醇麥芽糖第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的成分脂肪制劑10%英脫利匹特20%英脫利匹特30%英脫利匹特10%力能10%力保肪寧20%力保肪寧第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的成分

氨基酸制劑5%復(fù)方氨基酸12%復(fù)方氨基酸10.36%氨基酸肝安腎安力肽第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的成分力肽：20%的谷胺酰胺雙肽。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)配方營養(yǎng)支持和代謝支持兩者在概念和具體應(yīng)用中應(yīng)有所區(qū)別第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持是以饑餓時(shí)的代謝改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，供給機(jī)體所需的熱量和其他的營養(yǎng)素。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四代謝支持以改變代謝底物構(gòu)成，提高氮量，降低非蛋白質(zhì)熱量和氮的比值。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四代謝調(diào)理代謝調(diào)理是指應(yīng)用藥物或生物制劑等，以改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，達(dá)到降低蛋白質(zhì)分解代謝率，保存蛋白質(zhì)的目的。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持代謝支持代謝調(diào)理第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的配方基本配方第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的配方特殊配方第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的配方特殊配方第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床上的TPN處方0.9%NaCL500ml25%GS750ml30%脂肪乳劑250ml11.4%復(fù)方氨基酸溶液750ml10%Kcl40ml5%Cacl220ml10%MgSO410ml安達(dá)美10ml格利福斯10ml維他利匹特10ml水樂維他1Amp第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥凡是需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，同時(shí)不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。臨床上常見的有術(shù)后至少4-5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者短腸綜和癥消化道瘺第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的實(shí)施腸外營養(yǎng)的輸注途徑中心靜脈輸注外周靜脈：第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四方式持續(xù)輸注法:將1d的液體在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入體內(nèi)的方法。循環(huán)輸注法：循環(huán)輸注法是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間，使患者有一段不輸液體的間期。營養(yǎng)液的供給腸外營養(yǎng)的輸注方式輸注停輸再輸注第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)輸注實(shí)施方法第1天：TPN輸注20小時(shí)，停輸4小時(shí)；持續(xù)輸注速度：83ML/H。3PM減速至42ML/H4PM停輸TPN8PM開始輸注53ML/H9PM增加至預(yù)計(jì)維持速度105ML/L第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第2天：TPN16H，停輸8H，速度105ML/H11PM減速53ML/H12PM停輸TPN8PM開始速度67ML/H9PM增加至133ML/H第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第3天：持續(xù)12H，停12H。133ML/H7AM減速至67ML/H8AM停用TPN8PM開始91ML/H9PM182ML/H第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第4天：輸注12H，速度182ML/H7AM減至91ML/H8AM停輸TPN8PM開始輸注91ML/H9PM增加至182美麗后，持續(xù)輸注12H第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素等混合置于一個(gè)口袋中，稱為全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientAdmixtureTNA）TNA的幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)的配制10%GS+電解質(zhì)GEPH4.98727mosm/kg10%AAAAPH6.95929mosm/kg5:2GS+AAGEAAPH6.46779mosm/kgGE+10%AAABPH6.04GE+ABGE+ABPH5.76758mosm/kg第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四TNA配液前準(zhǔn)備配液前20分鐘開啟凈化臺(tái)，使工作臺(tái)面達(dá)到局部無塵無菌的潔凈工作環(huán)境。按醫(yī)囑準(zhǔn)備好各種液體，并清除藥物表面的浮塵，分組放置，認(rèn)真查對(duì)。配液前洗手或戴無菌手套。不再