《患者滿意度和鎮(zhèn)痛》

Patient’sPostoperativeSatisfactionandPerioperativeAnalgesicTherapiesafterTotalKneeArthroplasty南京軍區(qū)南京總醫(yī)院張雷2015年11月人工全膝關節(jié)置換術后的患者滿意度和鎮(zhèn)痛整理課件引言00

對TKA的認識發(fā)展更關注患者滿意度和圍手術期處置（鎮(zhèn)痛、血液管理等）19702015TKA例數(shù)為越來越多的患者解決了病痛材料、技術等不斷發(fā)展，療效確切整理課件引言00大部分病例X線等良好，醫(yī)生滿意度高患者疼痛緩解，畸形得到糾正，患者滿意度高整理課件引言00但仍有部分病例X線等良好，醫(yī)生滿意度高患者術后恢復差，功能改善不明顯，或出現(xiàn)并發(fā)癥等，患者滿意度低整理課件引言00同時還有部分病例術后ROM恢復欠佳，醫(yī)生滿意度低患者自覺癥狀改善明顯，患者滿意度高整理課件引言00如何做一臺讓醫(yī)患都滿意的全膝關節(jié)置換手術？整理課件引言00什么是檢驗全膝關節(jié)置換手術療效的唯一標準？患者滿意度相較于醫(yī)生滿意度更能體現(xiàn)全膝關節(jié)置換術的療效整理課件引言00患者滿意度PPS是指人們基于在健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方而的要求而對醫(yī)療保健服務產(chǎn)生某種期望，對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務情況進行的一種評價。

是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對醫(yī)療保健服務產(chǎn)生某種預期期望，然后對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務進行比較后形成的情感狀態(tài)的反映。目前臨床上尚缺乏對短期（2-5年）內(nèi)關節(jié)置換術后PPS的相關因素的研究；大樣本研究發(fā)現(xiàn)TKA術后不滿意率為10.4%，患者滿意率和術后膝關節(jié)疼痛（p<0.01），再手術率（p<0.01），膝關節(jié)功能評分（p<0.01）及膝關節(jié)主動運動度（p<0.01）等顯著相關。而年齡，性別，BMI指數(shù)等指標和PPS無顯著相關性。JOA，2014。循證醫(yī)學的資料整理課件圍手術期鎮(zhèn)痛與TKA患者PPS的關系術后影響TKA患者PPS的因素術中影響TKA患者PPS的因素術前影響TKA患者PPS的因素PPS與TKA患者基本屬性的關系目錄00整理課件基本屬性01性別年齡體重文化程度肥胖是導致OA的危險因素之一術后DVT的發(fā)生有統(tǒng)計學意義術后傷口并發(fā)癥有統(tǒng)計學意義術后功能恢復有統(tǒng)計學意義男性的恢復進展更快女性對疼痛的感覺更敏感，耐受性更差絕大多數(shù)研究認為各時間點的活動度、HSS評分等無明顯統(tǒng)計學差異高齡患者全身系統(tǒng)性疾病更多，圍手術期并發(fā)癥更多高齡患者并發(fā)VTE/PE風險更高高齡患者對手術技術、麻醉技術等要求更高年齡不是影響PPS重要因素單純文化程度無統(tǒng)計學差異低文化程度者對疾病理解淺、偏向保守治療、對手術抱有極大期望、術后日常生活方式基本沒有改善高文化程度者易放大并發(fā)癥、有較多思想顧慮基本屬性與PPS關系整理課件基本屬性01經(jīng)濟條件/花費家庭經(jīng)濟條件越好，則PPS越高，兩者間呈現(xiàn)一定的正相關關系花費2萬元以內(nèi)時，PPS與花費無明顯關系花費2-4萬元以內(nèi)時，PPS越高，兩者間呈現(xiàn)一定的正相關關系花費4萬元以上時，PPS與花費的正相關性不明顯醫(yī)保的報銷及商業(yè)保險的保險對PPS有較大影響整理課件術前因素02精神狀況更易接受TKA，更易配合康復，對并發(fā)癥的承受能力更強心理治療對術后康復及患者滿意度有重要意義PPS術前期望術前期望越低，術后滿意度越高整理課件術前因素02HSS評分結合HSS評分和X線表現(xiàn)分5級不同級別確定不同治療方案整理課件術前因素02一級（HSS>80）根據(jù)癥狀，主要選擇適當?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委煻墸℉SS：60-80）根據(jù)癥狀，選擇適當?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委熽P節(jié)鏡下清理關節(jié)軟骨修復（如組織工程軟骨移植）三級（HSS：40-70）根據(jù)癥狀，選擇適當?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委熃毓切g單髁置換四級（HSS：30-60）根據(jù)癥狀，選擇適當?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委焼西林脫Q全膝關節(jié)置換五級（結合影像學表現(xiàn)）全膝關節(jié)置換高限制性全膝關節(jié)置換（延長桿、LCCK、鉸鏈膝）總結需高度重視分級治療原則術前疾病嚴重程度與PPS明確正相關關系需嚴格控制手術適應癥，不盲目擴大適應癥整理課件術中因素03麻醉方式手術時間髕骨置換切口處置腰麻病人手術體驗更差腰麻/全麻無明顯統(tǒng)計學差異與麻醉方式一定程度相關對術后膝前痛、再手術率等無明顯統(tǒng)計學差異對患者滿意度有一定影響，但作用極微弱整理課件術后因素04膝關節(jié)活動度與術前活動度、術后疼痛、術后鍛煉程度高度相關與患者滿意度高度相關一般小于術中麻醉狀態(tài)下5-25°下肢腫脹常持續(xù)較長時間，是遠期患者滿意度的相關因素之一如術前充分告知后對患者滿意度影響小整理課件術后因素04術后并發(fā)癥一旦發(fā)生，PPS急劇下降整理課件疼痛管理05關節(jié)外因素神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄、腰椎神經(jīng)根病變、神經(jīng)瘤、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等血管疾?。貉芄δ懿涣?、動脈瘤、血栓形成炎癥性疾?。葫Z足炎、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎假體周圍骨折髖關節(jié)病變心理疾病關節(jié)內(nèi)因素感染失穩(wěn)、力線不良無菌性松動軟組織撞擊伸膝裝置異常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作三個月疼痛按時間分類整理課件疼痛管理05切口痛肌肉痛神經(jīng)痛手術切口導致的急性傷害性疼痛手術期間和術后異常體位和不活動引起的骨骼肌肉疼痛過度伸展或直接創(chuàng)始對周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛TKA術后的疼痛來源

疼痛管理目的1.減輕術后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量2.提高患者對手術質(zhì)量的整體評價，提高PPS3.使患者更早地開展康復訓練4.降低術后并發(fā)癥整理課件疼痛管理05盡早治療疼痛重視健康宣教選擇合理評估提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間疼痛管理原則整理課件疼痛管理05溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案重視健康教育主要在于提升醫(yī)生護士的相關觀念與患者做好充分溝通和宣教著力使患者有一個“醫(yī)生——護士——患者”共同參與的疼痛管理體系的概念整理課件疼痛管理05詢問疼痛的具體部位疼痛是否放射至其他部位疼痛從何時開始疼痛強度何時最大加重或減輕疼痛的因素有哪些疼痛的具體影響（飲食、活動、情緒、睡眠等）對疼痛治療的評價如何要有客觀的體格檢查和評價標準整理課件疼痛管理05選擇合理評估詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度、頻率、持續(xù)時間、緩解方式、對治療的反應等發(fā)揮護士的一線作用護士對入院患者的疼痛評估均記錄于《疼痛評估表》中表頭部分于患者入院時首次疼痛評估時填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎依據(jù)整理課件疼痛管理05末梢神經(jīng)過敏中樞痛過敏致痛的神經(jīng)遞質(zhì)（血管舒緩素、5-羥色氨、組胺、前列腺素、P物質(zhì)等）可降低痛閾前角細胞——興奮運動神經(jīng)元——引起骨骼肌張力增強或痙攣——正反饋進一步增強肌張力——傷害性刺激的新來源節(jié)前神經(jīng)細胞——興奮交感纖維——引起末梢血管收縮，造成局部微環(huán)境缺血——提高了傷害性感受體的敏感性通過對末梢和中樞神經(jīng)可塑性變化，產(chǎn)生提高痛閾，減少術后短時疼痛的目的推薦口服藥物或吸入類麻醉劑超前鎮(zhèn)痛整理課件疼痛管理05強阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等NSAIDs非藥物治療*（心理疏導）等弱阿片類藥物+NSAIDs非藥物治療等反復評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量

*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。?輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。整理課件疼痛管理05應使用個體化鎮(zhèn)痛方案不同患者的疼痛感知有個體差異不同患者對鎮(zhèn)痛治療反應有個體差異不同手術應有不同的術后鎮(zhèn)痛方案個體化鎮(zhèn)痛的最終目標最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果整理課件疼痛管理05我科TKA圍手術期疼痛管理方案醫(yī)護患參與評估、治療疼痛患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高更加配合功能康復鍛煉，提高手術預后效果和諧醫(yī)患關系，提高PPS分享體驗，減少恐懼，提高手術的順應性術前超前鎮(zhèn)痛：術前一天口服COX-2抑制劑（如塞來昔布）術中術后多模式鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛視覺評分（0-10分）進行評估，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案冷敷關節(jié)腔雞尾酒注射靜脈PCA泵皮下鎮(zhèn)痛泵口服阿片類（如曲馬多）和COX-2抑制劑（如塞來昔布）靜脈注射非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等）少數(shù)病人可選擇硬膜外置管股神經(jīng)阻滯整理課件總結06整理課件提高PPS07明確手術適應癥嚴重骨關節(jié)炎嚴重類風濕關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎息性結核性關節(jié)炎夏科氏關節(jié)病謹慎相對禁忌癥年齡較小或太大嚴重肥胖合并多種內(nèi)科疾病術后活動量大期望值過高嚴控絕對禁忌癥膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓神經(jīng)損傷存在化膿性感染或感染風險整理課件提高PPS07全身系統(tǒng)檢查和治療完善全身相關檢查如有問題請相關內(nèi)科科室會診并處置處置后仍難以接受手術的避免手術術前影像學評估精準測量下肢力線和膝關節(jié)畸形狀況預估假體大小及安放位置術前談話決定任何治療方案前必須和患者及其家屬進行溝通大多數(shù)情況下醫(yī)患對膝關節(jié)評估存在不一致患者的術后期望值必須受到重視坦誠告知相關的并發(fā)癥和應對措施幫助患者調(diào)整術后預期，當醫(yī)患術后預期一致時，患者滿意度高整理課件提高PPS07提高手術技術良好的截骨良好的軟組織平衡良好的髕骨軌跡合適的假體選擇CR