成人超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管的專家共識(shí)

成人超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管的專家共識(shí)主講人：某某某科室：關(guān)注病人健康

共識(shí)成立《共識(shí)》編寫組和專家組成立以營(yíng)養(yǎng)、重癥?？漆t(yī)療及護(hù)理、醫(yī)院護(hù)理管理者及一線護(hù)理人員等11名專家組成的《共識(shí)》編寫組，小組成員均為本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱。編寫組負(fù)責(zé)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，確定《共識(shí)》主題及主要內(nèi)容，組織專家論證會(huì)，整理、匯總專家意見等；對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理分析，根據(jù)專家咨詢結(jié)果對(duì)共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行修改和調(diào)整。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：專業(yè)領(lǐng)域?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)、重癥或超聲的醫(yī)療及護(hù)理專家；專業(yè)工作年限15年以上；本科及以上學(xué)歷；高級(jí)職稱。所有專家均自愿參與本研究。最終共遴選13名專家。由專家組完成《共識(shí)》咨詢、論證及最終審核工作。理論基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)適應(yīng)證及禁忌證操作人員資質(zhì)要求隔離與防護(hù)要求CONTENTS目錄0102030405超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程理論基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)01PARTONE根據(jù)導(dǎo)管尖端的位置可將EN的途徑分為幽門前置管及幽門后置管，幽門后置管主要是十二指腸及空腸內(nèi)置管。床旁盲插法是鼻腸管置管的常用方式，是指在置管前使用促胃腸動(dòng)力藥，置管過程中不借助任何工具徒手反復(fù)試插，并將導(dǎo)管送至十二指腸或空腸上端。雖然床旁盲插法具有簡(jiǎn)便、易行的優(yōu)勢(shì)，但與此同時(shí)帶來的是氣胸、肺炎等風(fēng)險(xiǎn)的增加。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管是近年來的新技術(shù)，是指通過使用超聲對(duì)導(dǎo)管尖端在胃腸道內(nèi)的解剖定位與超聲征象的觀察進(jìn)行鼻腸管置管。超聲作為鼻腸管置管過程中的引導(dǎo)及驗(yàn)證手段，具有客觀、簡(jiǎn)單、易行的優(yōu)勢(shì)，其準(zhǔn)確率大于9２%，特異度為1００%，敏感度為91.3%。理論基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)理論基礎(chǔ)

將鼻腸管留置到胃內(nèi)后，協(xié)助患者采取右側(cè)3０°斜坡臥位，繼續(xù)緩慢送管，送管過程中可以適當(dāng)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)管路。當(dāng)導(dǎo)管送至約7０~8０cm處時(shí)，此時(shí)可判斷鼻腸管通過幽門。對(duì)于大部分患者來說，鼻腸管尖端通過幽門即可。對(duì)于胰腺炎患者或者返流風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)該繼續(xù)送管到95~1０5cm處，此時(shí)可判斷鼻腸管通過十二指腸。鼻腸管通過十二指腸后進(jìn)行EN，不僅可極大程度降低返流的風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胰腺的刺激，減少內(nèi)毒素易位，降低感染的發(fā)生率。理論基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)

02適應(yīng)證及禁忌證PARTTWO適應(yīng)證及禁忌證1適應(yīng)證①存在吞咽困難、胃食管返流或胃癱等高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者；②無法耐受經(jīng)胃管喂養(yǎng)的患者。2禁忌證①上消化道解剖結(jié)構(gòu)異常的患者；②凝血功能嚴(yán)重障礙的患者；③頜面部及顱底損傷的患者；④存在食管胃底靜脈曲張或上消化道出血的患者；⑤消化道穿孔、腸道壞死或上消化道梗阻的患者；⑥上消化道手術(shù)的患者；⑦腹部傷口無法使用彩色多普勒超聲診斷儀的患者。03操作人員資質(zhì)要求PARTTHREE操作人員資質(zhì)要求鼻腸管的置管需由２名均經(jīng)過鼻腸管置管及超聲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的臨床護(hù)士共同完成。04隔離與防護(hù)要求PARTFOUR隔離與防護(hù)要求嚴(yán)格執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》與《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。對(duì)于患有傳染性疾病的患者，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求采取有效的隔離與預(yù)防措施。05超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程PARTFIVE超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程01患者一般情況評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、現(xiàn)病史、既往史等。02管道評(píng)估：鼻腸管的種類、材質(zhì)、型號(hào)、有效期、包裝是否完好等。03?？圃u(píng)估：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分、鼻咽及口腔情況、吞咽及嗆咳反射、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、消化道相關(guān)疾?。ㄊ彻?胃底靜脈曲張、氣道/食道瘺、胃腸道手術(shù)情況）、出凝血功能等。置管前準(zhǔn)備：評(píng)估

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程04心理社會(huì)支持評(píng)估：患者對(duì)鼻腸管留置目的、重要性、注意事項(xiàng)的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，解釋操作目的、注意事項(xiàng)及配合技巧等。05簽署知情同意書。評(píng)估

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程環(huán)境寬敞明亮，溫度（２4.０±1.5）℃及相對(duì)濕度3０%~６０%環(huán)境準(zhǔn)備

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程01禁食與胃腸減壓：置管前６~8h開始禁食或進(jìn)行胃腸減壓02促胃腸動(dòng)力藥物的使用：推薦置管前1０min靜脈注射甲氧氯普胺注射液或置管前3０min肌內(nèi)注射，劑量為1０~２０mg，對(duì)于腎功能不全的患者推薦使用量為1０mg03置管深度評(píng)估：測(cè)量前額發(fā)際線至劍突的距離，標(biāo)記為第一刻度；在第一刻度的基礎(chǔ)上加２5cm為到達(dá)幽門附近的深度，標(biāo)記為第二刻度；在第二刻度的基礎(chǔ)上再增加２5cm為鼻腸管到達(dá)十二指腸與空腸交界處附近的深度，標(biāo)記為第三刻度，此時(shí)的第三刻度即為最終的置管深度?；颊邷?zhǔn)備

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程物品包括鼻腸管、生理鹽水5００mL、２０mL注射器、無菌圓碗、無菌手套、無菌治療巾、彎盤、膠布、管路標(biāo)識(shí)、手電筒、壓舌板、彩色多普勒超聲診斷儀、醫(yī)用超聲耦合劑物品準(zhǔn)備

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程儀表、舉止符合規(guī)范；洗手、戴口罩；特殊疾病按防護(hù)要求做好隔離措施。醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置管過程：鼻腸管置入食管及超聲定位

①潤(rùn)滑鼻腸管。在無菌圓碗中倒入生理鹽水，注射器抽吸生理鹽水預(yù)沖管腔，檢查管路通暢情況，將鼻腸管浸潤(rùn)在圓碗中２~3min，以激活鼻腸管管壁的水活性潤(rùn)滑成分，固定導(dǎo)絲并關(guān)閉側(cè)孔。②鼻腸管置入?；颊呷“肱P位，頜下鋪治療巾，置彎盤，檢查并清潔鼻腔，戴無菌手套，經(jīng)鼻腔置入鼻腸管，插至?xí)什?約1０~15cm)稍停，清醒患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)于昏迷患者協(xié)助其下頜貼近胸骨柄，使鼻腸管順利通過會(huì)咽部。③鼻腸管置入食管。超聲定位鼻腸管置入體內(nèi)約3０cm時(shí)，患者頭向后仰，轉(zhuǎn)向右側(cè)，充分暴露左頸部，選擇超聲線陣探頭，橫向放置于左側(cè)甲狀腺水平位置進(jìn)行掃描（圖1a），超聲圖像可顯示食管、氣管、頸動(dòng)脈三者位置呈倒三角形（圖1b），此時(shí)在食管腔內(nèi)觀測(cè)到鼻腸管高回聲亮點(diǎn)；旋轉(zhuǎn)線陣探頭9０°（圖1c），食管腔內(nèi)可見兩條平行的高回聲線，即“雙軌征”（圖1d），縱切面有導(dǎo)管的軌道征象，由此可確定鼻腸管超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置管過程：鼻腸管置入食管及超聲定位

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程鼻腸管置入幽門及超聲定位

繼續(xù)置入鼻腸管至第一刻度（胃內(nèi)）處，協(xié)助患者取右側(cè)臥位。緩慢置入鼻腸管到達(dá)第二刻度處（幽門附近），此時(shí)將超聲凸陣探頭置于患者劍突下，探頭標(biāo)記點(diǎn)朝向頭側(cè)（圖２a），探查胃竇短軸（圖２b），逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，探頭標(biāo)記點(diǎn)朝向患者右側(cè)，沿患者右側(cè)肋緣下移動(dòng)，探查胃竇長(zhǎng)軸（圖２c），判斷鼻腸管是否表現(xiàn)為“雙軌征”（圖２d）。繼續(xù)向患者右側(cè)移動(dòng)探頭，追溯胃竇至幽門，可依次觀察幽門管及十二指腸球部起點(diǎn)，若難以觀察，快速注入生理鹽水15mL，幽門處呈現(xiàn)“云霧征”（圖3）并向右側(cè)擴(kuò)散，提示鼻腸管穿過幽門。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程鼻腸管置入幽門及超聲定位

圖3鼻腸管云霧征超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置入空腸

繼續(xù)將鼻腸管緩慢置入至第三刻度處（十二指腸與空腸交界處）。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置管后護(hù)理

拔除導(dǎo)絲鼻腸管置入至達(dá)十二指腸與空腸交界處，拔除導(dǎo)絲，生理鹽水２０ml脈沖式?jīng)_管，封閉導(dǎo)管末端各腔。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置管后護(hù)理

固定采用Y字型+高舉平臺(tái)法，①取長(zhǎng)寬約7cm×3cm的彈力膠布；②從彈力膠布一端的中點(diǎn)剪開至膠布長(zhǎng)度的２/3，形成“Y”型；③用酒精棉片清潔固定處皮膚，將“Y”型彈力膠布的下端固定在患者的鼻翼處，上面兩段彈力膠布一段以順時(shí)針方向自上而下纏繞導(dǎo)管，另一段以逆時(shí)針方向自上而下纏繞導(dǎo)管；④取長(zhǎng)寬約5cm×3cm的彈力膠布，使用高舉平臺(tái)法將導(dǎo)管固定于患者同側(cè)臉頰或耳垂。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置管后護(hù)理

標(biāo)識(shí)將填寫好管道名稱、刻度及置管日期的標(biāo)識(shí)貼于導(dǎo)管末端處。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程置管后護(hù)理

管路維護(hù)每日更換固定膠布，檢查鼻面部皮膚情況。鼻飼前確保鼻腸管刻度無變化，進(jìn)行口鼻腔清潔。喂養(yǎng)及注藥前后使用２０mL溫開水或生理鹽水脈沖式?jīng)_管。持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)每隔4h沖管1次。注入藥物需充分研磨溶解。根據(jù)說明書標(biāo)注使用期限進(jìn)行更換。社區(qū)居家護(hù)理時(shí)，操作人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并熟練掌握操作要點(diǎn)方可使用鼻腸管，如發(fā)現(xiàn)管路移位、堵塞等情況應(yīng)到醫(yī)院尋求幫助。鼻腸管堵塞時(shí)反復(fù)使用碳酸氫鈉注射液注入鼻腸管，浸泡０.5~1h后回抽，檢查鼻腸管是