哈醫(yī)大課件氣胸

氣胸

（pneumothorax）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科一、概述

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。

正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：

⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸閉創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物

氣胸對機(jī)體的影響發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。病因和發(fā)病機(jī)制

pathogenandmachanism一、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(secondaryspontaneouspneumothorax)1、肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)3、肺癌(lungcancer)4、肺膿腫(pulmonaryabscess)5、塵肺6、胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）二、原發(fā)性自發(fā)性氣胸氣胸（primaryspontaneouspneumothorax）1、常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰(pleurableb)，破裂形成特發(fā)性氣胸。2、多見瘦高體型的男性青壯年。3、胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。特殊的：臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?。誘因(inducement)

1、航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；2、持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時(shí)；3、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑。臨床類型

clinicaltypes一、閉合性（單純性）氣胸1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。2、胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。二、張力性（高壓性）氣胸(tensionpneumothorax)1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變?。缓魵鈺r(shí)胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內(nèi)壓超過10cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。三、交通性（開放性）氣胸

1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測壓在0上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。臨床表現(xiàn)氣胸對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。1、誘因(inducement)：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。2、癥狀（symptom)突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。3、張力性氣胸(tensionpneumothorax)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。4、原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對比，可作胸部X線檢查鑒別。5、體征(sign)望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。6、血?dú)庑貢r(shí)，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。影像學(xué)檢查一、X線胸片---診斷氣胸的重要方法顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。2、氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時(shí)氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。3、大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。4、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。5、肺結(jié)核或肺部炎癥時(shí)胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動(dòng)體位易見。6、液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動(dòng)體位可見液面移動(dòng)。二、CT對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確外傷后大量氣胸右側(cè)氣胸左側(cè)包裹性液氣胸診斷及鑒別診斷診斷(diagnoses)1、癥狀（symptom)2、體征(sign)3、X線---確診依據(jù)鑒別診斷1、支氣管哮喘(athma)與阻塞性肺氣腫(obstructiveemphysema)：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。2、急性心肌梗塞(miocardialinfarction)3、肺血栓栓塞癥(pulmonaryembolism)4、肺大午皰(em群phys膝emat獄ous)高（肺巨型趟空洞、肺葡囊性改變早）：肺大皰為血圓形透光扭區(qū)，大皰配邊緣無發(fā)響絲狀氣胸貧線，皰內(nèi)矮有細(xì)小的花紋理，為襯肺小葉或數(shù)血管的遺射留物。肺坦大皰向周煩圍膨脹，派將肺壓向等肺尖、肋塔膈角、心攪膈角；氣胸者胸弟外側(cè)的透均光帶，無風(fēng)肺紋理可乓見。5、其最他：消將化性潰尺瘍穿孔狹、胸膜恨炎、肺足癌、膈允疝，有血的急性飲胸痛、泥上腹痛淋及氣促胳。治療trea臟tmen心t目的(撤goa夏l)：趴促進(jìn)患書側(cè)肺復(fù)杰張、消禮除病因里、減少眠復(fù)發(fā)。影響因素秋：年齡、召基礎(chǔ)肺疾捆病、氣胸刮類型、肺號(hào)萎陷時(shí)間粱長短及治咳療措施復(fù)張時(shí)御間長：老年人；甜交通性氣泳胸>閉合置性氣胸;助有肺基礎(chǔ)檢疾病及肺倚萎陷時(shí)間聲長者;單號(hào)純臥床休莫息肺復(fù)張勉>胸腔閉埋式引流或恭胸腔穿刺抵;有支氣臂管胸膜瘺和、臟層胸露膜增厚、雙支氣管阻且塞者易導(dǎo)主致慢性持說續(xù)性氣胸?fù)?。一、保循守治?、小量浴閉合性氣訪胸（<2捆0%），宣7--1取0天內(nèi)可勻吸收。密尊切監(jiān)測病紛情變化,塊氣胸發(fā)生倍后24-驅(qū)-48小墻時(shí)內(nèi)有可輩能癥狀加鍬重。2、嚴(yán)肢格臥床家休息，范酌情予鹿鎮(zhèn)靜、珠鎮(zhèn)痛藥晉物。3、吸鄙氧（<慮40%浪濃度）倒。4、基礎(chǔ)柔疾病治療兩。5、監(jiān)吉測病情宣，防止勻發(fā)生呼炎吸衰竭分（A-饒V分流墊致Q/畫B比例昏失調(diào)；瀉限制性西通氣功僵能障礙拘）。二、排氣近療法Ⅰ、胸唇腔穿刺支抽氣（一）、邁閉合性氣景胸1、積雞氣量<虹20%竹,可自融行吸收蔬。動(dòng)態(tài)彈觀察積東氣量改宮變。2、積氣堂量>20專%,胸腔齡穿刺排氣凍或人工氣蟲胸氣測壓宰、排氣。叼氣量較多艷時(shí)，可每岔日或隔日筑抽氣一次覺，<10歐00ml仁/次,直準(zhǔn)至肺大部竹分吸收,童余下積氣將自行吸收炭。（二）干、高壓呈性氣胸(ten刷sion峽pne角umot胸hora傲x)緊急搶救狹時(shí)：1、消咳毒針插勾入胸腔粥排氣；2、大青注射器艘連接三牧路開關(guān)娘抽氣；3、胸壁選插針尾端嚴(yán)用膠管連到接水封瓶潛引流；4、用粗鳳注射針尾凍部扎上橡包皮指套，互指套末端曉剪一小裂園縫，插入?yún)R胸腔臨時(shí)測排氣；Ⅱ、胸腔野閉式水封擾瓶引流部位：患穴側(cè)鎖骨中規(guī)線外側(cè)第放二肋間；盡或腋前線努第4--束5肋間；爛局限性氣拖胸或液氣藥胸需X線閣透視下選岡擇適當(dāng)部朽位。壓力：水稅封瓶側(cè)導(dǎo)檢管于水面籍下1--扮2cm，盡使胸腔壓膚力保持在礎(chǔ)1--2城cmH2O以下。高度：居水封瓶港應(yīng)放在拆低于患勵(lì)者胸部抬的地方燭，>5洋0cm迫,以免冷瓶內(nèi)的誕水反流溪入胸腔獎(jiǎng)。拔管：任未見冒授出氣泡女1--照2天后咳，患者世不感到跌憋氣，化聽診呼素吸音恢遇復(fù)，經(jīng)嬌透視或擺胸片肺柴已全部鳳復(fù)張，延可拔管姑。如無氣泡笛冒出，患紫者癥狀緩世解不明顯災(zāi)，應(yīng)考慮燙為導(dǎo)管不播通暢，或山部分滑出瘦胸膜腔，宇需及時(shí)更綢換導(dǎo)管或疾其他處理子。多管胸酷腔閉式維引流（柜氣胸分知隔）雙側(cè)胸頂腔閉式額引流術(shù)圍（雙側(cè)貫氣胸）▲多管胸腔尤閉式引流園（氣胸分曉隔）▲雙側(cè)胸辭腔閉式鈔引流術(shù)帽（雙側(cè)秋氣胸）▲負(fù)壓吸引愛閉式引流針術(shù)如閉式燒引流術(shù)抬后肺持美久不張檢時(shí)應(yīng)用卷；負(fù)壓：-撫8——泉-12c擠mH2O，宜持耳續(xù)開動(dòng)負(fù)俗壓吸引機(jī)趟；無氣泡冒傳出，胸透駁肺已復(fù)張問，可夾住峰引流管，撕停止負(fù)壓屬吸引，觀潛察2--討3天，透蹦視氣胸未準(zhǔn)復(fù)發(fā)可拔踢管。其他引流幅方法三、化學(xué)妙性胸膜固輛定術(shù)目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注基入硬化劑僚，產(chǎn)生無制菌性炎癥，使臟匠層和壁層低胸膜粘連宣，從而消滅胸膜裙腔隙。適應(yīng)癥練：持續(xù)性或奮復(fù)發(fā)性氣革胸雙側(cè)氣散胸合并肺嗎大皰肺功能不嬌全，不能差耐受手術(shù)具體方他法：（胸膜粘渡連療法）藥物：四氣環(huán)素粉針億劑、滅菌娃精制滑石蘇粉、50廢%葡萄糖街等。方法：先俘閉式引流鴿使肺完全躲復(fù)張，注轟入適量利刷多卡因后我轉(zhuǎn)動(dòng)體位壺，15-善-20分枝鐘后注入劃粘連劑，靜轉(zhuǎn)動(dòng)體位色，夾管觀聰察24h驢，吸出多休余藥物。袋2--3天d后X線覽透視氣胸椒已愈可拔句管。四、手術(shù)螞治療適用于車：內(nèi)科瓦治療無螞效的氣宣胸—長善期氣胸土，血?dú)庑扌?，雙閑側(cè)氣胸爛，復(fù)發(fā)隙性氣胸?fù)]，張力辟性氣胸配引流失沾敗者，孝胸膜增胳厚致肺觸膨脹不撤全或影斤像學(xué)有鉗多發(fā)性歲肺大皰駱者。方法：胸隆腔鏡開胸手術(shù)五、并發(fā)教癥及其處危理（一）割、膿氣拘胸常由壞死神性肺炎、忘肺膿腫、晶干酪樣肺葡炎并發(fā)，接病情危重價(jià)常有支氣滿管胸膜瘺休形成。積極應(yīng)用歪抗生素（閘全身及局?jǐn)巢浚卮a要時(shí)根據(jù)咳情況考慮謎手術(shù)。（二）尸、血?dú)獬尚胤瓮耆X復(fù)張后互出血多集能停止魔；抽氣排痰液及適色當(dāng)輸血慚；如出血罵不止，粉可考慮蠟開胸結(jié)桶扎出血駝的血管錄。（三）努、縱隔膛氣腫與擾皮下氣濟(jì)腫1、原因滅：肺泡破右裂間質(zhì)性擾肺氣腫區(qū)沿血管鞘神縱隔氣號(hào)腫、皮下故氣腫（胸血、腹部、終上肢）；高壓氣賺胸抽氣堤或閉式棟引流后替針孔警或切口特皮下尊氣腫紋氣體進(jìn)揉入肺間元質(zhì)、循井血管鞘蝴、經(jīng)肺垃門縱框隔氣腫做。2、縱隔但氣腫臨床晌表現(xiàn)癥狀：干咳恐、呼吸捕困難、肚嘔吐、宮胸骨后比疼痛向肚雙肩及銷雙臂放縫射。疼良痛因呼敗吸運(yùn)動(dòng)宇及吞咽蹄動(dòng)作而辟加??；體征：發(fā)紺浮、頸靜任脈怒張柄、脈快洗而速、策低血壓可、心濁拿音界縮懷小或消愈失、心意音遙遠(yuǎn)求、心尖局部可聽摟到清晰翠的與心影跳同步開的“卡隔嗒”聲躬（Ha辨mma烈n）。3、X抽線：縱蜓隔旁或槽心緣旁太（主要生為左心勒緣）可僚見透明夾帶。4、治療卵：隨胸腔內(nèi)遠(yuǎn)氣體排出貧而自行吸啄收；吸入高濃爬度氧有利嚷于氣腫消赤散；影響呼酷吸循環(huán)幣功能時(shí)保，胸骨示上窩穿民刺或切