豆丁精選麻醉工作中的臨床思維

豆丁精選麻醉工作中的臨床思維第一頁(yè)，共60頁(yè)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，處理病人依據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直覺(jué)（經(jīng)驗(yàn)）病理生理學(xué)原理（生物學(xué)知識(shí)）知識(shí)來(lái)源于閱讀教科書(shū)請(qǐng)教專(zhuān)家閱讀雜志第二頁(yè)，共60頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細(xì)采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)根據(jù)證據(jù)解決臨床問(wèn)題制定疾病的預(yù)防措施和治療措施第三頁(yè)，共60頁(yè)。為什么要開(kāi)展EBM新的證據(jù)產(chǎn)生特別快有些已被證明有用的方法沒(méi)有被采用有的已被證明有害的方法仍在使用我們每天需要新的知識(shí)和證據(jù)但不一定能夠順利獲得根據(jù)調(diào)查，在一年365天，需要每天閱讀19篇文獻(xiàn)，才能全面了解本領(lǐng)域的進(jìn)展第四頁(yè)，共60頁(yè)。ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations611585221173184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned第五頁(yè)，共60頁(yè)。在上一星期，針對(duì)自己病人問(wèn)題

閱讀資料情況的調(diào)查(美國(guó))醫(yī)生閱讀時(shí)間（分）沒(méi)有閱讀人數(shù)的比例（％）醫(yī)學(xué)生60~1200實(shí)習(xí)醫(yī)生0~2075%住院醫(yī)生10~3015%高年住院醫(yī)生10~9040%專(zhuān)科住院醫(yī)生10~4515%主治醫(yī)生15~6030%第六頁(yè)，共60頁(yè)。為什么要開(kāi)展EBM3.隨著時(shí)間進(jìn)展，知識(shí)陳舊化畢業(yè)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)新藥應(yīng)用越生疏4.常規(guī)的繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)臨床實(shí)踐幫助不夠大，有些內(nèi)容并非所需5.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，跟上時(shí)代的步伐學(xué)會(huì)自己實(shí)施EBM尋找和應(yīng)用由他人所做總結(jié)的證據(jù)接受其他人應(yīng)用EBM的結(jié)果第七頁(yè)，共60頁(yè)。實(shí)施EMB的步驟提出臨床要解決的問(wèn)題收集有關(guān)資料評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果第八頁(yè)，共60頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（證據(jù)之一）非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)非meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)其他證據(jù)來(lái)源第九頁(yè)，共60頁(yè)。EMB最重要的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)綜述，Systematicreview）是系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章定量綜合，得出可靠的結(jié)論隨新的試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)隨時(shí)更新為臨床治療實(shí)踐提供可靠的依據(jù)第十頁(yè)，共60頁(yè)。Meta-Analysis由Glass在1976年首次命名 Meta分析對(duì)已發(fā)表的和未發(fā)表的資料進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，并用正規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合各研究的結(jié)果是一種對(duì)已有的資料最佳利用的方法第十一頁(yè)，共60頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析兩個(gè)要素全面收集所有相關(guān)的臨床研究（包括發(fā)表的和未發(fā)表的）應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所收集起來(lái)的研究進(jìn)行處理分析，從而對(duì)某種療法的治療效果作出最佳評(píng)定在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析中，應(yīng)當(dāng)全面收集臨床研究–特別是臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）第十二頁(yè)，共60頁(yè)。EvidenceBasedMedicine

證據(jù)分級(jí)根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)分五級(jí)

I.大型隨機(jī)對(duì)照研究(n>100pergroup) II.系統(tǒng)綜述（又稱(chēng)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)）

III.小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究(n<100pergroup) IV.非隨機(jī)對(duì)照研究或病例報(bào)道

V.專(zhuān)家意見(jiàn)專(zhuān)家對(duì)此項(xiàng)證據(jù)的推薦程度

A.有足夠的證據(jù)推薦

B.恰當(dāng)?shù)淖C據(jù)支持推薦

C.支持或反對(duì)均缺乏足夠的證據(jù)如何解讀EBM結(jié)果第十三頁(yè)，共60頁(yè)。治療效果的評(píng)價(jià)RelativeRiskReduction（相對(duì)危險(xiǎn)度下降）Thereductionofadverseeventsachievedbyatreatment,expressedasaproportionofthecontrolrateOddsRatio（比值比）ThetraditionalexpressionoftherelativelikelihoodofanoutcomeexpressedasP/(1-P)whereP=probabilityAbsoluteRiskReduction（絕對(duì)危險(xiǎn)度下降）ThedifferenceineventratesbetweenthecontrolandtreatmentgroupsNumbersNeededtobeTreated(需要治療的病人數(shù))Thenumberofpatientswhomustbetreatedinordertopreventoneadverseevent.Itismathematicallyequivalenttothereciprocaloftheabsoluteriskreduction.Laupacisetal.NEJM1988;318:1728-1733第十四頁(yè)，共60頁(yè)。MeasuresofTreatmentConsequencesLaupacisetal.NEJM1988;318:1728-1733第十五頁(yè)，共60頁(yè)。冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究112例有冠心病病史的高危血管外科手術(shù)患者隨機(jī)分組在手術(shù)之前至少7天（平均37天）開(kāi)始給予比索洛爾口服治療（5~10mg/d），調(diào)整劑量使心率維持在50~60次/分，圍手術(shù)期的心率控制在<80次/分，術(shù)后繼續(xù)使用比索洛爾30天主要觀察終點(diǎn)為心原性死亡或非致死心肌梗死主要終點(diǎn)事件：2例（3.4%）vs18例（34%）死亡：2例vs9例（）非致死心肌梗死：0例vs9例（）

PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789受體阻滯劑能夠預(yù)防圍手術(shù)期心肌缺血－循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第十六頁(yè)，共60頁(yè)。-受體阻滯劑對(duì)高危血管外科術(shù)者的療效標(biāo)準(zhǔn)治療+β受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療組P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心原性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789第十七頁(yè)，共60頁(yè)。PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITY第十八頁(yè)，共60頁(yè)。圍術(shù)期－阻滯劑對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響200例冠心病高危病人，非心臟外科手術(shù)前及術(shù)后住院期間隨機(jī)接受阿替洛爾或安慰劑觀察終點(diǎn)是心原性死亡和重要的心臟并發(fā)癥。所有病人在外科手術(shù)后接受2年的隨訪Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713第十九頁(yè)，共60頁(yè)。圍術(shù)期－阻滯劑對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響-受體阻滯劑組n=99安慰劑組n=101P值總死亡率6個(gè)月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713第二十頁(yè)，共60頁(yè)。MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。有關(guān)心肌保護(hù)藥物的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述

（包括Beta－受體阻滯劑和2受體激動(dòng)劑等4種藥物）資料來(lái)源：（1980~2000）Medline,Embase,Cochranedatabases比較內(nèi)容四種藥物：-受體阻滯劑，2受體激動(dòng)劑，Ca通道阻斷藥和硝酸脂類(lèi)藥物觀察終點(diǎn)：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心原性死亡21項(xiàng)研究，3646病人納入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。受體阻滯劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（7.6%versus20.2%withplacebo,OR0.32[95%CI,0.17-0.58];NNT8）和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生（15.2%versus27.9%withcontrol;OR0.46[95%CI,0.26-0.81];NNT8)。2受體激動(dòng)劑只能減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（19.4%versus32.8%;OR0.47[95%CI,0.33-0.68],NNT7）。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33阻滯劑鈣阻滯劑阻滯劑鈣阻滯劑2激動(dòng)劑術(shù)中術(shù)后2激動(dòng)劑第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑可以減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率（％

versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23）。而2受體激動(dòng)劑并未顯示有益阻滯劑鈣阻滯劑硝酸酯類(lèi)2激動(dòng)劑第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33-受體阻滯劑可以顯著降低心原性死亡的危險(xiǎn)（％

versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32）。2受體激動(dòng)劑也可以顯著降低心原性死亡的危險(xiǎn)（2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83）阻滯劑2激動(dòng)劑第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。－受體阻滯劑減少術(shù)中和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心原性死亡率2－受體激動(dòng)劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心原性死亡率鈣通道阻滯劑和硝酸脂類(lèi)藥物缺乏任何有益作用的證據(jù)RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護(hù)藥物的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述：結(jié)論

（包括Beta－受體阻滯劑和2受體激動(dòng)劑等4種藥物）第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE-Blockade第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果90年術(shù)后心肌缺血對(duì)不良結(jié)局的預(yù)示91年常規(guī)DT（雙密達(dá)莫－鉈201）檢查92年術(shù)后心肌缺血對(duì)長(zhǎng)期存活的預(yù)示95年受體阻滯劑和2激動(dòng)劑緩解術(shù)后心肌缺血96年圍術(shù)期受體阻滯劑改善長(zhǎng)期存活率96年臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥2002年心臟病人非心臟手術(shù)指南修訂第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。病人需要做冠狀動(dòng)脈造影嗎？男性，48歲，因特發(fā)性肺纖維化，呼衰而入院，擬行肺移植術(shù)患者無(wú)心血管疾病和糖尿病病史。入院后檢查血糖8.5mmol/L患者口服腎上腺皮質(zhì)激素術(shù)前內(nèi)科、胸外科和麻醉科大會(huì)診第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。術(shù)前心血管無(wú)創(chuàng)檢查ECG超聲心動(dòng)圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖檢查以上檢查均為陰性。該病員需要行左、右心導(dǎo)管檢查嗎？第三十頁(yè)，共60頁(yè)。放射性核素掃描201鉈掃描有兩種方式運(yùn)動(dòng)201鉈掃描藥物激發(fā)201鉈掃描靜脈注射201鉈后即刻掃描，4小時(shí)后再次掃描。陽(yáng)性者開(kāi)始有充盈缺損，4小時(shí)后有201鉈再分布，表示心肌缺血無(wú)201鉈再分布，可能是梗死病灶放射性核素掃描對(duì)冠心病的診斷有幫助，但不能根據(jù)其結(jié)果評(píng)估心臟功能狀況，判斷是否存在心肌缺血第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。放射性核素掃描的價(jià)值陽(yáng)性預(yù)示價(jià)值4～20％，陰性預(yù)示價(jià)值98～100％準(zhǔn)確性不高（誤診率較高）是否能夠改變治療方案目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證明放射性核素掃描能夠改變?cè)械闹委煼桨咐讬?quán)衡結(jié)果是否利大于弊不佳。陽(yáng)性結(jié)果者一般都會(huì)繼續(xù)做冠狀動(dòng)脈造影，既增加花費(fèi)，還不必要的拖延手術(shù)時(shí)間第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。超聲心動(dòng)圖檢查檢查方式常規(guī)超聲心動(dòng)圖應(yīng)激超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)應(yīng)激試驗(yàn)藥物應(yīng)激試驗(yàn)（多巴酚丁胺）第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖心臟的基本解剖結(jié)構(gòu)了解心室壁的運(yùn)動(dòng)情況了解心瓣膜的活動(dòng)情況測(cè)量壓力測(cè)量心臟射血分?jǐn)?shù)第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)利用藥物或運(yùn)動(dòng)使心臟應(yīng)激多巴酚丁胺、阿托品或雙密達(dá)莫均可使用可以發(fā)現(xiàn)心臟應(yīng)激后心肌缺血的表現(xiàn)出現(xiàn)心室壁活動(dòng)異?；蛟行氖冶诨顒?dòng)異常加重第三十六頁(yè)，共60頁(yè)。超聲心動(dòng)圖檢查的價(jià)值陽(yáng)性預(yù)示價(jià)值7～25％，陰性預(yù)示價(jià)值93～100％準(zhǔn)確性不高（誤診率較高）陽(yáng)性似然比低，陰性似然比高。低、中危病人無(wú)額外價(jià)值是否能夠改變治療方案目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證明應(yīng)激超聲心動(dòng)圖能夠改變?cè)械闹委煼桨咐讬?quán)衡結(jié)果是否利大于弊不佳。陽(yáng)性結(jié)果者一般都會(huì)繼續(xù)做冠狀動(dòng)脈造影，既增加花費(fèi)，還不必要的拖延手術(shù)時(shí)間第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511多巴酚丁胺應(yīng)激超聲心動(dòng)圖的價(jià)值第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈造影的指征藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有心絞痛發(fā)作，癥狀嚴(yán)重近期心絞痛癥狀加重運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性雙密達(dá)莫-鉈閃爍照相存在可逆性充盈缺損超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)有異常的心室壁活動(dòng)第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。有關(guān)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的建議除非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是可行的，否則，冠狀動(dòng)脈血管造影只會(huì)增加費(fèi)用和危險(xiǎn)而無(wú)益處冠狀血管造影應(yīng)限于極高危病人，包括那些有高度缺血風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)或癥狀者，尤其是懷疑有左主干或三支冠狀動(dòng)脈病變者非心臟手術(shù)病人術(shù)前冠脈造影的指征與非手術(shù)病人并無(wú)不同因此，對(duì)于本病人，左心導(dǎo)管檢查完全不是必需的檢查措施。第四十頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率住院病人20~37%門(mén)診病人20~80%Watcha&White.Anesthesiology,77:164-184(1992)Quinnetal.Anaesthesia,49:62-65(1994)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的防治第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。PONV–病人因素1.性別（特別是女性病人）2.年齡（11-14歲高發(fā)）3.肥胖4.偏頭痛5.術(shù)前進(jìn)食方式6.有PONV既往史或暈動(dòng)病7.焦慮癥8.胃癱1.婦科手術(shù)2.腹部，特別是胃腸道手術(shù)3.腹腔鏡手術(shù)PONV–外科因素4.耳、鼻和咽喉部手術(shù)5.眼科手術(shù)第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。PONV–麻醉因素1.術(shù)前用藥2.使用阿片類(lèi)藥物3.靜脈麻醉藥Etomidate,Methohexital,Barbiturates4.使用笑氣和強(qiáng)效吸入全麻藥5.抗膽堿酯酶藥物6.麻醉時(shí)間長(zhǎng)短和麻醉深度PONV-術(shù)后因素1.術(shù)后疼痛2.頭暈3.早期走動(dòng)4.阿片類(lèi)藥物5.脫水6.體位性低血壓7.不適當(dāng)?shù)娘嬍车谒氖?yè)，共60頁(yè)。RiskFactors

PatientSpecific女性不吸煙暈動(dòng)病或PONV的病史術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)化的評(píng)分系統(tǒng)IncidenceofPONVRiskFactorsIncidence010%121%239%361%479%ApfelCCetal.Anesthesiology1999;91:693-700.第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。RiskFactors

AnestheticRelatedRiskFactorsOR*CIVolatileanestheticsisoflurane3.412.18;5.37sevoflurane2.781.79;4.31enflurane3.111.98;4.88Apfeletal.BJA2002;88:659-668*與丙泊酚相比吸入全麻藥第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。PreventionofPONV:

昂丹司瓊和氟哌利多的比較Fortneyetal.AnesthAnalg1998;86:731-738CompleteResponse******?*p<0.05comparedtoplacebo?p<0.05comparedtoondansetron4mg?p,<0.05comparedtodroperidol0.625mg?I-A第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。Fortneyetal.AnesthAnalg1998;86:731-738NoNausea?*p<0.05comparedtoplacebo?p<0.05comparedtodroperidol0.625mg andondansetron4mgI-APreventionofPONV:

昂丹司瓊和氟哌利多的比較第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。EvidenceRatingforAntiemeticsStrengthofEvidenceTreatmentConsequences*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron4mgI-AI-A5.5–6.53.2–3.9Ondansetron1mg-I-A-3.8–4.8Dolasetron12.5mgI-AI-A4.0–5.03.6–4.2Granisetron1mgI-AI-A3.1–4.23.1–3.8DroperidolI-A-4.3–5.0?DexamethasoneII-A-4.3–7.1-*NNT第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。DroperidolAdverseEventsReports273

“reports”from1997-2001127seriousadverseevents89totaldeathsDroperidol2.5mgorless6deaths5TorsadesorVT(1fatality)Nortonetal.Anesthesiology2002:A-1196第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。Droperidol

FDABlackBoxWarningNocasedetailsprovidedDroperidolhasbeenusedforover40yearsWhyaproblemnow?NoevidenceofadverseeventsinpublishedtrialsNopublishedcasereportsAnassociationdoesnotprovecauseandeffectIfprolongedQTcisanissuethen5HT3antagonistsshouldalsocarrythesamewarningAtleast3casesofVTassociatedwith5HT3administrationNo“denominator”provided(oravailable)第五十頁(yè)，共60頁(yè)。應(yīng)該用膠體嗎??

晶體與膠體的選擇-1998Meta－分析Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.總之:膠體-增加4%的絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)膠體:?

不能提高存活率?

價(jià)格昂貴很難繼續(xù)使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.?

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治療的病例6例死亡）?

迫切需要回顧重癥患者白蛋白的使用情況?

應(yīng)停止使用白蛋白，至少在高質(zhì)量的大規(guī)模臨床研究得出結(jié)果以前應(yīng)停止使用。這是循證醫(yī)學(xué)的錯(cuò)嗎？第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。“

1998之爭(zhēng)”