生命體征的評(píng)估及護(hù)理

生命體征的評(píng)估及護(hù)理第1頁(yè)/共52頁(yè)體溫的觀察與護(hù)理一.正常體溫的生理變化(一)體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)(二)正常體溫及生理變化第2頁(yè)/共52頁(yè)正常體溫:口腔36.3~37.2℃-平均37.0直腸36.5~37.7℃-平均37.5腋下36.0~37.0℃-平均36.5生理變化晝夜藥物年齡其他性別活動(dòng)第3頁(yè)/共52頁(yè)異常體溫—體溫過(guò)高

發(fā)熱：致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙,導(dǎo)致體溫超出正常范圍。體溫的恒定是受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)的控制，當(dāng)細(xì)菌、病毒等致熱原的作用下，使體溫中樞功能障礙，致體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增多、散熱減少，致體溫升高。第4頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)熱程度的判斷(口溫)

低熱37.3~38.0℃

中度熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱41.0℃以上第5頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)熱的過(guò)程及癥狀體溫上升期:產(chǎn)熱>散熱病人表現(xiàn)為:畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗、皮溫下降高熱持續(xù)期:產(chǎn)熱=散熱病人表現(xiàn)為:顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少退熱期:散熱>產(chǎn)熱病人表現(xiàn)為:大量出汗和皮膚溫度下降,容易引起虛脫和休克第6頁(yè)/共52頁(yè)第7頁(yè)/共52頁(yè)熱型稽留熱:體溫持續(xù)在39.0~40.0℃左右,24h波動(dòng)不超1.0℃.見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌性肺炎弛張熱:體溫在39.0℃以上,24h溫差在1.0℃以上.

見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱:高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn).

見(jiàn)于瘧疾不規(guī)則熱:體溫在24h中變化不規(guī)則,持續(xù)時(shí)間不定.見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱.第8頁(yè)/共52頁(yè)

第9頁(yè)/共52頁(yè)(2)Remittentfever弛張熱

體溫在39.0℃以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差在1.0℃以上。最低仍高于正常水平。(3)Intermittent間歇熱常見(jiàn)于瘧疾第10頁(yè)/共52頁(yè)第11頁(yè)/共52頁(yè)(4)Irregularfever不規(guī)則熱

體溫在一天內(nèi)變化不規(guī)則,持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱4、Nursingtheclientwithfever(1)觀察T、P、R、Bp及面色等

測(cè)量：一次/4小時(shí)，體溫恢復(fù)正常三天后二次/曰(2)保暖(3)降溫物理降溫39.0℃頭部冷敷39.5℃酒精擦浴

無(wú)論采取藥物或物理降溫,均應(yīng)30分鐘后測(cè)體溫一次第12頁(yè)/共52頁(yè)體溫過(guò)高病人的護(hù)理心理護(hù)理密切觀察注意保暖降溫補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)口腔護(hù)理皮膚護(hù)理臥床休息第13頁(yè)/共52頁(yè)第14頁(yè)/共52頁(yè)體溫過(guò)低病人表現(xiàn)為:躁動(dòng)、嗜睡、甚至昏迷,心跳、呼吸減慢、血壓降低,顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷.護(hù)理措施:(1)注意觀察病人的生命體征和病情變化(2)采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?3)隨時(shí)做好搶救工作第15頁(yè)/共52頁(yè)第16頁(yè)/共52頁(yè)第17頁(yè)/共52頁(yè)第18頁(yè)/共52頁(yè)測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)根據(jù)病情選擇合適的測(cè)溫方法進(jìn)食、飲水或面頰部熱敷，坐浴或灌腸等應(yīng)間隔30分鐘后測(cè)量測(cè)口溫時(shí)，如病人不慎咬碎體溫計(jì)時(shí),應(yīng)立即清楚玻璃碎屑,然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收嬰幼兒、重病人等測(cè)溫時(shí)，應(yīng)有專人守護(hù)。體溫和病情不符：床旁監(jiān)測(cè)或肛溫、口溫對(duì)照復(fù)查。甩體溫計(jì)用碗部力量;切忌把體溫計(jì)放在熱水中或沸水中,以防爆裂.第19頁(yè)/共52頁(yè)體溫計(jì)的清潔消毒及檢查法

消毒液：70％乙醇、1％過(guò)氧乙酸或其它，有蓋容器浸泡，消毒液每天更換，容器、離心機(jī)每周消毒。1.口表、腋表消毒法:用后即浸泡于消毒液中，30min后取出，放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，冷開(kāi)水沖洗，消毒紗布擦干存于清潔盒內(nèi)。2.肛表消毒法:消毒液紗布將肛表擦凈,再按上法另行消毒。體溫計(jì)甩至35℃以下，同時(shí)放入40℃的溫水中，3min取出檢視。相差0.2℃以上或汞柱裂隙不再使用。第20頁(yè)/共52頁(yè)脈搏的評(píng)估及護(hù)理一.正常脈搏的生理變化(一)脈搏的產(chǎn)生(二)正常脈搏及其生理變化脈率:與年齡.性別.體型.活動(dòng).情緒……

脈律脈搏的強(qiáng)弱

A管壁的情況第21頁(yè)/共52頁(yè)正常脈搏

脈率:60~100次/分脈律：跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱動(dòng)脈壁的情況異常脈搏頻率異常速脈:>100次/分緩脈:<60次/分節(jié)律異常間歇脈二聯(lián)率、三聯(lián)率絀脈脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、細(xì)脈動(dòng)脈管壁的異常第22頁(yè)/共52頁(yè)第23頁(yè)/共52頁(yè)第24頁(yè)/共52頁(yè)測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)不可用拇指診脈？如病人有劇烈運(yùn)動(dòng)，緊張，恐懼，哭鬧，應(yīng)安靜休息20-30分再測(cè)？為偏癱病人測(cè)脈搏時(shí)，應(yīng)選健側(cè)肢體？測(cè)脈搏時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意脈搏的節(jié)律，強(qiáng)弱等情況。第25頁(yè)/共52頁(yè)第26頁(yè)/共52頁(yè)第27頁(yè)/共52頁(yè)第28頁(yè)/共52頁(yè)血壓的觀察與護(hù)理一、正常血壓的生理變化（一）血壓的形成（二）影響血壓的因素（三）正常血壓及生理變化第29頁(yè)/共52頁(yè)

在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓隨心臟的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)。當(dāng)心臟收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受的壓力最高，為收縮壓；當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受的壓力最低，為舒張壓；收縮壓和舒張壓之差稱為脈壓差。第30頁(yè)/共52頁(yè)正常血壓成人在安靜時(shí):收縮壓為90~139mmHg,舒張壓60~89mmHg,脈壓差30~40mmHg.生理性變化

年齡和性別晝夜和睡眠

環(huán)境部位體位其他第31頁(yè)/共52頁(yè)異常血壓高血壓:收縮壓≥140mmHg,和(或)舒張壓≥90mmHg低血壓:收縮壓≤90mmHg.舒張壓≤60mmHg脈壓差增大或降低第32頁(yè)/共52頁(yè)異常血壓的護(hù)理密切觀察病情休息與活動(dòng)飲食環(huán)境健康教育第33頁(yè)/共52頁(yè)血壓的測(cè)量體位？袖帶如何纏繞？打氣到多少？放氣速度？準(zhǔn)確讀數(shù)，收縮壓？收拾血壓計(jì)，如何防止水銀漏出？記錄方法第34頁(yè)/共52頁(yè)第35頁(yè)/共52頁(yè)第36頁(yè)/共52頁(yè)測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)四定:定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)測(cè)量時(shí)應(yīng)選擇患者的健側(cè)排除影響血壓的外界因素若發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵?tīng)不清,應(yīng)重復(fù)測(cè)量……第37頁(yè)/共52頁(yè)第38頁(yè)/共52頁(yè)第39頁(yè)/共52頁(yè)呼吸的評(píng)估及護(hù)理一、正常呼吸的生理變化二、異常呼吸的觀察與護(hù)理三、呼吸的測(cè)量四、維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、吸氧法第40頁(yè)/共52頁(yè)正常呼吸成人約16~20次/分,幼兒>成人>老人,女性>男性異常呼吸

頻率異常呼吸增快:>24次/分呼吸緩慢:<10次/分節(jié)律異常潮式呼吸間斷呼吸

第41頁(yè)/共52頁(yè)異常呼吸深淺度異常深度呼吸浮淺性呼吸音響異常蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第42頁(yè)/共52頁(yè)正常呼吸：12~18次/min呼吸過(guò)速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過(guò)緩：<10次/min，麻醉劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高第43頁(yè)/共52頁(yè)正常呼吸呼吸深快：過(guò)度通氣、呼堿；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張第44頁(yè)/共52頁(yè)正常呼吸呼吸深大：庫(kù)氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。┑?5頁(yè)/共52頁(yè)正常呼吸呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實(shí)質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎等第46頁(yè)/共52頁(yè)潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：周期性，約30～120sPaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停第47頁(yè)/共52頁(yè)間斷呼吸（Biotsrespiration）：呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在臨終前出現(xiàn)。常見(jiàn)原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭第48頁(yè)/共52頁(yè)嘆息樣呼吸（sighingrespiration）在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機(jī)理：一般為呼吸功能性改變常見(jiàn)：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見(jiàn)于臨終患者。第49頁(yè)/共52頁(yè)第50頁(yè)/