細菌耐藥機制及抗菌藥物的合理應用詳解演示文稿

細菌耐藥機制及抗菌藥物的合理應用詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點（優(yōu)選）細菌耐藥機制及抗菌藥物的合理應用目前二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點“抗菌治療的附加損害”“附加損害”一詞指的是抗菌治療引起的生態(tài)學不良反應:選擇出耐藥菌株篩選出致病性增加的菌株出現(xiàn)不希望的發(fā)展:如耐藥菌的定殖或感染PatersonDLetalClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.目前三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點有關“附加損害”的文獻報道“…由于附加損害…三代頭孢菌素和喹諾酮類都不適合作為醫(yī)院感染的經(jīng)驗首選…”Dr.DavidLPaterson?CID2004:38(Suppl4)?S341“…盡管頭孢他啶和頭孢噻肟的使用量降低了，萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）感染率仍然增加，這可能是由于頭孢吡肟使用增加所致

…”KerryM.Empey,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002

“…在不同的研究中，亞安培南的使用被確定在當?shù)厥菍е聦μ細涿瓜┠退幒蚥eta內(nèi)酰胺耐藥的銅綠假單胞菌主要相關因素”Dr.Lepperetal,AAC,Sept.2002,p.2920–2925

“Collateraldamage”是指使用抗生素后出現(xiàn)的“生態(tài)學”副反應，即：由于抗生素的使用選擇出耐藥細菌，繼而發(fā)展成多重耐藥菌的定植和臨床感染.酶抑制劑復合制劑，氨基糖苷和大環(huán)內(nèi)脂類有較低的附加損害”Dr.DavidLPaterson,“CollateralDamage”fromAntibioticTherapy?CID2004:38(Suppl4)?S341目前四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點對抗生素耐藥菌的選擇作用使用頭孢菌素和喹諾酮導致的“附加損害”藥物種類選擇的病原體第三代頭孢菌素耐萬古霉素的腸球菌(VRE)

產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的克雷伯菌耐?-內(nèi)酰胺類的不動桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮的革蘭陰性桿菌，耐碳青霉烯的非發(fā)酵菌，包括銅綠假單

引自

PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.目前五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點耐藥是選擇出來的?。?！敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800給予抗菌治療后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長目前六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點什么是抗菌素耐藥性？抗菌素耐藥性（AMR）系指微生物對原本有效的抗菌藥物產(chǎn)生耐性。耐藥生物（包括細菌、病毒和某些寄生蟲）能夠承受住抗生素、抗病毒藥和抗瘧藥等抗菌藥物的攻擊，這樣一來標準的治療就失去了效果，感染持續(xù)存在并可傳染他人?？咕啬退幮允怯墒褂每咕厮幬?，特別是對抗菌素藥物的不當使用造成的，當微生物發(fā)生突變或獲得耐藥基因時，就產(chǎn)生了耐藥性。

目前七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點G+球菌金黃色葡萄球菌

MRSA

（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)

MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）

GISA株(VISA)(萬古霉素中度敏感的金葡菌)

GRSP株(VRSA)(完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌）目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)VRSA或VISA肺炎鏈球菌

PRSP

（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）腸球菌

VRE

（耐萬古霉素腸球菌）前言全球細菌耐藥面臨的難題（一）目前八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點全球細菌耐藥面臨的難題（二）G-桿菌腸桿菌科：ESBL超廣譜-內(nèi)酰胺酶

（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）

AmpC染色體介導I型-內(nèi)酰胺酶

（陰溝腸桿菌等,弗勞地枸櫞酸桿菌等）非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌(MDR),對3種以上不同類抗菌藥物耐藥

銅綠假單胞菌

鮑曼不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌目前九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌耐藥現(xiàn)狀特點：1.耐藥性形成越來越快2.細菌耐藥譜越來越廣3.細菌耐藥性傳播速度越來越快4.耐藥強度越來越高目前十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌耐藥的危害Cosgrove,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S82–9結果耐藥菌感染(33例)敏感菌感染（66例）RR(95%CI)P值病死率（%）159--住院時間(天)1171.73（1.14-2.65）0.01矯正住院時間（天）1171.23(0.81-1.87)0.34醫(yī)療費用($)66590222311.710.04產(chǎn)與不產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比較目前十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌耐藥的危害項目耐藥組對照組感染結局：%治愈33.345.4惡化9.1

4.0病死率%11.7

5.4抗生素使用種數(shù)

3.4/3

2.2/2抗生素藥費合計(元)均數(shù)/中位數(shù)5485.8±7143.3/2820.51849.0±3278.9/802.5總費用合計（元）均數(shù)/中位數(shù)74511.7±121406.8/29052.519852.9±38268.4/7445.5住院時間（天）33.9±39.2/21.018.1±23.7/12.0感染治療時間（天）22.1±21.1/15.011.9±12.5/9.0肖永紅等，抗生素類藥物濫用公共問題研究，2008目前十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌耐藥概念多重耐藥（multipledrugresistance,MDR）:指細菌同時對三種以上結構不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（pan-drugresistance,PDR）:細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細菌（superbug）:并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（包括產(chǎn)NDM-1細菌）目前十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點什么是感染性疾??？傳染病

屬于感染性疾病的特殊類型,可以通過各種方式，如接觸、消化道、呼吸道、昆蟲叮咬等在正常人體間傳播

由各種病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體、螺旋體、寄生蟲等引起的疾病。目前十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目錄細菌耐藥機制點擊添加標題目前十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌獲得耐藥性的條件存在耐藥機制（天然、獲得）抗菌藥物的選擇作用耐藥突變株的播散目前十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌耐藥的基因機制根據(jù)遺傳特性，將細菌耐藥性分為兩類1.固有性耐藥：來源于該細菌本身染色體上的耐藥基因,代代相傳,具有典型的種屬特異性。2.獲得性耐藥：由于細菌在生長繁殖過程中，其DNA發(fā)生改變而使其形成或獲得了耐藥性表型目前十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點獲得性耐藥產(chǎn)生類型1.染色體介導的耐藥性2.質(zhì)粒介導的耐藥性目前十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌藥物作用受體或靶位的改變

PBPs變異而致耐藥葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌對β-內(nèi)酰胺類等

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變而致耐藥腸球菌對萬古霉素、大腸埃希菌對喹諾酮類等

RNA聚合酶改變而致耐藥結核分枝桿菌對利福平、葡萄球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類等目前十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶而致耐藥

肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對頭孢他啶、氨曲南等

氨基糖苷類鈍化酶乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶葡萄球菌、肺炎鏈球菌對氯霉素等

紅霉素酯化酶等腸桿菌屬對紅霉素、林可霉素、鏈氧菌素等細菌產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶或鈍化酶目前二十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌細胞膜滲透性改變格蘭陰性菌細胞壁的外膜上有脂多糖，孔蛋白等通透性低，是一種有效的屏障，不僅使細菌不易受到機體殺菌物質(zhì)的作用，還可阻止某些抗菌藥的進入，是細菌耐藥的機制之一，這種耐藥是非特異性的，主要見于陰性細菌；

銅綠假單胞菌外膜孔蛋白OprD2為亞胺培南特異性通道，如該蛋白減少，細菌對亞胺培南產(chǎn)生耐藥。目前二十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌主動外排機制改變使抗菌藥物外排，降低細菌細胞內(nèi)的藥物濃度而耐藥，是導致多重耐藥的重要機制外排系統(tǒng)廣泛存在于革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）、革蘭陰性菌（大腸埃希菌、銅鋁假單胞菌）、真菌中。目前二十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點細菌生物被膜的屛蔽機制

細菌生物被膜是指細菌粘附于固體或有機腔道表面,形成微菌落,并分泌細胞外多糖蛋白復合物將自身包裹其中而形成的膜狀物。當細菌以生物被膜形式存在時耐藥性明顯增強(ro一1000倍)

目前二十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點抗生素分類及耐藥機制作用機理耐藥機制?-內(nèi)酰胺類干擾細胞壁合成產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶；PBP改變；細胞外膜通透性的改變氨基糖甙類作用于菌體內(nèi)核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細胞膜完整性細菌產(chǎn)生磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙酰轉(zhuǎn)移酶，使之磷酸化，乙?；蛳佘栈Т蟓h(huán)內(nèi)酯類作用與細菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對核糖體的結合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結合，生成復合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細菌DNA促旋酶與DNA拓撲異構酶Ⅱ，Ⅳ是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出目前二十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點ESBLs介導的致病菌耐藥目前二十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-

Lactamases”的縮寫（超廣譜B-內(nèi)酰胺酶）革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導

滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)

B-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶

什么是ESBLs？目前二十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

ESBL基因型已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了150多種TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型 10目前二十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

北京：CTX-M-3，11上海：CTX-M-3廣州：CTX-M-3，11杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22

中國ESBL的主要基因型目前二十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

易感ESBL陰性菌的危險因素ICU兒科血液科使用廣譜抗生素，尤其是三代頭孢菌素侵入性操作長期或預防性使用抗生素史長期住院目前二十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點AmpC酶介導的致病菌耐藥目前三十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點AmpC酶是AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡稱。是由腸桿菌科細菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶

主要作用于頭孢菌素，故

AmpC酶又稱作為頭孢菌素酶

可分為誘導型、結構型和質(zhì)粒型不被克拉維酸所抑制，舒巴坦和他唑巴坦對AmpC酶抑制作用較弱分子量通常在32-41kD之間，個別質(zhì)粒介導的AmpC酶達到42-43kD

按功能特征分類屬Bush-J-M1組按分子結構分類屬AmblerC類

什么是AmpC酶？目前三十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點AmpC酶水解以下抗生素：

青霉素類 頭霉素類

1,2,3代頭孢菌素類 單環(huán)類 加酶抑制劑復合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦）

什么是AmpC酶？目前三十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點AmpC酶的酶動力學特性對β-內(nèi)酰胺類抗生素的水解能力對第一代頭孢菌素具有強的水解能力對青霉素類的水解能力弱于第一代頭孢菌素對氧亞氨基頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類和碳青霉烯類抗生素的水解能力非常微弱

目前三十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點AmpC酶的酶動力學特性與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力與窄譜頭孢菌素的親和力較低對氧亞氨基頭孢菌素、頭霉素和單環(huán)類藥物的親和力較強在氧亞氨基頭孢菌素中，頭孢呋辛和頭孢噻肟與AmpC酶的親和力很強，頭孢他啶與AmpC酶的親和力略低于二者，第四代頭孢菌素與AmpC酶的親和力極低

氯唑西林和氨曲南對AmpC酶具有高穩(wěn)定性和極高親和力，因此體外試驗中往往表現(xiàn)出良好的抑制AmpC酶活性的能力目前三十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點如何區(qū)分ESBL和AmpC酶

從常規(guī)藥敏報告中判定

高產(chǎn)AmpC酶

ESBL三代頭孢 耐藥 耐藥/中敏/敏感頭霉菌素 耐藥 敏感含酶抑制劑 耐藥 敏感馬斯平

敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類 敏感 敏感目前三十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點DNM-1介導的致病菌耐藥目前三十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點DNM-1

目前三十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點全球產(chǎn)NDM-1細菌流行情況目前三十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點NDM-1的全稱是“新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶1”，是一種高效酶，能分解大多數(shù)抗生素，讓抗生素失效。NDM-1基因已在大腸桿菌、肺炎克雷柏氏菌等細菌中發(fā)現(xiàn)，能通過人際傳播或者共用物品傳播。

編碼NDM-1酶的基因位于一個140KB的質(zhì)粒上。

什么是DNM-1？目前三十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點產(chǎn)NDM-1細菌種類腸桿菌科埃希菌屬大腸埃希菌枸櫞酸菌屬弗勞地枸櫞酸菌、異型枸櫞酸菌、無丙二酸枸櫞酸菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌腸桿菌屬陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、板崎腸桿菌、聚團腸桿菌摩根菌屬摩根摩根菌泛菌屬成團泛菌、彌散泛菌普羅威登菌屬產(chǎn)堿普羅威登菌、斯氏普羅威登菌、魯氏普羅威登菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌、液化沙雷菌、深紅沙雷菌、居泉沙雷菌變形桿菌屬奇異變形桿菌、普通變形桿菌、產(chǎn)粘變形桿菌志賀菌屬志賀、宋內(nèi)、弗氏、鮑氏志賀菌沙門菌屬傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌、副傷寒沙門菌哈弗尼亞屬蜂房哈弗尼亞菌耶爾森菌屬鼠疫耶爾森菌，小腸結炎腸耶爾森菌、假結核耶爾森菌目前四十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點產(chǎn)NDM-1細菌感染臨床特點◆產(chǎn)NDM-1細菌主要表現(xiàn)為多重耐藥，致病力與敏感細菌沒有差別；◆主要引起醫(yī)院感染；有社區(qū)感染報道；◆感染危險因素：危重患者，入住ICU；長期住院患者；使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物；插管或侵襲性操作；免疫抑制；呼吸機應用;……目前四十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點產(chǎn)NDM-1細菌感染臨床特點主要感染類型：泌尿道感染；傷口感染；醫(yī)院肺炎；呼吸機相關肺炎；血流感染；導管相關感染；

感染表現(xiàn)沒有特別之處。碳青霉烯治療感染無效，提示該類細菌感染可能，需要及時進行檢查。目前四十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目錄耐藥對策及合理應用抗菌素點擊添加標題目前四十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點減少耐藥對策

★減少抗生素使用

★優(yōu)化抗生素使用

目前四十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點點擊添加標題抗生素干預策略抗生素優(yōu)化治療策略1降階梯治療策略2耐藥細菌經(jīng)驗性治療策略3目前四十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

3R原則

Righttime

恰當?shù)臅r機

Rightpatient

合適的患者

RightAntibiotic

正確的抗菌藥物目前四十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

抗菌藥物應用注意事項A.熟悉抗菌藥物

B.了解國家相關規(guī)定C.確定是否病原菌感染D.重視病原學診斷E.關注病原菌耐藥現(xiàn)狀F.了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥G.依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥H.給藥方案、劑量、療程適當I.避免違規(guī)J.注意特殊病原菌感染

K.關注抗菌藥物的毒副作用L.加強綜合治療措施目前四十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

目標safety

安全efficacy

有效economic

經(jīng)濟Convenience

方便目前四十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點抗生素干預策略

Antibioticsintervention目前四十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點定義：抗生素干預策略是針對一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥細菌的爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇抗感染用藥方案。步驟：減少三代頭孢菌素的使用預防并減少ESBLs發(fā)生預防并減少耐萬古霉素腸球菌（VRE)發(fā)生替代三代頭孢菌素目前五十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點如何進行抗生素干預藥物選擇對主要耐藥細菌有效目的不同，選用藥物不同。如針對ESBLS、AmpC等不同目的選擇對應藥物不應誘導出其他耐藥菌已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預有效的依據(jù)目前五十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點措施：用哌拉西林/舒巴坦替代頭孢他啶一年后頭孢他啶的用量下降50%耐頭孢他啶肺炎克雷伯桿菌下降到10％哌拉西林/舒巴坦的耐藥率保持在5-15%，無明顯增加ClinInfectDis1996;23:118-24目前五十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點哌拉/他唑巴坦替換頭孢菌素可減少MRSA的產(chǎn)生一項臨床干預研究顯著減少頭孢菌素、克林霉素和和萬古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的用量結果：MRSA的檢出率顯著降低（21.9±8.1至17.2±7.2例/1,000患者;P=0.03)結論：減少頭孢菌素的用量，增加β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉/他唑巴坦)可減少MRSA的產(chǎn)生LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.目前五十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Classrestrictionofcephalosporinusetocontrol

cephalosporinresistanceinnosocomial500張床的教學醫(yī)院，紐約所有的內(nèi)科和外科住院患者限制頭孢菌素的應用，除下列情況，使用頭孢菌素需經(jīng)感染科醫(yī)生同意：兒科感染自發(fā)性細菌性腹膜炎急性細菌性腦膜炎淋病JAMA1998;280:1233-1237目前五十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點結果頭孢菌素的使用量下降80.1%耐頭孢菌素的肺炎克雷伯桿菌的感染率和定植率下降44%所有監(jiān)護病房耐頭孢菌素的肺炎克雷伯桿菌的感染率和定植率下降70.9%外科監(jiān)護病房耐頭孢菌素的肺炎克雷伯桿菌的感染率和定植率下降87.5%JAMA1998;280:1233-1237目前五十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點抗生素干預(替代三代頭孢)用藥后的結果哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對厭氧菌活性+++--+++對ESBL活性++--+++對綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預使用文獻報道+++++抗生素干預使用后結果降低ESBL，VRE,MRSA,發(fā)生率，同時恢復三代頭孢敏感性，藥物本身耐藥率不升高**降低ESBL發(fā)生率，恢復三代頭孢敏感性,但引起VRE顯著上升***降低ESBL發(fā)生率，但耐亞胺培南綠膿桿菌和耐亞胺培南鮑曼不動桿菌爆發(fā)**Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37**Smith,etal.1999(Chest)***KerryM.Empey,etal,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002

目前五十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點降階梯治療De-EscalationTherapy

目前五十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

降階梯治療?的臨床應用:開展有效的抗生素治療共識III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN2003-W-9415SS來自共識III醫(yī)學專家組:

GertH?ffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,FranceDe-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN2003-W-9415SS目前五十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

“降階梯治療”指經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強有力的經(jīng)驗性治療（“猛擊原則”）；一旦獲得可靠的原學診斷，即改用針對性的、相對窄譜的治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的?！懊蛽粼瓌t,hittinghard

,Kollef”指在重癥HAP和VAP，要求抗菌素譜覆蓋銅綠假單胞菌，不動桿菌．MRSA和腸桿菌科細菌如肺炎克雷白桿菌等。藥物選擇要參考本地、本院的耐藥監(jiān)測資料。目前五十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

什么是起始適當/經(jīng)驗治療？

根據(jù)病人的具體感染情況，參考以前的治療經(jīng)驗以及本區(qū)域的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，然后再選用合適的抗生素。目前六十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點起始經(jīng)驗性治療的目標

提高患者的生存率

降低細菌產(chǎn)生耐藥性Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain目前六十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點起始適當治療的步驟留取培養(yǎng)標本。根據(jù)臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定起始適當治療方案。

獲得培養(yǎng)結果并分析微生物學資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價目前六十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點實施降階梯治療策略的時機？強調(diào)早期，到位而不越位強調(diào)最迅速地使用盡可能好的經(jīng)驗性治療。DavidPatersonVisitingAssociateProfessorDepartmentofMedicineUniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA目前六十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

降階梯治療方案第1階段

開始即使用廣譜抗生素，要求覆蓋所有可能的致病菌，不保留廣譜抗生素作為最后選擇。以改善預后(降低死亡率，防止器官功能障礙，縮短住院時間)第2階段隨后根據(jù)微生物學檢查結果改用針對性強，相對窄譜抗生素。注重降級，減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy目前六十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點起始適當抗生素治療患者的死亡率降低AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.醫(yī)院死亡率(%)不適當治療

適當治療p<0.001p<0.001在一項針對重癥監(jiān)護病房內(nèi)感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始適當抗生素治療患者的死亡率降低目前六十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點治療影響敗血癥患者的死亡率:三種干預方法

*“是”意味著患者接受了此項干預療法．“否”意味著他們沒有接受此項干預．1.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.2.AnnaneDetal.JAMA2002;288:862-871.3.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率%活化的蛋白C1氫化可的松2適當抗生素治療3否 是31%25%63%53%63%31%*適當抗生素干預降低死亡率目前六十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

單中心VAP研究結果：在獲得細菌學資料前早期進行適當治療能夠改善預后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS目前六十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點適時開始抗生素治療提高生存率在一項針對107例VAP患者的前瞻性監(jiān)測研究中:130.8%(33/107)的患者接受了延遲的起始治療(IDAAT；滿足VAP的診斷標準后，治療延遲>24小時)IDAAT及非IDAAT患者的醫(yī)院死亡率分別為69.7%和28.4%在一項以14,069例肺炎患者為研究對象的回顧性隊列研究中:2住院后8小時內(nèi)給予抗生素治療以及24小時內(nèi)進行血培養(yǎng)可以提高生存率1.IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.目前六十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點AdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.若干項呼吸機相關性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐藥革蘭氏陰性菌與不適當抗生素治療有關。

VAP的不適當治療%不適當治療與抗生素耐藥密切相關病原體出現(xiàn)比例

病原體目前六十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點起始適當治療的重要性強調(diào)：起始適當治療的重要性！?。娬{(diào)：延遲治療也是不適當治療?。?！目前七十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。目前七十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點耐藥細菌治療策略Drug-resistantbacteriatherapy

目前七十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

加酶抑制劑的復合藥：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇頭霉素類：頭孢美唑，頭孢米諾碳青霉烯類(嚴重感染)：美羅培南，亞胺培南頭